張婉君，孫博云，胡鴻毅

（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院消化科，上海 200032）

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種以持續(xù)或反復發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀為主要臨床表現(xiàn)的慢性非特異性炎癥性疾病。主要病理特點為反復發(fā)作的結(jié)腸黏膜慢性炎癥和潰瘍，病變多限于直腸、乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸的黏膜與黏膜下層，少數(shù)可累及橫結(jié)腸甚至全結(jié)腸。UC 病程冗長，反復發(fā)作，遷延不愈，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。常規(guī)治療以氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑為主導[1]，但療效不理想，往往合并嚴重并發(fā)癥。大量臨床研究凸顯中醫(yī)藥治療UC的優(yōu)勢，多采用益氣健脾、清熱解毒、化瘀通絡等治則辨治UC。升陽除濕法因在臨床應用中療效顯著而備受關注，本文從升陽除濕理論入手，就升陽除濕法在中醫(yī)臨床及實驗研究方面的應用作以下探討。

1 濕邪是主要病理因素

祖國醫(yī)學依據(jù)潰瘍性結(jié)腸炎的臨床特征，將其歸于“泄瀉”“腸風”“痢疾”“腸澼”等范疇。究其病因病機，“未有不源于濕者也”，或外邪夾濕，內(nèi)侵困脾，使脾運失司，清濁不分，“清氣在下，則生飧泄”；或勞倦內(nèi)傷，脾胃虛弱，清陽不升，濕邪內(nèi)生，“中焦元氣不足，溲便為之變”；濕邪郁結(jié)腸間，日久生熱，濕熱致使腸道脂絡受損，氣血凝滯，甚而脂血殤敗而下。潰瘍性結(jié)腸炎系本虛標實之證，虛系脾腎虧虛，實則濕、熱、瘀、毒壅滯大腸。其活動期中醫(yī)癥狀以濕邪蘊結(jié)大腸的實證為主，伴有脾、腎陽氣不足之虛象；緩解期以陽氣不足的虛證為主，伴濕邪內(nèi)阻等實象[2]?？梢?，濕邪貫穿潰瘍性結(jié)腸炎病程始末，是UC的主要病理因素。臨床有從濕論治本病以正本清源者，收效顯著[3-4]。

2 治療關鍵在于升陽除濕

李東垣以《內(nèi)經(jīng)》氣機升降理論中脾主升清這一生理功能為依據(jù)，認識到脾胃乃氣機升降之樞紐，揉和“清氣在下，則生飧泄”理論，認為本病多由飲食內(nèi)傷，脾不升清，濕氣下流所致。受仲景發(fā)越郁陽、清上溫下之麻黃升麻湯之啟發(fā)，他在其著述《脾胃論》中表示“下者舉之，得陽氣升騰而去矣”“濕寒之勝，助風以平之”，臨證取風藥升浮之性，引脾胃之氣上行，使清氣得以升騰，濕氣得以宣化，此即“升陽除濕”法。“以辛甘之劑，補其中而升其陽，脾陽升則濕邪自化，猶如離照當空，陰霾自散”，升陽意即升提脾胃虛餒之陽氣，使清氣升騰，濕濁得降；又伸展?jié)裥白铚枤?，使郁陽舒展，濕氣得化，熱亦隨濕去，不致血腐肉敗。因此，祛除濕邪之關鍵在于升陽，濕邪貫穿UC病程始末，故其治療之關鍵在于升陽除濕。

3 升陽除濕法療效確切

李東垣代表方劑補中益氣湯重用補益脾氣之黨參、黃芪、甘草，佐以升麻、柴胡等升陽要藥引脾胃之氣上行而復其本位，使清氣升騰以宣化濕氣，正是其升陽除濕理論之體現(xiàn)。余天智等[5]在柳氮磺胺吡啶治療的同時采用補中益氣湯加味聯(lián)合康復新液保留灌腸，重用茯苓、蒼術等燥濕之品以助柴胡、升麻之升陽除濕功用，屢獲良效。王敬元等[6]以補中益氣合四神丸加減治療潰瘍性結(jié)腸炎，體現(xiàn)了健脾益氣、清熱利濕止瀉與舉下陷之陽氣，使?jié)峤登迳骖櫟闹委熅?。胡智[7]從健脾益氣、升陽止瀉入手，在補中益氣湯基礎上辨證加減，并配合白頭翁、蒲黃、五靈脂、地榆炭、肉豆蔻、五倍子、三七粉等化瘀止血中藥保留灌腸治療，臨床療效明顯優(yōu)于常規(guī)西藥。亦有采用補中益氣湯合參苓白術散加減治療潰瘍性結(jié)腸炎者[8-9]，明顯改善了臨床癥狀。

