周云國(guó)，段君凱，許飛

(江西省兒童醫(yī)院小兒心臟病治療中心，南昌 330006)

先天性心臟病室間隔缺損（VSD）經(jīng)導(dǎo)管介入封堵術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生概率低、術(shù)后恢復(fù)快，因此，經(jīng)導(dǎo)管介入封堵術(shù)可以替代外科手術(shù)成為治療部分膜周部VSD的首選方法[1]。VSD經(jīng)導(dǎo)管介入封堵術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥有心律失常、封堵器移位或脫落、腱索斷裂、房室瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣返流、殘余分流、溶血、心臟及血管穿孔、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及血栓形成等[2-5]。其中血栓形成是VSD經(jīng)導(dǎo)管介入封堵術(shù)中不常見(jiàn)的危急并發(fā)癥，但若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)、正確處理可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果?，F(xiàn)將1例VSD經(jīng)導(dǎo)管介入封堵術(shù)后1周出現(xiàn)股深靜脈血栓的病例報(bào)道如下。

1 病例資料

患兒，男，5歲9個(gè)月。在我院行心臟彩超檢查提示先天性心臟病-室間隔缺損，寬約6mm，膜周部，右室面部分三尖瓣組織附著，分流彌散，較明顯分流口約3mm、1.5mm，左向右分流。2017年1月18日在我院行經(jīng)導(dǎo)管室間隔缺損介入封堵術(shù)，術(shù)中穿刺左側(cè)股動(dòng)脈及右側(cè)股靜脈，常規(guī)給予普通肝素100U/Kg（濃度1000U/ml）抗凝。行左心導(dǎo)管檢查及左心室造影，測(cè)量分流口大小約3mm，建立動(dòng)靜脈鋼絲軌道，選擇7F長(zhǎng)鞘管，沿導(dǎo)絲置入輸送長(zhǎng)鞘，并將長(zhǎng)鞘頭段牽至左心室內(nèi)，將6mm室間隔封堵器沿輸送長(zhǎng)鞘送人。經(jīng)X線透視及心臟超聲的監(jiān)測(cè)下釋放封堵器。重復(fù)超聲心動(dòng)圖檢查和左心室造影，封堵器位置良好，無(wú)殘余分流，主動(dòng)脈瓣、三尖瓣無(wú)明顯返流，右室流出道無(wú)狹窄，釋放封堵器，拔出血管鞘，壓迫止血后包扎，手術(shù)結(jié)束，手術(shù)時(shí)間50min。術(shù)后24h皮下注射低分子肝素鈉（100U/Kg·次，12h1 次，共 2 次，），次日口服阿司匹林泡騰片（3mg/kg·d，qd，療程 6 個(gè)月）。

患兒于2017年1月22日出院，乘坐6h火車到家，因春運(yùn)期間乘客多，患兒6h靜坐未行走，到站下車后患兒出現(xiàn)左下肢疼痛、不能伸直，伴行走不穩(wěn)。2d后左下肢疼痛加重并腫脹，不能行走，至我院住院治療。入院時(shí)患兒不能行走，由其父母抱入院，左下肢腫脹，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，雙下肢膚溫?zé)o明顯差別、皮膚顏色無(wú)明顯變化，雙側(cè)腹股溝穿刺點(diǎn)無(wú)紅腫化膿。D-二聚體630μg/L，凝血常規(guī)四項(xiàng)及血小板正常范圍，胸片未見(jiàn)明顯異常，心臟彩超復(fù)查封堵器位置正常、無(wú)殘余分流，各瓣膜活動(dòng)正常，封堵器周邊及瓣膜未見(jiàn)贅生物，雙側(cè)動(dòng)靜脈彩超提示左側(cè)股深靜脈內(nèi)低回聲團(tuán)塊 （長(zhǎng)約28mm，內(nèi)徑約3mm，內(nèi)見(jiàn)少許血流信號(hào)），考慮血栓形成。入院當(dāng)天即予皮下注射低分子肝素鈉（100U/kg，12h一次）、口服阿司匹林泡騰片（5mg/kg，1次/d）抗凝治療，5d后左下肢腫脹消失，能下地行走，復(fù)查彩超左下肢股深靜脈低回聲區(qū)長(zhǎng)度及內(nèi)徑縮小（長(zhǎng)約7.2mm，內(nèi)徑約2.5mm），低回聲區(qū)與血管壁之間可見(jiàn)血流信號(hào)通過(guò)，繼續(xù)用藥10d后出院，出院當(dāng)天停用低分子肝素鈉，繼續(xù)口服阿司匹林泡騰片，兩周后返回醫(yī)院門診復(fù)查，雙側(cè)動(dòng)靜脈彩超提示左下肢深靜脈未見(jiàn)低回聲區(qū)，患兒雙下肢屈伸、行走均正常。

