譚曉輝，張智宇，王 科，高振利

(青島大學(xué)附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院，山東煙臺(tái) 264000)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，旨在減少手術(shù)患者心理及生理的創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到加速患者康復(fù)的目的。ERAS的目標(biāo)不是簡(jiǎn)單地提前出院，而是采取目前已成熟的理念和方法讓患者在短時(shí)間內(nèi)順利過(guò)渡到出院標(biāo)準(zhǔn)，從而節(jié)約醫(yī)療資源。

在20世紀(jì)90年代，ERAS已經(jīng)初見(jiàn)雛形，開(kāi)始引起外科醫(yī)生的關(guān)注，包括之前的概念——“快通道外科”。無(wú)論稱謂如何變化，該理念傳達(dá)了減少應(yīng)激反應(yīng)、相關(guān)器官功能障礙和手術(shù)恢復(fù)時(shí)間的目標(biāo)[1-2]。此后，ERAS體系逐漸成熟完善，通過(guò)強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期護(hù)理的多學(xué)科性質(zhì)，促進(jìn)了標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理的發(fā)展，并顯著改善了外科患者的圍手術(shù)期結(jié)果。最近幾年，在英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系的指導(dǎo)下，ERAS在泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用迅速增加，并且部分歐洲國(guó)家已經(jīng)發(fā)布相關(guān)指南[3]。在中國(guó)，黎介壽院士在2007年將這一創(chuàng)新理念在全國(guó)推廣[4]。ERAS現(xiàn)已被廣泛采用并適用于幾乎所有的外科學(xué)科，但其在各學(xué)科的發(fā)展水平和形式各不相同。在醫(yī)療資源緊張的背景下，ERAS在眾多泌尿系統(tǒng)手術(shù)中展現(xiàn)了巨大的優(yōu)勢(shì)，尤其是腎部分切除術(shù)[5]、根治性前列腺切除術(shù)[6]，乃至是根治性膀胱切除術(shù)[7]。在本文中，我們將探討ERAS的發(fā)展目標(biāo)、目前ERAS的循證依據(jù)和泌尿科學(xué)領(lǐng)域的成果、應(yīng)用ERAS的挑戰(zhàn)以及未來(lái)改進(jìn)的方向。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.1患者宣傳教育術(shù)前進(jìn)行ERAS患者教育可以在許多領(lǐng)域提供益處，包括認(rèn)知和倫理領(lǐng)域(提高患者知識(shí)和滿意度水平)，生物生理領(lǐng)域(增加對(duì)焦慮，疼痛和發(fā)病的了解)，健康促進(jìn)領(lǐng)域(建議戒煙，減少酒精攝入和改善營(yíng)養(yǎng))和器官功能領(lǐng)域(幫助患者恢復(fù)正常的日?；顒?dòng))。無(wú)論是面對(duì)面的咨詢、書(shū)面信息、DVD或互動(dòng)多媒體的形式，患者教育不僅具有設(shè)定期望和目標(biāo)的效果，而且還將患者及其醫(yī)務(wù)人員的重點(diǎn)放在住院流程和出院標(biāo)準(zhǔn)，并促進(jìn)醫(yī)患溝通和討論。

1.2健康狀況評(píng)估對(duì)泌尿外科患者進(jìn)行術(shù)前健康狀況評(píng)估具有重要的臨床意義。目前心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試的使用正在擴(kuò)大，但其在ERAS中的具體作用尚未確定。使用心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試來(lái)評(píng)估患者的健康狀況可以幫助臨床醫(yī)生和患者做出關(guān)于治療風(fēng)險(xiǎn)的共同決策，并且在需要時(shí)構(gòu)思更合理的術(shù)后護(hù)理方案[8]。近期的綜述凸顯了術(shù)前有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)于提高心臟手術(shù)成功率的優(yōu)勢(shì)，但在腹腔手術(shù)的益處不明確，循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)較小[9]。營(yíng)養(yǎng)不良是手術(shù)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，更是根治性膀胱切除術(shù)患者90 d內(nèi)死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[10]。外科患者營(yíng)養(yǎng)篩查最有價(jià)值的工具是營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具和歐洲營(yíng)養(yǎng)篩查方法，目前營(yíng)養(yǎng)不良的患者人數(shù)約占主要泌尿外科手術(shù)患者的33%～46%[11]；因此評(píng)估泌尿外科患者的營(yíng)養(yǎng)情況至關(guān)重要。營(yíng)養(yǎng)支持的指征包括：①6個(gè)月內(nèi)體重下降10%～15%或者更高；②患者進(jìn)食量低于推薦攝入量的60%長(zhǎng)達(dá)10 d以上；③體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)<18.5 kg/m2；④白蛋白<30 g/L(無(wú)肝腎功能障礙)。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的患者建議術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持7～10 d或者至手術(shù)前一天，盡量將白蛋白水平提升至35 g/L。

