傅平，周凱，洪華章，王俊，林良慶，李堅(jiān)

(江西省人民醫(yī)院二部普外科，南昌 330006)

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是甲狀腺手術(shù)相關(guān)糾紛以及影響術(shù)后生活質(zhì)量的主要原因[1-3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)的損傷率為0.3%～18.9%[4-6]。而甲狀腺再次手術(shù)時(shí)，因初次手術(shù)造成的解剖間隙、層次消失、瘢痕牽拉等因素，喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率甚至可高達(dá)25%[7]。2016年11月開(kāi)始我科將喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)（intraoperative neuromonitoring，IONM）應(yīng)用到困難甲狀腺手術(shù)中，取得了很好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共6例，女4例，男2例，年齡39-65歲。其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并甲亢1例；胸骨后甲狀腺腫1例；甲狀腺乳頭狀癌2例；首次行單側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，術(shù)后病理提示乳頭狀癌，1周后再次手術(shù)2例。2例良性疾病行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，4例惡性疾病行甲狀腺全切除+中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2 操作方法 ⑴喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀 （型號(hào)為NIMResponse3.0，Medtronic公司生產(chǎn)）的連接：①所有病例均采用氣管插管全身麻醉，麻醉醫(yī)師使用可視喉鏡，使NIM氣管插管式電極與雙側(cè)聲帶充分接觸。②將2根已消毒金屬導(dǎo)絲穿刺針一端分別穿刺固定在患者左胸皮下及左肩皮下，電極接頭一端與神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀相應(yīng)接口連接。③將已消毒探針與探測(cè)儀相應(yīng)接口連接。⑵喉返神經(jīng)探測(cè)儀的術(shù)中使用：①常規(guī)打開(kāi)頸動(dòng)脈鞘，用探針以3.0mA電流刺激迷走神經(jīng)，獲得明顯的雙相肌電信號(hào)（V1信號(hào)），證明監(jiān)測(cè)系統(tǒng)運(yùn)行良好。②甲狀腺下級(jí)下方用探針先在其走行區(qū)垂直氣管，然后平行氣管，應(yīng)用“十字交叉法”定位喉返神經(jīng)，以1.0mA電流刺激神經(jīng)，獲得喉返神經(jīng)的肌電信號(hào)（R1信號(hào)）。③本組病例手術(shù)均較為困難，術(shù)中容易損傷喉返神經(jīng)，采取持續(xù)監(jiān)測(cè)法[8]全程暴露喉返神經(jīng)，探測(cè)入喉點(diǎn)獲得喉返神經(jīng)肌電信號(hào)（R2信號(hào)）。在顯露喉返神經(jīng)后開(kāi)始切除甲狀腺組織或清掃氣管旁淋巴結(jié)。④手術(shù)完成后術(shù)野徹底止血，關(guān)閉切口前，再次探測(cè)迷走神經(jīng)肌電信號(hào)（V2信號(hào)）。

2 結(jié)果

6例患者術(shù)中均使用了IONM技術(shù)，無(wú)1例出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷；其中再次手術(shù)1例出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下，給予口服補(bǔ)鈣治療，術(shù)后2個(gè)月甲狀旁腺功能恢復(fù)正常。

3 討論

甲狀腺術(shù)中IONM技術(shù)自1966年Shedd等[9]首次報(bào)道以來(lái)，至2000年在歐美逐年普及，已成為術(shù)中神經(jīng)保護(hù)的重要輔助工具，并制定了“2010年國(guó)際甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)臨床指南”。IONM技術(shù)利用了電生理原理，在術(shù)中通過(guò)電流刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，形成神經(jīng)沖動(dòng)并傳導(dǎo)至支配肌肉產(chǎn)生肌電信號(hào)，形成肌電波形及提示音，進(jìn)而判斷神經(jīng)功能完整性[10，11]。

我國(guó)自2008年將IONM技術(shù)引入到甲狀腺手術(shù)中，已被廣大外科醫(yī)生逐步認(rèn)可，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師委員會(huì)于2013年制定了《中國(guó)版甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)臨床指南》(以下簡(jiǎn)稱(chēng) 《指南》)。但由于IONM費(fèi)用較為昂貴等各種原因，尚未在各級(jí)醫(yī)院普遍開(kāi)展，常規(guī)甲狀腺手術(shù)技術(shù)已經(jīng)成熟，出現(xiàn)損傷的可能性極小?！吨改稀方ㄗh以下情況優(yōu)先考慮使用IONM：⑴甲狀腺腫物位于腺體背側(cè)，可疑近期囊內(nèi)出血或甲狀腺癌者；⑵甲狀腺功能亢進(jìn)患者，術(shù)前超聲提示腺體大且內(nèi)部血供豐富者；⑶甲狀腺惡性腫瘤需行頸部淋巴結(jié)清掃；⑷甲狀腺再次手術(shù)；⑸胸骨后甲狀腺腫，考慮喉返神經(jīng)移位者；⑹可疑非返性喉返神經(jīng)者；⑺已有一側(cè)聲帶麻痹，對(duì)側(cè)需行手術(shù)治療者；⑻需行甲狀腺全切除術(shù)；⑼喉返神經(jīng)損傷后的修復(fù)手術(shù)；⑽對(duì)音質(zhì)、音調(diào)有特殊要求者等。我科在2016年首次開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)，在征得患者及家屬同意后，主要用于困難甲狀腺的手術(shù)，本組病例均符合以上適應(yīng)癥。6例患者無(wú)1例出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，其中1例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并甲亢患者和1例二次甲狀腺癌手術(shù)患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)一側(cè)喉返神經(jīng)與甲狀腺包膜粘連致密，顯露甲狀腺背面時(shí)，將神經(jīng)牽拉出了氣管食管溝等常規(guī)走行位置，在應(yīng)用IONM技術(shù)后成功保護(hù)了神經(jīng)。

使用IONM技術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照《指南》中的標(biāo)準(zhǔn)化步驟操作，以提高術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的質(zhì)量。同時(shí)特別注意術(shù)中IONM故障發(fā)生率可達(dá)3.8%～23.0%[12]，監(jiān)測(cè)故障會(huì)給術(shù)者帶來(lái)極大的困擾，甚至使術(shù)者做出錯(cuò)誤決策，術(shù)中如出現(xiàn)故障一定要冷靜分析處理，尤其是初次使用者。我科第1例患者術(shù)中就出現(xiàn)了神經(jīng)監(jiān)測(cè)信號(hào)缺失，反復(fù)肉眼檢查未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)明顯損傷，后發(fā)現(xiàn)是接地電極接頭松脫，給予重新連接固定后，設(shè)備恢復(fù)正常運(yùn)行，重獲正常信號(hào)。

總之，在困難甲狀腺手術(shù)中，IONM有利于術(shù)中快速準(zhǔn)確識(shí)別喉返神經(jīng)，避免盲目解剖操作造成的神經(jīng)損傷。筆者體會(huì)，使用IONM技術(shù)時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：a.操作神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀探頭時(shí)，應(yīng)輕柔，勿用電極探頭分離組織，避免損傷喉返神經(jīng)；b.探測(cè)儀的刺激電流大小可以根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整；c.需獲得麻醉醫(yī)師理解和配合，麻醉誘導(dǎo)后不再使用肌肉松弛劑，氣管插管時(shí)套管電極與雙側(cè)聲帶需充分接觸。