杜曉萌，余紅蕾，錢 先

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029）

痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致血尿酸增高，尿酸鹽結(jié)晶沉積而造成組織代謝異常的一種疾病。主要見于中老年男性和少數(shù)絕經(jīng)后的婦女，常有家族遺傳史，飲食條件優(yōu)越者易患此病。其臨床特點(diǎn)為無癥狀高尿酸血癥、特征性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石沉積、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形，常累及腎臟，出現(xiàn)痛風(fēng)性腎病，屬于中醫(yī)的“痹證”“歷節(jié)”“白虎風(fēng)”“濁瘀痹”等范疇。近年來，痛風(fēng)和高尿酸血癥的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)患病率為0.035%[2]。目前西醫(yī)多以分期治療為主：急性發(fā)作期治療以NSAID、激素和秋水仙堿為主，間歇期和慢性期多用苯溴馬?。ù龠M(jìn)尿酸排泄）、非布司他（抑制尿酸生成）等藥物進(jìn)行降尿酸的治療。錢先教授作為江蘇省中醫(yī)院的名老中醫(yī)，臨床工作近35年，對(duì)于痛風(fēng)的中醫(yī)治療有著獨(dú)特的見解，介紹如下。

1 歷史沿革

早在戰(zhàn)國時(shí)期，《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有了對(duì)痹證的論述[3]：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！苯榻B了痹證的3種類型，也奠定了中醫(yī)痹證的基礎(chǔ)。東漢時(shí)期，張仲景在《金匱要略》中提到了歷節(jié)病的成因，并指出了風(fēng)濕歷節(jié)與寒濕歷節(jié)的不同治法[4]：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之；病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之?！倍巴达L(fēng)”一詞最早記載于梁·陶弘景的《名醫(yī)別錄》[5]。到了金元時(shí)期，朱丹溪進(jìn)一步地探究了痛風(fēng)，他在《格致余論》中言[6]：“痛風(fēng)者，大率因血受熱，已自沸騰……或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，污濁凝澀，不得運(yùn)行，所以作痛?！陛^為詳細(xì)地論述了痛風(fēng)的病因病機(jī)。明清時(shí)期，《醫(yī)學(xué)正傳》有云“夫古之所謂痛痹者，即今之痛風(fēng)也。諸方書之謂白虎歷節(jié)風(fēng)，以其走痛于四肢骨節(jié)，如咬之狀，而以其命名之耳”[7]，更加形象地描述了痛風(fēng)的癥狀?，F(xiàn)代國醫(yī)大師朱良春教授認(rèn)為本病多由外因引動(dòng)內(nèi)生濁毒所致，多有先天稟賦不足，或年邁臟氣日衰，若加不節(jié)飲食……，濁毒隨之而生，滯留血中，終則瘀結(jié)為患[8]。

2 病因病機(jī)

痛風(fēng)的發(fā)生與體質(zhì)因素、氣候條件、飲食起居有著密切的關(guān)系。從中醫(yī)角度而言，正氣存內(nèi)，邪不可干。正氣虧虛是痛風(fēng)發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)，外邪侵襲是痛風(fēng)發(fā)生的外在條件。感受風(fēng)寒濕熱之邪，或體質(zhì)虧虛，或內(nèi)傷飲食，或情志失調(diào)，均可引起氣血運(yùn)行不暢，影響臟腑，致肝失疏泄、腎失氣化、脾失健運(yùn)而造成體內(nèi)水濕積聚，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，流于關(guān)節(jié)，阻于筋脈，發(fā)為痛風(fēng)[9]。其中恣食甘肥厚膩或酒熱海腥發(fā)物導(dǎo)致脾運(yùn)失健，濕熱痰濁內(nèi)生是痛風(fēng)發(fā)病的重要條件，因此痛風(fēng)好發(fā)于形體豐腴或平素嗜食膏粱厚味之人。痰濕濁毒積聚于體內(nèi)而成高尿酸血癥，臨床上見血尿酸、血脂升高[10]。目前中藥治療痛風(fēng)的金指標(biāo)為“高尿酸血癥”[11]。本病的性質(zhì)是本虛標(biāo)實(shí)，以肝腎虧虛、脾運(yùn)失調(diào)為主，后可累及他臟，以風(fēng)寒濕熱、痰濁、瘀血閉阻經(jīng)絡(luò)為標(biāo)。