1.3禁食和口服碳水化合物術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食會(huì)使患者處于代謝應(yīng)激狀態(tài)，影響患者術(shù)后快速康復(fù)。因此，現(xiàn)在麻醉醫(yī)師會(huì)建議患者在術(shù)前6 h禁食和術(shù)前2 h禁飲[12]。此外，關(guān)于術(shù)前腸道準(zhǔn)備的看法也發(fā)生了轉(zhuǎn)變，主要是由于常規(guī)腸道準(zhǔn)備會(huì)導(dǎo)致患者電解質(zhì)紊亂和心理困擾，增加患者身體負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。對(duì)于結(jié)直腸疾病擇期手術(shù)的系統(tǒng)回顧顯示，與未進(jìn)行腸道準(zhǔn)備或直腸灌腸的患者相比，進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備的患者在吻合口并發(fā)癥、傷口感染、再次手術(shù)和死亡率等方面無(wú)顯著差異[13]。患者手術(shù)后可能出現(xiàn)臨時(shí)的胰島素抵抗，在恢復(fù)期引起類似于2型糖尿病的生理狀態(tài)；而手術(shù)前2 h口服碳水化合物的益處包括減少口渴、饑餓和焦慮等癥狀以及胰島素抵抗效應(yīng)最多可降低50%等?？诜妓衔锸荅RAS路徑中關(guān)鍵的護(hù)理要點(diǎn)，不過(guò)在此方面要謹(jǐn)慎對(duì)待糖尿病患者，嚴(yán)重糖尿病患者術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)增加，建議進(jìn)入ERAS路徑應(yīng)慎重。此外，氮元素和蛋白質(zhì)的損失也一定程度地減少，患者可以更好地保存肌肉力量和體重。

1.4靜脈血栓的治療和預(yù)防長(zhǎng)期臥床、復(fù)雜手術(shù)以及惡性腫瘤是泌尿外科術(shù)后下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。研究表明超過(guò)50%的靜脈血栓發(fā)生在患者出院后[14]。更重要的是，血栓栓塞是泌尿外科腫瘤術(shù)后30 d內(nèi)最常見(jiàn)的死亡原因[15]。因此，預(yù)防深靜脈血栓也是加快泌尿外科患者術(shù)后康復(fù)過(guò)程中關(guān)鍵的一環(huán)。低分子量肝素類藥物在ERAS路徑中是綜合效益最好的藥物[16]。美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)指南建議在手術(shù)過(guò)程中使用間歇性氣壓裝置，并預(yù)防性使用抗凝藥物[17]。然而，系統(tǒng)回顧顯示相比于預(yù)防性使用低分子量肝素，延長(zhǎng)其使用時(shí)間至術(shù)后1月的抗凝效果更顯著[18]。

1.5患者保溫和麻醉管理預(yù)防術(shù)中低溫(核心溫度<36.0 ℃)有助于預(yù)防傷口感染、圍手術(shù)期凝血障礙和心肌缺血，以及減少住院時(shí)間。目前認(rèn)為積極的保溫策略，如強(qiáng)制使用暖氣毯和溫暖的靜脈液體以及調(diào)高手術(shù)室溫度，比被動(dòng)措施更有效[19]。麻醉方案細(xì)節(jié)根據(jù)手術(shù)方式、患者特征和醫(yī)療機(jī)構(gòu)偏好或經(jīng)驗(yàn)而有所不同。無(wú)論是中樞性還是區(qū)域性的，術(shù)中神經(jīng)阻滯麻醉可以最大限度地減少術(shù)后阿片類藥物的使用，并促進(jìn)早期進(jìn)食和下床活動(dòng)。目前可采用的方案包括全身麻醉、硬膜外阻滯、全麻聯(lián)合硬膜外阻滯等麻醉方案。胸段硬膜外阻滯有利于抑制應(yīng)激反應(yīng)，減少腸麻痹，利于術(shù)后快速蘇醒、術(shù)后良好鎮(zhèn)痛、促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。不過(guò)在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中，胸段硬膜外麻醉在靜脈液體需求、恢復(fù)正常腸道功能和住院時(shí)間方面并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)[20]。對(duì)于泌尿外科手術(shù)而言，在ERAS時(shí)代前瞻性地比較不同麻醉模式優(yōu)劣的研究尚鮮見(jiàn)。

