祝永紅，胡海英，史頌民

(江西省南昌市第一醫(yī)院，1、口腔科；2、手術(shù)室，南昌 330008；3、微笑明天慈善基金會(huì)，杭州 310000)

微小型唇裂是比較少的一種唇裂類(lèi)型[5]。發(fā)病率約0.06/1000左右，但隨著四維彩超和正規(guī)產(chǎn)前檢查的普及，出生比率在增加。在教材中這類(lèi)唇裂沒(méi)有單獨(dú)列出，也沒(méi)明確的定義。業(yè)內(nèi)通常把微小型唇裂定義為：局限于唇紅或者紅白唇交界處的皮膚缺損，口輪匝肌的連續(xù)性遭到破壞，裂隙側(cè)唇峰高度低于非裂隙側(cè)唇高的1/4，伴或不伴有鼻畸形、上唇人中嵴條索樣狀凹陷；有細(xì)的皮膚帶由唇紅連到鼻底，這部分皮膚缺乏汗腺及毛囊；可以看到上唇口輪匝肌連續(xù)行破壞所致的微小缺陷。伴或不伴有犁狀孔及牙槽嵴畸形[1，2]。由于有大部分皮膚未受累及，患者及患兒家長(zhǎng)對(duì)手術(shù)效果寄予很高的期望，且目前尚無(wú)統(tǒng)一的修復(fù)方式，這無(wú)疑給醫(yī)師提出了新的挑戰(zhàn)[3]。很多學(xué)者提出了各種個(gè)性化修復(fù)方法[3，4]，對(duì)于廣大基層的醫(yī)生來(lái)說(shuō)很難掌握所謂的個(gè)性化手術(shù)方式。我們認(rèn)為目前各種個(gè)性化手術(shù)方式難以把握主要是對(duì)這類(lèi)唇裂的分類(lèi)不夠細(xì)致，導(dǎo)致手術(shù)方式難以統(tǒng)一，很難適用所有患者。為了更好的掌握對(duì)這類(lèi)患者的處理，2014年91月至2017年6月，我們對(duì)57例單側(cè)微小型唇裂患兒參照Mulliken的理論[5]進(jìn)行了有針對(duì)性的分類(lèi)設(shè)計(jì)，取得了比較滿(mǎn)意的效果。

1 資料與方法

2014年1月-2017年6月杭州微笑明天慈善基金會(huì)資助的57名微小型唇裂的患者，男41例，女16例；年齡3個(gè)月至66歲，均為第一期手術(shù)。

1.1 分類(lèi)設(shè)計(jì) 我們將微小型唇裂細(xì)分為三種類(lèi)型，針對(duì)不同的類(lèi)型采用不同的手術(shù)設(shè)計(jì)小型唇裂是指輕微型的不完全性唇裂。特點(diǎn)是紅唇粘膜切跡上升到健側(cè)唇峰點(diǎn)水平上3mm以上；患者上唇肌性凹陷到達(dá)鼻坎內(nèi)；明顯的鼻畸形伴不同程度牙槽突裂。這類(lèi)唇裂設(shè)計(jì)主要采用改良的Millard術(shù)式，但操作相對(duì)保守一些，回旋切口較短，僅僅延伸到鼻小柱基地部，C瓣設(shè)計(jì)在相對(duì)正常的鼻坎內(nèi)，輕微上提，延長(zhǎng)鼻小柱，不需要在患側(cè)鼻翼基部做弧形切口，為了獲得對(duì)稱(chēng)性和更有效的降唇高作用，有時(shí)在患側(cè)白唇嵴上做一個(gè)嵴上瓣插入唇峰紅白唇交界線(xiàn)的松弛切口內(nèi)。對(duì)于下垂張開(kāi)的鼻翼外側(cè)軟骨，采用內(nèi)切口將其解剖復(fù)位，固定在對(duì)側(cè)軟骨膝部以及同側(cè)上外側(cè)軟骨上。

