聶 嬋，于慧婷，石修權(quán)，2

(1.遵義醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學教研室，貴州 遵義 563006；2.Center for Injury Research and Policy & Center for Pediatric Trauma Research，the Research Institute at Nationwide Children′s Hospital，the Ohio State University College of Medicine，Columbus，OH 43205，USA)

肥胖是由多種因素引起的一種慢性代謝性疾病，以體內(nèi)脂肪細胞的體積和細胞數(shù)增加及局部脂肪沉積過多為特點。肥胖癥可導致多種嚴重的并發(fā)癥，如心腦血管疾病、糖尿病等[1]。SAVETSKY等[2]研究發(fā)現(xiàn)，肥胖者發(fā)生淋巴水腫的風險較高，且在受傷時使得機體發(fā)生炎癥反應的傾向增加。2016年全世界約有13%的成人(男性11%，女性15%)肥胖者，3.4億多名5～19歲兒童和青少年出現(xiàn)超重或肥胖。肥胖已成為一種全球流行性疾病，被公認為全球慢性疾病和殘疾負擔的“主要推手”。

燒傷是指火焰、熱液、高溫氣體、激光、電化學物質(zhì)、熾熱金屬液體或固體等引起的組織損害，其可以引起機體代謝異常和各種炎癥反應，輕者導致皮膚或其他器官組織的損傷，重者可造成殘疾甚至死亡。肥胖與糖代謝紊亂、脂代謝紊亂及免疫功能低下等密切相關(guān)，嚴重創(chuàng)傷時肥胖患者可能會發(fā)生更嚴重的各種代謝紊亂、免疫功能異常、感染等，影響病情的恢復。肥胖和燒傷作為全球重大的公共衛(wèi)生問題，二者的關(guān)系引起了學者們的注意。1972年，WILMORE等[3]首次報道了肥胖與燒傷的關(guān)系，該研究發(fā)現(xiàn)，肥胖男孩更容易受到燒傷，原因是他們更調(diào)皮，或是體型太笨重，導致傷害來臨時不能及時避免。BARILLO等[4]研究發(fā)現(xiàn)，肥胖男孩和女孩均易受到燒傷。有研究顯示，肥胖是增加燒傷兒童住院時間、感染率和病死率的危險因素[5-6]。很多肥胖患者有高血壓、糖尿病等并發(fā)癥，加上肥胖自身導致的各種代謝紊亂，使得燒傷患者的治療和護理面臨巨大挑戰(zhàn)，因此，本研究對肥胖燒傷患者的生理特點及肥胖對燒傷患者預后的影響進行綜述，分析肥胖與燒傷的相互關(guān)系。

1 肥胖對燒傷患者的影響

1.1心血管系統(tǒng)肥胖是心血管疾病發(fā)生的獨立危險因素。研究表明，正常人體質(zhì)量每增加10 kg，收縮壓和舒張壓相應增加3.0、2.3 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[7]。肥胖時機體基礎(chǔ)代謝率增大，主要通過增加每搏輸出量來滿足代謝需求，最終導致左心室肥大。另外，肥胖狀態(tài)下的高游離脂肪酸可誘導肥胖患者心肌細胞凋亡，從而引起心肌病[8]。在對燒傷患者進行急救和復蘇治療時，臨床醫(yī)生要特別注意肥胖者可能的疾病風險，謹防補液過量。在燒傷恢復階段，肥胖患者也可能由于運動耐力下降而延長康復時間，從而導致住院時間延長，占用和消耗更多的醫(yī)療資源。