3 治療思想

錢先教授指出，痛風(fēng)的治療應(yīng)審證求因，分期論治。急性發(fā)作期多以濕熱蘊(yùn)結(jié)、痰濁阻滯為主，癥見關(guān)節(jié)紅腫（刺）痛、拒按，局部灼熱，得涼則舒，發(fā)熱口渴，小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩或有瘀斑，脈滑數(shù)。治療應(yīng)重清熱除濕、化痰瀉濁、通絡(luò)止痛。錢先教授常以四妙散或二陳湯為主方加減。方中蒼術(shù)健脾化痰除濕；黃柏清熱燥濕；薏苡仁清熱利濕除痹，加大其用量可有效治療腫脹；牛膝既可以活血化瘀、補(bǔ)益肝腎，又可以引濕熱之邪下行；半夏、陳皮燥濕化痰；茯苓健脾利水化痰；木瓜和胃化濕，大劑量可治療下肢痹痛；土茯苓解毒除濕，通利關(guān)節(jié)；秦皮清熱燥濕；土鱉蟲、烏梢蛇攻毒散結(jié)，通絡(luò)止痛；山慈菇清熱化痰解毒；甘草既可緩急止痛，又可調(diào)和諸藥，還可以制約土鱉蟲、烏梢蛇之毒。

間歇期和慢性期以脾虛濕阻、肝腎陰虛為多，癥見病久屢發(fā)，關(guān)節(jié)痛如被杖，關(guān)節(jié)變形，晝輕夜重，筋脈拘急，屈伸不利，頭暈耳鳴，顴紅口干，或脘腹脹悶，身困倦怠，舌紅少苔，或舌淡胖，苔白，脈細(xì)數(shù)。治療應(yīng)重益氣健脾、補(bǔ)益肝腎、除濕通絡(luò)，常用獨(dú)活寄生湯或防己黃芪湯為主方，以達(dá)到補(bǔ)益肝腎、除濕通絡(luò)之效。方中獨(dú)活、桑寄生、杜仲補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)除濕，牛膝利尿通淋引諸藥下行[12]，細(xì)辛、防風(fēng)祛風(fēng)除濕，秦艽清熱除濕、祛風(fēng)止痛，茯苓、白術(shù)利水滲濕、健脾化濁，川芎祛風(fēng)濕、活血化瘀，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，芍藥益陰斂營、柔肝止痛，生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津，黃芪補(bǔ)益脾氣、利水消腫，防己補(bǔ)益肝腎、利水滲濕。現(xiàn)代研究表明，土茯苓、秦皮能降低血尿酸[13]，山慈菇含秋水仙堿有抗炎止痛作用[14]，秦艽亦能夠溶解尿酸并解除尿酸所致的疼痛[15]，蒼術(shù)通過促尿酸排泄從而降低體內(nèi)尿酸含量[16]。