2 討論

股靜脈穿刺因簡(jiǎn)單、安全、操作方便，已成為先天性心臟病介入治療最常用的血管入路，因術(shù)中予肝素抗凝，術(shù)后皮下注射低分子肝素鈉及口服阿司匹林泡騰片預(yù)防血栓的形成，所以經(jīng)導(dǎo)管室間隔缺損介入封堵術(shù)后股靜脈血栓形成不常見(jiàn)，但是股靜脈血栓一旦形成并脫落，可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動(dòng)脈，引起肺動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)，顯著影響生活質(zhì)量甚至死亡。王軍等[6]人報(bào)道介入治療先天性心臟病962例，出現(xiàn)血栓患兒共6例，其中5例患兒小于5歲，低年齡低體重患兒血栓并發(fā)癥發(fā)生幾率更高，因該類患兒血管較細(xì)，管壁薄，輸送鞘管及導(dǎo)管易損傷血管內(nèi)皮，從而激發(fā)凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血栓形成。患兒內(nèi)皮細(xì)胞的損傷以及封堵器的置入均可激活凝血系統(tǒng)，Rodés-Cabau等[7]研究發(fā)現(xiàn)在封堵器置入后凝血系統(tǒng)明顯被激活，在術(shù)后1周達(dá)到最大化，本例患兒術(shù)后第5d出現(xiàn)血栓臨床表現(xiàn)，第7d癥狀最為明顯，與Rodés-Cabau等的研究是一致的。

本病例手術(shù)術(shù)中嚴(yán)格按照 《兒童常見(jiàn)先天性心臟病介入治療專家共識(shí)》[8]《常見(jiàn)先天性心臟病介入治療中國(guó)專家共識(shí)二、室間隔缺損介入治療》[9]進(jìn)行操作，術(shù)后根據(jù)《常見(jiàn)先天性心臟病介入治療中國(guó)專家共識(shí)二、室間隔缺損介入治療》[9]采用肝素抗凝24h，口服阿司匹林5mg/kg，每天1次，預(yù)防血小板凝集，但患兒術(shù)后4d并發(fā)了股深靜脈血栓?？紤]原因：⑴血管穿刺過(guò)程中反復(fù)操作，導(dǎo)致靜脈直接損傷，穿刺點(diǎn)血管內(nèi)皮的損傷；⑵手術(shù)前禁飲禁食6h，易導(dǎo)致血液濃縮，使血液處于高凝狀態(tài)，且手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；⑶促凝物質(zhì)(封堵器)進(jìn)入血流刺激凝血因子的活性增高；⑷長(zhǎng)時(shí)間乘坐火車下肢制動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，致血流緩慢；⑸術(shù)后穿刺點(diǎn)局部加壓包扎可引起血流緩慢。以上原因均為并發(fā)血栓形成的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，我們體會(huì)到為減少血栓并發(fā)癥的發(fā)生幾率，應(yīng)盡量做到：術(shù)前按照指南嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥篩選病人；術(shù)前或術(shù)中適當(dāng)補(bǔ)充液體糾正高凝狀態(tài)；術(shù)中避免反復(fù)穿刺及更換輸送鞘管以減輕血管內(nèi)皮損傷；避免長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)操作，如需長(zhǎng)時(shí)間操作時(shí)術(shù)中注意追加半量肝素；術(shù)后減少臥床時(shí)間，盡早下床活動(dòng)促進(jìn)血液流動(dòng)，減少患者術(shù)后發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后一旦出現(xiàn)深靜脈血栓臨床表現(xiàn)應(yīng)立即行彩超、D-二聚體檢測(cè)等相關(guān)檢查，積極溶栓及抗凝治療，監(jiān)測(cè)血栓變化情況，直至血栓消失。必要時(shí)行取栓手術(shù)[10，11]?？傊铎o脈血栓因后果嚴(yán)重，故預(yù)防血栓發(fā)生，早診斷，積極治療尤為重要。