微型唇裂 主要畸形特點(diǎn)為輕微的鼻畸形，人中嵴凹陷，紅白唇交界處切跡不超過(guò)唇高1/4；其他包括內(nèi)側(cè)紅唇高度不足，患側(cè)唇峰點(diǎn)上無(wú)毛囊的皮膚條。我們?cè)O(shè)計(jì)紅白唇交界及干濕唇交界處的兩個(gè)Z成形，口輪匝肌外翻縫合、真皮移植增加人中嵴突度、內(nèi)側(cè)復(fù)位鼻翼基部，上抬下外側(cè)鼻翼軟骨。如果鼻翼基部?jī)H有輕微的外側(cè)移位 （小于2mm)，就可以通過(guò)鼻坎處的小垂直晶狀體樣皮膚切口來(lái)矯正，可同時(shí)收緊皮下肌肉。如鼻翼基部外展大于2mm，特別還伴有鼻翼基部下移旋轉(zhuǎn)位的患者，就需要用Y-V推進(jìn)來(lái)矯正。

極微型唇裂 主要特點(diǎn)是紅白唇交界線(xiàn)不連續(xù)，但患側(cè)唇峰與健側(cè)唇峰在同一水平或患側(cè)紅唇粘膜輕微切跡、程度不同的鼻畸形以及人中嵴處的凹陷，通常不伴有牙槽突裂。這類(lèi)患者可采取Rose切口，切口上端僅延伸至紅白唇交界上。如伴有明顯的鼻翼畸形可從口內(nèi)粘膜入路或鼻底菱形切口將患側(cè)鼻翼基部向內(nèi)側(cè)牽拉固定，口輪匝肌上緣肌纖維對(duì)位縫合。有時(shí)還需要上抬患側(cè)下外側(cè)鼻翼軟骨。

1.2 手術(shù)操作要點(diǎn)

1.2.1 定點(diǎn) 患側(cè)的唇峰點(diǎn)的定點(diǎn)是難點(diǎn)，以往教課書(shū)一般以患唇最厚處以及到口角的距離與健側(cè)唇峰點(diǎn)到口角的距離相等來(lái)確定?？谳喸鸭∠虮切≈撞刻崂瓘?fù)位后往往造成患側(cè)唇峰點(diǎn)偏高，且患側(cè)唇粘膜一般較健側(cè)偏厚。所以我們建議患側(cè)唇峰點(diǎn)可以稍偏向患側(cè)口角且比健側(cè)稍低，但具體的數(shù)據(jù)因每個(gè)患者口輪匝肌移位的程度不同，需操作者的經(jīng)驗(yàn)積累。

1.2..2 局麻藥的使用 一般使用1∶100000腎上腺素+0.5%利多卡因，先在鼻底動(dòng)靜脈叢處進(jìn)針，后在粘膜處注射，盡量避免過(guò)多在皮膚上以及切口邊緣進(jìn)針。麻藥需均勻分布，量不可過(guò)大避免術(shù)后水腫。建議使用皮試針。注射后等待大約10min后也就是第二次蒼白期出現(xiàn)后開(kāi)始切開(kāi)，可以有效減少出血，保持術(shù)野清晰。常規(guī)使用布比卡因做眶下神經(jīng)阻滯麻醉，有效較少術(shù)中麻醉藥物用量及術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.2..3 切開(kāi) 除了轉(zhuǎn)角和三角瓣處，刀面盡量和組織保持相對(duì)平行而不是垂直，這樣可以保持切口邊緣的平整，避免出現(xiàn)波浪狀。切口盡量一氣呵成，避免反復(fù)多次切割。肌肉脫套盡量使用刀片銳性分離，適可而止，范圍無(wú)需太大。松弛切口的分離應(yīng)在骨膜上進(jìn)行，盡量減少對(duì)頜骨發(fā)育的影響。