東垣升陽益胃湯亦用芪、參、術、草補益脾胃，配柴胡、防風、羌活、獨活升舉清陽以除濕，用治脾胃氣虛濕熱內(nèi)滯之證。張利兵[10]采用升陽益胃湯辨證加減治療UC典型患者療效確切。周曉明等[11]以升陽益胃湯口服治療，能有效降低患者血清中的CRP、提高Plt含量來緩解炎癥反應，從而發(fā)揮其療效。

東垣稱羌活、柴胡、升麻、川芎、白芷、葛根、荊芥等味薄氣輕、升發(fā)疏散藥物作“風藥”。后世李中梓亦大力倡導“風藥勝濕”理論，其《醫(yī)宗必讀·泄瀉》云：“氣屬于陽，性本上升，胃氣注迫，輒爾下陷，升、柴、羌、葛之類，鼓舞胃氣上騰，則注下自止。又如地上淖澤，風之即干，故風藥多燥。且濕為土病，風為木藥，木可勝土，風亦勝濕，所謂下者舉之是也?！痹俅螐娬{(diào)了升陽除濕法在臨床運用中的重要指導意義。大量研究支撐“風能除濕升陽”理論。有研究者于自制經(jīng)驗方潰結(jié)方中加風藥荊芥與防風，臨床療效顯著。白芷辛散燥濕，力透上焦，助脾氣升散水谷精微于肺，使?jié)裼腥ヌ?，用治慢性復發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎，將升陽除濕之道運用于無形，療效肯定。治療證屬脾虛濕戀而遷延難愈者，以補中益氣湯打底，兼以升陽勝濕，加防風、羌活、荊芥、蒼術、葛根之風藥，屢獲佳效[12-14]?？梢?，升陽之風藥在治療中至關重要。辨證施用升陽除濕法，靈活運用升陽之品效果甚佳，于清熱燥濕中使用發(fā)散外邪、升陽舉陷的葛根治療外感濕邪失治，內(nèi)陷而化熱者；于苦寒燥濕中施用茵陳、白芷以升散郁結(jié)胃腸之濕邪；另以補脾升陽瀉火之品中加用柴胡、葛根助陽益胃以升清氣，用治飲食傷胃、勞倦傷脾、火邪乘之而生大熱者[15]。

4 升陽除濕法機制

4.1 升陽除濕法通過改善結(jié)腸黏膜炎癥起治療作用 現(xiàn)有臨床研究證明，升陽除濕法可顯著改善結(jié)腸黏膜炎癥，對潰瘍性結(jié)腸炎療效確切。對補中益氣湯的基礎研究表明，該方通過抑制NLRP3炎性小體各組分NLRP3、ASC、caspase-1及其下游炎癥因子IL-10、IL-18、IL-33的表達，對葡聚糖硫酸鈉（DSS）誘導的小鼠潰瘍性結(jié)腸炎能起到較好的治療作用。將其作為預防性用藥，也能減輕腸道炎性病理，表明補中益氣湯對小鼠急慢性潰瘍性結(jié)腸炎有一定的預防作用[16]。中藥白芷能降低潰瘍性結(jié)腸炎大鼠促炎癥因子IL-1β水平且顯著升高抑炎癥因子IL-10水平，并抑制NF-κB p65蛋白活性，從而緩解炎癥，凸顯治療作用[17]。 相關研究表明，白芷提取物川白芷內(nèi)脂處理LPS誘導的RAW 264.7巨噬細胞，發(fā)現(xiàn)其可抑制潰瘍性結(jié)腸炎患者結(jié)腸黏膜顯著升高的誘導型一氧化氮合酶（iNOS）、環(huán)氧合酶（COX-2）的表達，并通過抑制NF-κB信號通路下調(diào)促炎癥因子TNF-α、IL-6水平。進一步說明中藥白芷對潰瘍性結(jié)腸炎的顯著療效[18]。研究發(fā)現(xiàn)，川芎嗪可以減少小鼠潰瘍性結(jié)腸炎模型結(jié)腸黏膜中高表達的NF-κBp65、COX-2，以此逆轉(zhuǎn)、阻斷潰瘍性結(jié)腸炎的進一步惡化[19]。升麻根提取物在減少iNOS表達而不影響其活性的前提下來抑制炎癥性腸病的潛在生物學標志物一氧化氮產(chǎn)生，從而發(fā)揮其抗炎作用[20]。