2 術(shù)中管理

2.1手術(shù)經(jīng)路無(wú)論是開(kāi)放與微創(chuàng)，許多手術(shù)技巧可以賦予ERAS更多的優(yōu)勢(shì)。與開(kāi)放手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)減少了身體的應(yīng)激反應(yīng)和胰島素抵抗的發(fā)展，并且使用較小的切口可以減少止痛藥物的需求[21]。ERAS的下一步變化可能是進(jìn)一步提高微創(chuàng)手術(shù)的使用率，包括腹腔鏡技術(shù)和機(jī)器人輔助技術(shù)。研究表明，相對(duì)于傳統(tǒng)技術(shù)，接受機(jī)器人輔助手術(shù)患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥、失血量、輸血率以及住院時(shí)間明顯減少[21]。然而，美國(guó)的成本分析顯示這項(xiàng)新技術(shù)的成本較高，主要用于機(jī)器人設(shè)備的采購(gòu)和維護(hù)[22]。這與ERAS節(jié)約醫(yī)療資源的初衷背道而馳。不過(guò)肯定的是，微創(chuàng)有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。

2.2血液動(dòng)力學(xué)和液體治療術(shù)中液體治療以及監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)的總體目標(biāo)應(yīng)該是保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)和液體平衡，減少2.5 kg以上的體重增加。更短的住院時(shí)間、改善的傷口愈合、更少的手術(shù)部位感染和心肺并發(fā)癥都與相關(guān)液體的限制相關(guān)聯(lián)，并得到薈萃分析支持[23]。ERAS已經(jīng)提出相對(duì)平衡的液體管理方案[24]。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療旨在通過(guò)保持正常的生理液體平衡和穩(wěn)態(tài)來(lái)優(yōu)化器官灌注狀態(tài)和氧氣輸送。建議盡可能減少術(shù)后靜脈注射液，以防止高血容量和水腫。如果胸段硬膜外麻醉后可以觀察到正常血容量狀態(tài)下的低血壓，則應(yīng)用升壓藥物進(jìn)行矯正；如果需要腸外營(yíng)養(yǎng)液體，推薦使用優(yōu)于0.9%生理鹽水的類似乳酸鈉林格氏液的平衡晶體溶液，以防止電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒[25]。此外，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療中可以使用許多監(jiān)測(cè)工具，包括鋰稀釋法和經(jīng)食管多普勒超聲監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，兩者都能提供術(shù)中心臟搏動(dòng)量的動(dòng)態(tài)評(píng)估和患者對(duì)液體的反應(yīng)。

2.3引流管的管理無(wú)論采用何種手術(shù)方法，對(duì)于腹腔引流管的使用，泌尿外科臨床醫(yī)師仍需繼續(xù)評(píng)估其價(jià)值。在結(jié)直腸手術(shù)的薈萃分析中，顯示腹腔引流管在吻合口開(kāi)裂、傷口感染、再次手術(shù)、腹外并發(fā)癥或死亡率方面無(wú)顯著益處[26]。目前不再推薦鼻胃管，主要考慮到咽喉炎的發(fā)生率可能升高。根治性膀胱切除術(shù)后使用并維持鼻胃管并不能阻止腸梗阻或其他并發(fā)癥，而且會(huì)增加患者的不適感覺(jué)[27]。

3 術(shù)后相關(guān)問(wèn)題

3.1促進(jìn)腸道功能恢復(fù)腸梗阻是許多復(fù)雜泌尿外科手術(shù)中常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，可能在根治性膀胱切除術(shù)、前列腺切除術(shù)和腎臟手術(shù)后發(fā)生。ERAS理念突出了預(yù)防術(shù)后腸梗阻的重要性[3]。咀嚼口香糖療法有助于腹部手術(shù)患者的快速恢復(fù)。薈萃分析顯示：開(kāi)放胃腸手術(shù)后的咀嚼口香糖療法沒(méi)有顯著減少住院時(shí)間，但有助于減少術(shù)后排氣的時(shí)間。盡管如此，這些結(jié)果對(duì)于腹腔鏡胃腸外科手術(shù)并無(wú)顯著意義[28]。增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)的藥物，特別如紅霉素和甲氧氯普胺，在減少術(shù)后首次排尿或腸道運(yùn)動(dòng)時(shí)間上沒(méi)有優(yōu)勢(shì)[29]。口服μ-阿片樣物質(zhì)拮抗劑愛(ài)維莫潘在復(fù)雜泌尿外科手術(shù)中促進(jìn)腸道功能恢復(fù)的作用和益處逐漸確定，因此，許多醫(yī)療中心都在ERAS路徑中使用該藥物[30]。