1.2..4 縫合 口輪匝肌在鼻小柱下方復(fù)位縫合的高度要以?xún)蓚?cè)唇高度一致為標(biāo)準(zhǔn)，口輪匝肌的復(fù)位縫合要先行。肌肉行水平褥式縫合，恢復(fù)口輪匝肌連續(xù)性并增加人中嵴處口輪匝肌的厚度。紅唇粘膜的縫合要求肌層及粘膜下緊密貼合，修剪多余粘膜避免切跡的形成。唇嵴點(diǎn)避免直接在唇嵴高點(diǎn)縫合，可在高點(diǎn)上下各一點(diǎn)縫合，突出唇嵴?？晌站€(xiàn)使用快吸收微橋以減少縫線(xiàn)反應(yīng)。鼻翼懸吊側(cè)用PDS線(xiàn)以便延遲懸吊的時(shí)間。

1.2..5 鼻畸形的初期整復(fù) 根據(jù)畸形程度及患兒家長(zhǎng)的要求，可以同期進(jìn)行鼻畸形的初期整復(fù)。鼻底較寬大的患者，可以在鼻底區(qū)作菱形切口或“YV”改形，縮小鼻底，同時(shí)在鼻翼外側(cè)腳基底與鼻小柱基底之間作環(huán)形縫合，進(jìn)一步內(nèi)收鼻翼外側(cè)腳。鼻翼塌陷明顯的可通過(guò)鼻翼緣切口入路潛行剝離裂隙側(cè)鼻大翼軟骨，將松解的外側(cè)腳用4-0的PDS線(xiàn)向上內(nèi)側(cè)懸吊在鼻軟骨上，在鼻翼和鼻小柱處與非裂隙側(cè)大翼軟骨行貫穿式懸吊縫合，使軟骨支架恢復(fù)到正常位置，恢復(fù)鼻前庭穹窿及鼻孔上緣高度。

術(shù)后白唇部用紅霉素軟膏涂抹后加小紗布?jí)K壓迫包扎，第2d拆除后給以暴露，用生理鹽水清洗切口避免縫線(xiàn)處結(jié)痂，避免使用任何消毒液，如有痂皮不易清洗，可適當(dāng)使用雙氧水。術(shù)后一周拆線(xiàn)。

2 結(jié)果

57例患者中，3例極微型唇裂采用Rose切口，21例微型唇裂例采用雙Z成形，33例小型唇裂患者例采用改良Millard法，有16例進(jìn)行初期鼻整形。54例患者創(chuàng)口一期愈合，1例患兒術(shù)后20余天出現(xiàn)皮內(nèi)縫線(xiàn)排異反應(yīng)，給予拆除后二期愈合。有2例鼻底出現(xiàn)輕度糜爛。術(shù)后隨防3-12個(gè)月，唇弓形態(tài)恢復(fù)正常，唇紅凹陷消除。唇部切口愈合良好，術(shù)后效果較滿(mǎn)意。

3 討論

微小型唇裂叫法也多種多樣，如隱匿型、頓挫型、微小型、先天自愈型或偽匿型。這類(lèi)唇裂的手術(shù)切口從早期的開(kāi)放性切口，轉(zhuǎn)向紅唇部及口腔粘膜側(cè)切口，消除了上唇手術(shù)瘢痕對(duì)美觀的影響。通過(guò)口腔側(cè)切口在皮下行口輪匝肌分離，重建口輪匝肌功能，模擬人中峙解剖結(jié)構(gòu)再造人中，已成為這類(lèi)唇裂修復(fù)手術(shù)的重點(diǎn)。同時(shí)多種手術(shù)方式應(yīng)用于隱性唇裂紅唇部及鼻畸形矯正，使修復(fù)手段變得多樣化、個(gè)性化[9，10]。以上所提及到的各種修復(fù)方法，在一定程度上可以獲得良好的術(shù)后效果，但也存在難以把握的缺陷。主要是對(duì)這類(lèi)唇裂的分類(lèi)不夠細(xì)致以致對(duì)于廣大的基層醫(yī)生來(lái)說(shuō)很難把握，最終可能把個(gè)性化變成隨意化。Mulliken對(duì)這類(lèi)患者進(jìn)行了細(xì)致的分類(lèi)，依照此分類(lèi)設(shè)計(jì)出不同的手術(shù)方式，可以比較有效地作為指導(dǎo)臨床手術(shù)方式選擇的重要依據(jù)。