1.2呼吸系統(tǒng)肥胖主要是通過機械阻礙和生物因素2種方式對機體呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生影響。肥胖，尤其是向心性肥胖患者，由于過多的脂肪沉積導致膈肌的位置異常偏高，胸腔壁質(zhì)量增加，從而機械性地阻礙膈肌和呼吸道平滑肌的運動，使得胸壁及肺的順應性下降，呼吸道阻力增加，造成限制性通氣功能障礙[9]。生物因素方面，肥胖患者體內(nèi)的脂肪細胞因子如腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6等分泌增多，引發(fā)機體的炎癥反應，降低機體免疫功能[10]。呼吸系統(tǒng)是機體與外界氣體交換的主要場所，更容易因感染而引發(fā)炎癥反應。此外，機械阻礙和生物因素共同作用還可能導致肥胖燒傷患者發(fā)生睡眠呼吸暫停綜合征[11]。肥胖對呼吸系統(tǒng)的影響使得燒傷患者更容易發(fā)生窒息，增加麻醉風險。同時，肥胖燒傷患者需要更多有創(chuàng)或無創(chuàng)的呼吸支持，為此產(chǎn)生更多醫(yī)療費用。長期的強化治療使肥胖燒傷患者更容易引發(fā)肺部感染、氣壓傷和呼吸窘迫綜合征[12]。有研究表明，肥胖兒童燒傷后更容易出現(xiàn)睡眠呼吸障礙[13]。因此，對肥胖燒傷患者的康復而言，評估和治療睡眠呼吸暫停綜合征至關(guān)重要。

1.3胃腸道及肝、腎功能由于肥胖者腹內(nèi)壓較高，食管下括約肌壓力下降及滑動型食管裂孔疝發(fā)病增加，使得胃食管反流疾病的發(fā)生率增高[14]，這就加大了燒傷患者麻醉和插管期間發(fā)生胃潰瘍和胃出血的風險。同時，肥胖者較大的胃殘余量和較低的pH值也是引發(fā)吸入性肺炎的重要因素[15]。因此，臨床醫(yī)師在治療燒傷時還應謹防肥胖患者消化性潰瘍的發(fā)生。

肥胖還是非酒精性脂肪肝的常見發(fā)病因素，病理機制主要為肝臟脂肪變性和脂質(zhì)過氧化[16]。肥胖也是慢性腎疾病的獨立危險因素，致病機制可能與胰島素抵抗、腎臟血流動力學改變、脂質(zhì)代謝異常等因素相互作用有關(guān)，最終導致腎功能受損[17]。肥胖導致的一系列肝、腎功能受損直接影響了藥物的吸收、分布與代謝。而且，肥胖者脂肪含量較高，對藥物的吸收、分布代謝也不同，因此，很難對肥胖患者的藥物動力學速率做判定[18]。對于肥胖燒傷患者而言，定期評估機體各項功能，對提供最佳治療方案至關(guān)重要。

1.4糖脂代謝燒傷后高代謝反應可隨燒傷的嚴重程度持續(xù)2～3 d、數(shù)周或1個月以上。嚴重燒傷早期機體出現(xiàn)高血糖、高胰島素反應，這是機體產(chǎn)生胰島素抵抗的原因。脂肪組織不僅是脂肪細胞的儲存庫，還是一種活躍的內(nèi)分泌器官和免疫功能調(diào)節(jié)劑，能產(chǎn)生并分泌多種脂肪細胞因子，包括游離脂肪酸、腫瘤壞死因子、瘦素、血管緊張素2等，可降低靶組織對胰島素的敏感性，在肥胖者胰島素抵抗發(fā)生中起重要作用[19]。胰島素不僅可以抑制肝臟糖異生，還能抑制蛋白質(zhì)分解，促進蛋白質(zhì)合成和傷口愈合，在燒傷創(chuàng)面愈合中起重要作用。肥胖燒傷患者增加了胰島素抵抗的可能性，容易發(fā)生糖代謝紊亂，蛋白質(zhì)合成受阻，導致血糖升高，創(chuàng)面愈合遲緩。有研究表明，燒傷早期的血糖控制(燒傷3 d后血糖≤1.5 g·L-1)有利于減少患者的病死率[20]。高血糖可增加機體感染風險，延長抗生素使用時間，從而增加患者的住院時間、住院費用等。