3.2盡早恢復(fù)飲食ERAS特別重視早期恢復(fù)飲食，建議術(shù)后盡快恢復(fù)正常的食物攝入。在禁食后的24 h內(nèi)，機(jī)體出現(xiàn)胰島素抵抗效應(yīng)，但早期進(jìn)食可減緩此效應(yīng)，有利于恢復(fù)肌肉功能，促進(jìn)傷口愈合及減少敗血癥的發(fā)生[31]。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究評(píng)估了早期進(jìn)食的作用[32]。雖然這項(xiàng)研究未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，但早期恢復(fù)飲食在患者耐受性中取得良好的效果，并沒(méi)有結(jié)果顯示任何負(fù)面或正面的差異[32]?？傊?，早期進(jìn)食是ERAS標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理中的補(bǔ)充要點(diǎn)。

3.3術(shù)后鎮(zhèn)痛治療多模式鎮(zhèn)痛治療的目的是有效地緩解患者的疼痛并盡量減少藥物不良反應(yīng)，特別是與阿片類藥物有關(guān)的副作用[33]。盡量給予非甾體抗炎藥，因?yàn)樵擃愃幉粌H安全可靠，且可減少阿片類藥物的使用量及其不良反應(yīng)的發(fā)生，有利于患者快速康復(fù)[34]。選擇性環(huán)加氧酶-2非甾體抗炎藥(例如雙氯芬酸)可能具有更明顯的微血栓形成效應(yīng)，比非選擇性或選擇性環(huán)加氧酶-1非甾體抗炎藥(如布洛芬和萘普生)更有可能影響傷口吻合的血液供應(yīng)，不過(guò)這些作用在泌尿外科手術(shù)中尚未得到研究證實(shí)[35]。值得注意的是，這些藥物治療的同時(shí)也會(huì)帶來(lái)一些如惡心、嘔吐的不良反應(yīng)。

3.4早期下床活動(dòng)ERAS建議患者早期下床活動(dòng)，因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間臥床休息會(huì)增加術(shù)后血栓栓塞和肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[36]。早期下床行走在已建立的根治性膀胱切除術(shù)ERAS方案中廣泛應(yīng)用[37]。對(duì)ERAS路徑中進(jìn)行腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者的研究表明，早期下床活動(dòng)與改善的臨床結(jié)局顯著相關(guān)，并且缺乏早期下床活動(dòng)方案的依從性與更長(zhǎng)的住院時(shí)間有關(guān)[38]。

3.5出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪安全的出院標(biāo)準(zhǔn)包括良好的鎮(zhèn)痛效果、恢復(fù)正常飲食、腸道運(yùn)動(dòng)正常、沒(méi)有臨床和生化檢查問(wèn)題。患者應(yīng)該得到很好的醫(yī)療支持和日常的電話咨詢服務(wù)，而且臨床醫(yī)生應(yīng)向緊急患者提供熱線電話。另外，評(píng)估出院患者的生活質(zhì)量和住院體驗(yàn)也是泌尿外科ERAS的基礎(chǔ)。

4 ERAS資料分析

4.1審計(jì)臨床資料審計(jì)和反饋通常會(huì)使醫(yī)療衛(wèi)生得到重要的質(zhì)量改進(jìn)。當(dāng)遵守ERAS推薦實(shí)踐方案的依從性較低時(shí)，審計(jì)和反饋的相對(duì)有效性可能會(huì)更大。由于在結(jié)直腸手術(shù)的大型研究報(bào)告中遵循ERAS要素的比例一般約為60%，所以審核合規(guī)性是實(shí)施成功ERAS模式的關(guān)鍵因素[39]。審計(jì)的四個(gè)主要作用是：①測(cè)量臨床結(jié)果(發(fā)病率、并發(fā)癥率、住院時(shí)間等);②測(cè)量非臨床結(jié)果(成本效益，患者滿意度);③衡量ERAS路徑的符合性；④盡可能保持動(dòng)態(tài)發(fā)展(包括新的可用證據(jù)和修改多模態(tài)概念)。