4 病案舉例

患者錢某，男，43歲，2016年12月6日初診。主訴：左踝反復(fù)腫痛3年，加重3 d?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)左踝內(nèi)側(cè)紅腫疼痛，時(shí)斷時(shí)續(xù)，反復(fù)發(fā)作，痛時(shí)難忍，行走不利。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為痛風(fēng)。予NSAID、激素、苯溴馬隆等藥物治療后疼痛有所好轉(zhuǎn)，但幾天后又復(fù)發(fā)如初，患者遂求治于中醫(yī)。診見：左踝內(nèi)側(cè)腫大，疼痛，觸之局部有灼熱感?；颊咦允銎綍r(shí)嗜食辛辣及甘肥厚膩，無惡寒發(fā)熱，無皮疹，精神一般，夜寐欠安，食納可，二便調(diào)，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。查肝功能（—），尿酸：459.1 μmmol/L，尿常規(guī)：pH 5.0。診斷：痛風(fēng)（濕熱蘊(yùn)結(jié)證）。辨證：嗜食肥甘厚膩，濕濁內(nèi)生，久而化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)，阻滯氣血。治法：清熱除濕，通絡(luò)止痛。予以中藥煎劑口服：蒼術(shù)10 g，白術(shù)10 g，牛膝10 g，生薏苡仁15 g，炒薏苡仁15 g，木瓜30 g，防己10 g，土茯苓15 g，秦皮15 g，土鱉蟲6 g，烏梢蛇15 g，甘草6 g，7劑。2診：患者自訴經(jīng)藥物治療后左踝疼痛減輕，可自由行走，但紅腫灼熱不減，舌紅、苔黃，脈滑。續(xù)用原方加山慈菇15 g。治療14 d后患者自訴癥狀明顯好轉(zhuǎn)，左踝紅腫熱痛不顯，行走正常，情志舒暢。

5 體會(huì)

痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致血尿酸增高，尿酸鹽結(jié)晶沉積而造成的組織代謝異常的一種疾病，主要見于中老年男性和少數(shù)絕經(jīng)后的婦女?，F(xiàn)代人的生活節(jié)奏快，工作壓力大，嗜食肥甘厚膩，缺乏必要的體育鍛煉，從而容易導(dǎo)致肥胖；此外，吸煙、酗酒等不良嗜好等也是引發(fā)痛風(fēng)的高危因素之一[17]。其臨床特點(diǎn)為無癥狀高尿酸血癥，特征性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，痛風(fēng)石沉積，痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形，常易累及腎臟，出現(xiàn)痛風(fēng)性腎病。本病因多食肥甘厚味，導(dǎo)致濕熱內(nèi)生，痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，不通則痛[18]。其性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)，肝腎虧虛、脾運(yùn)失調(diào)為本，風(fēng)、寒、濕、熱、痰濁、瘀血閉阻經(jīng)絡(luò)為標(biāo)。錢先教授采用中醫(yī)辨證論治的方法，辨濕、熱、痰、毒、瘀、虛，并根據(jù)痛風(fēng)的分期采取相應(yīng)的中醫(yī)治療。急性發(fā)作期多以濕熱蘊(yùn)結(jié)、痰濁阻滯為主，癥見關(guān)節(jié)紅腫（刺）痛、拒按，局部灼熱，得涼則舒，發(fā)熱口渴，小便黃赤，舌質(zhì)紅，

苔黃膩或有瘀斑，脈滑數(shù)，用四妙散或二陳湯清熱除濕、化痰瀉濁；間歇期和慢性期以脾虛濕阻、肝腎陰虛為多，癥見病久屢發(fā)，關(guān)節(jié)痛如被杖，關(guān)節(jié)變形，晝輕夜重，頭暈耳鳴，顴紅口干，或脘腹脹悶，身困倦怠，舌紅少苔，或舌淡胖，苔白，脈細(xì)數(shù)，用獨(dú)活寄生湯或防己黃芪湯益氣健脾、補(bǔ)益肝腎，療效顯著；日常生活中芹菜可明顯抑制高尿酸血癥從而降低血尿酸水平[19]，中藥外敷和針灸治療不良反應(yīng)小，值得探討[20]。對(duì)于痛風(fēng)的中醫(yī)治療，須注重整體觀，因地、因時(shí)、因人制宜，進(jìn)行準(zhǔn)確的中醫(yī)辨證，斟酌用藥，對(duì)癥治療。

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