因這類(lèi)患者的解剖生理研究還不是很完善，很多學(xué)者專(zhuān)注于各種解剖標(biāo)志的再造或重建。但實(shí)際效果并不理想[6-8]。多年的唇腭裂手術(shù)經(jīng)驗(yàn)告訴我們醫(yī)生只是搬運(yùn)工而不是創(chuàng)造者，我們的研究重點(diǎn)還是要進(jìn)一步了解微小型唇裂的解剖生理變異以便恢復(fù)原有的解剖結(jié)構(gòu)。

手術(shù)效果與以下因素有關(guān)，如個(gè)人操作能力、綜合全面知識(shí) （口腔外科、整形外科、耳鼻喉科等）、對(duì)各種材料、器械，縫線(xiàn)、縫針等的深刻了解。微小型唇裂鼻畸形程度輕微，沒(méi)有引起多數(shù)患兒家長(zhǎng)的重視。57例患者僅有8例患兒家長(zhǎng)要求同期修復(fù)鼻整形。通常同期鼻畸形整復(fù)術(shù)的入路，可以通過(guò)唇部切口或鼻翼緣切口入路分離鼻翼軟骨與皮膚及犁狀孔的附麗。在微小型唇裂個(gè)體化修復(fù)手術(shù)中。由于唇部切口比較小，經(jīng)此入路分離鼻翼軟骨比較困難，所以，采用鼻翼緣切效果良好，遠(yuǎn)期效果還需進(jìn)一步觀察。

[1]Oni zuka T，Hosakay，et al.Operations for microfroms of cleft 1ip[J].Cleft Palate Crani ofac，1991，28(3)：293-300.

[2]Sigler A，Ontiveros DS.Nasal defoemity and microform cleft l iD in parents of patients with cleft lip[J].C1eft Palate Craniofae，1999，36：139-143.

[3]李盛，石冰，鄭謙，等.微小型唇裂整復(fù)方法的探討[J].中華整形外科雜志，2006，22(3)：193-195.

[4]劉強(qiáng)，李增健，郭永峰，等.單側(cè)微小型唇裂的個(gè)體化修復(fù)術(shù)[J].中國(guó)美容整形外科雜志 2008，19（4）：246-249.

[5]Mulliken JB.Doubleunilimb Z-plastic repair of microform cleft lip.Plast Reconstr Surg，116：1632，2005.

[6]王佳崎，趙敏，熊斌，等.上唇肌瓣鑲嵌三層固定縫合修復(fù)單側(cè)唇裂人中嵴[J].中華醫(yī)學(xué)美容雜志，2000，6(5)：316-323.

[7]孫家明，李微微，喬群.口輪匝肌瓣垂直交叉法在繼發(fā)唇裂人中嵴重建中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2007，13(3)：179-180.

[8]顧曉明，希揚(yáng)，李華.上唇隱裂的無(wú)疤人中嵴再造法[J].武警醫(yī)學(xué)，2004，15(5)：323-325.

[9]鄒筠，袁華，譚梅軍，等.微創(chuàng)手術(shù)修復(fù)不完全唇裂的體會(huì)[J].江西醫(yī)藥，2014，49(6)：506-507，508.

[10]王斌，付時(shí)章，黃和平，等.改良直線(xiàn)法Ⅱ0唇裂修復(fù)術(shù)[J].江西醫(yī)藥，2008，43(3)：191-192.