4.2成本效益對(duì)于ERAS的主要擔(dān)憂是過(guò)早的出院會(huì)增加再入院率，進(jìn)而提高醫(yī)療成本，造成不必要的資源浪費(fèi)。然而，英國(guó)一項(xiàng)前瞻性研究評(píng)估了接受根治性膀胱切除術(shù)患者的再入院率，發(fā)現(xiàn)ERAS相對(duì)于對(duì)照組的再入院率更少(15%∶25%，P=0.04)[40]。美國(guó)的一項(xiàng)單中心成本分析顯示引入ERAS后患者住院30 d費(fèi)用平均節(jié)省4 489美元(對(duì)照組費(fèi)用31 139美元，ERAS組為26 650美元，P<0.000 1)。在日益復(fù)雜的醫(yī)保系統(tǒng)的背景下，受到成本上漲壓力，醫(yī)療工作人員、管理者和立法者更關(guān)注如何提高醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)限制社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的支出。顯然，ERAS提供一個(gè)潛在的思路和方案。

4.3實(shí)施ERAS的挑戰(zhàn)目前看來(lái)，ERAS似乎是一個(gè)及時(shí)解決當(dāng)前醫(yī)療困境的出路，越來(lái)越多的外科醫(yī)生逐漸欣賞并接受這些方案。但是，目前最大的挑戰(zhàn)是確定和減少不同科室之間或不同級(jí)別醫(yī)院之間的差異。組織會(huì)議交流，改善患者體驗(yàn)和對(duì)現(xiàn)有ERAS模式進(jìn)行持續(xù)的評(píng)估和改進(jìn)是保持ERAS動(dòng)態(tài)發(fā)展的關(guān)鍵，其目標(biāo)是確保以患者為中心的高標(biāo)準(zhǔn)的臨床護(hù)理。

5 總結(jié)與展望

強(qiáng)調(diào)以價(jià)值為基礎(chǔ)的護(hù)理反映出當(dāng)前需要最大限度地利用有限的醫(yī)療資源的矛盾，并凸顯一些直接影響患者結(jié)局的可修改的臨床實(shí)踐缺陷。ERAS的實(shí)施體現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生工作人員在改善患者結(jié)果并同時(shí)限制成本方面的潛在作用。此外，隨著眾多臨床報(bào)告的結(jié)果進(jìn)行再次收集和評(píng)估，泌尿外科醫(yī)生將直接把患者體驗(yàn)納入護(hù)理模式。ERAS將會(huì)是泌尿外科患者護(hù)理中極其重要的組成部分，并將繼續(xù)為患者的利益服務(wù)。盡管有大量支持ERAS的證據(jù)，但大多數(shù)研究是單中心的、回顧性的、或是經(jīng)驗(yàn)性的，導(dǎo)致結(jié)論零散，沒(méi)有對(duì)照，缺乏總結(jié)，不夠系統(tǒng)。因此，需要循證證據(jù)水平較高的研究來(lái)確定ERAS在泌尿外科的價(jià)值。雖然在大樣本量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中對(duì)每個(gè)ERAS要素進(jìn)行評(píng)估是不現(xiàn)實(shí)的，也是不必要的，但是鼓勵(lì)對(duì)提出的綜合ERAS方案進(jìn)行以多中心、前瞻性隊(duì)列形式的研究以評(píng)估泌尿外科患者生存質(zhì)量。目前ERAS在大多數(shù)手術(shù)患者中都是可行和安全的，與住院時(shí)間的顯著減少相關(guān)聯(lián)，同時(shí)不增加術(shù)后并發(fā)癥或再入院率。目前，泌尿外科的發(fā)展已經(jīng)進(jìn)入ERAS時(shí)代，我們應(yīng)該把它作為加快手術(shù)創(chuàng)傷后恢復(fù)正常生理狀態(tài)的方法，使這一原則始終貫穿于整個(gè)泌尿外科。隨著臨床結(jié)果的不斷改進(jìn)，ERAS方案很可能在未來(lái)成為主要腹部手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)做法，將成為提高外科護(hù)理質(zhì)量和價(jià)值的重要組成部分。