Mu HX等[21]從馬爾康柴胡中分離出（+）-3’α-芳氧基-4’-酮-3’，4’-二氫鞘氨醇（Pd-1b），在 DSS 誘發(fā)的急性結(jié)腸炎的小鼠模型中觀測Pd-1b的治療效果，證明其抗炎作用與柳氮磺胺吡啶相當，推測Pd-1b主要通過STAT3和MAPK途徑調(diào)節(jié)白細胞介素水平，進而緩解DSS誘導的急性結(jié)腸炎。

有研究[22]表明，防風能通過抑制COX-2表達保護潰瘍性結(jié)腸炎大鼠，但未闡明其機制。Xiangying Kong等[23]確定防風的主要生物活性成分的抗炎活性對膠原誘導的關節(jié)炎大鼠的作用，發(fā)現(xiàn)SCE降低NF-κB的蛋白含量，并抑制NF-κBDNA結(jié)合活性，提示可以將防風的這種抗炎機制運用到潰瘍性結(jié)腸炎治療研究中。

4.2 升陽除濕法可能通過調(diào)節(jié)腸黏膜通透性緩解炎癥反應 升陽除濕法改善結(jié)腸黏膜炎癥的具體機制尚不清楚，推測其可能通過保護結(jié)腸上皮屏障來緩解炎癥。腸上皮屏障功能損傷被認為是潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病和腸道炎癥加重的關鍵因素，腸上皮屏障損害的主要功能特征是腸黏膜通透性改變，從而引起腸道細菌和其他抗原物質(zhì)跨過上皮進入黏膜，引起增強的免疫反應，觸發(fā)或加重潰瘍性結(jié)腸炎[24-25]。

研究表明，補中益氣湯（BZYQD）對5-FU誘導的小鼠腸黏膜炎具有保護作用，并得出BZYQD可能是通過抑制炎癥細胞因子的上調(diào)，減少腸黏膜上皮的凋亡和壞死來抑制5-FU誘導的腸黏膜炎癥這一結(jié)論[26]。黃芪甘溫，具補中益氣、托清陽上行之效，系補中益氣湯的主要組成部分。相關研究表明其主要生物活性提取物黃芪多糖（astragalus polysaccharide，APS）具有抗炎、抗氧化等作用。Jun Lv等[27]用APS對DSS誘導的小鼠潰瘍性結(jié)腸炎模型進行干預，證實APS通過降低NF-κB活性下調(diào)關鍵的促炎細胞因子的表達，并抑制髓過氧化物（MPO）的活性，改善小鼠結(jié)腸炎癥。進一步研究表明，APS可能通過減輕腸道炎癥反應，降低腸黏膜通透性，進而改善腸黏膜屏障功能，對潰瘍性結(jié)腸炎大鼠產(chǎn)生顯著的治療效果[28]。中醫(yī)學取類比象，升陽除濕法改善腸上皮通透性，阻滯腸道細菌和其他抗原物質(zhì)跨過上皮進入黏膜，從而緩解免疫和炎癥反應，正如升提脾胃虛餒之陽氣，使清氣升騰，濕濁得降，又有伸展?jié)裥白铚枤猓褂絷柺嬲?，濕氣得化之意?/p>

5 小結(jié)

綜上所述，濕邪是潰瘍性結(jié)腸炎的主要病理因素，存在于其發(fā)生發(fā)展的整個進程。升陽除濕法治療可能通過調(diào)節(jié)結(jié)腸黏膜通透性緩解炎癥反應，進而對潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)揮治療作用。升陽除濕治法運用的前提在于脾胃時時刻刻都在自行運化，故臨床施治之時稍佐健脾益氣，力主清除郁結(jié)腸間之黏膩濕邪，使水谷之道通暢清爽，正如流水之不腐，戶樞之不蠹，順其自然，使邪祛正自安。諸多中醫(yī)同道治療潰瘍性結(jié)腸炎雖各有其法，但總不離升陽除濕之意，臨證大可以升陽除濕為關鍵，治療效果更著。本文對現(xiàn)階段升陽除濕法在潰瘍性結(jié)腸炎治療中的應用以及作用機制研究進行總結(jié)，提供了升陽除濕法治療潰瘍性結(jié)腸炎的科學依據(jù)。但現(xiàn)有研究尚薄弱且未成體系，有待進一步深入發(fā)掘探討其作用機制，為臨床運用提供充分有力的證據(jù)。

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