2 肥胖燒傷患者修復期難點

2.1手術(shù)及傷口愈合難點肥胖者特殊的體型和體質(zhì)量給手術(shù)帶來了挑戰(zhàn)。肥胖者往往需要特定的手術(shù)設(shè)施，如手術(shù)床和手術(shù)服。麻醉時，肥胖者粗短的頸項和過多的口咽組織也給氣管插管帶來了困難。手術(shù)中，由于軟組織質(zhì)量增加，難以擺放恰當?shù)氖中g(shù)體位，導致手術(shù)時間延長，出血和感染的風險增加；而且，正常解剖學標志也被厚重的皮下組織掩蓋，增加了手術(shù)并發(fā)癥的風險。此外，燒傷患者移植的皮膚要和創(chuàng)面無縫貼合，需要有良好的固定支撐；而肥胖者脂肪組織較厚，固定性較差，愈合期間易發(fā)生斷層脫位，且真皮層血管網(wǎng)供血較差，創(chuàng)面愈合緩慢[21]；移植術(shù)后容易發(fā)生輪廓畸形，使得修復手術(shù)的需求增加，肥胖患者的護理負擔增加。研究發(fā)現(xiàn)，肥胖者傷口感染率較高，可能原因有：脂肪灌注不良導致嗜中性粒細胞吞噬功能受損[22]；脂肪對缺氧和缺血的耐受性較差；肥胖者細胞免疫功能下降。另外，有研究提出，肥胖可促進燒傷患者催乳素分泌增加，并與促黑素細胞激素相互作用形成難治性肥大瘢痕[23]。

2.2營養(yǎng)難點燒傷后機體代謝亢進，能量消耗增多，恰當?shù)臓I養(yǎng)支持有利于燒傷患者的治療和恢復，能量消耗測定是目前評估燒傷患者營養(yǎng)需求的金標準。常用的能量消耗測定方法有間接測熱法和公式計算法。公式計算法有很多，國外最常用的是Harris-Benedict公式，我國有第三軍醫(yī)大學燒傷營養(yǎng)公式，但這些公式都不是根據(jù)肥胖燒傷患者這個特殊群體推導出來的，未將患者的燒傷程度、病程、是否合并感染、是否有并發(fā)癥等納入考慮，而肥胖者創(chuàng)面感染率高，且往往伴有糖尿病等并發(fā)癥，因此，這些方法不能準確評估肥胖燒傷患者的能量需求。有研究表明，使用代謝車測定燒傷患者的能量消耗更準確[24]。在關(guān)注燒傷營養(yǎng)補給的同時，MAYES等[25]發(fā)現(xiàn)，燒傷兒童在修復期容易肥胖，可能是因為燒傷兒童在修復期運動量減少，同時社交活動減少導致情緒性暴飲暴食有關(guān)，也可能與燒傷后持續(xù)存在的炎癥反應有關(guān)。

3 肥胖燒傷患者的預后

關(guān)于肥胖對燒傷患者住院時間和病死率影響的研究中，肥胖往往被視為有利因素。為此，相關(guān)學者做了大量流行病學研究。ROSS 等[5]和PATEL等[6]研究表明，肥胖是增加燒傷兒童住院時間、肺部感染的危險因素。CARPENTER等[26]研究顯示，肥胖患者住院時間超過7 d者是非肥胖者的4.1倍，病死率是非肥胖者的2.6倍。然而，KRAFT等[27]研究顯示，肥胖可影響患者的代謝功能，但并未增加燒傷患者的感染率、器官衰竭率和病死率。RAY等[28]研究顯示，肥胖者傷口感染率和住院時間增加，但是病死率降低(剔除燒傷面積<20%的患者)。JESCHKE等[29]也得出了輕度肥胖能夠增加燒傷患者存活率的結(jié)論。為此，GHANEM等[30]提出“是否存在一個體質(zhì)量指數(shù)分水嶺影響嚴重燒傷患者的結(jié)局和預后”的假設(shè)，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)量指數(shù)≥35 kg·m-2燒傷患者的病死率高于體質(zhì)量指數(shù)≥25 kg·m-2者，即體質(zhì)量指數(shù)≥35 kg·m-2是影響燒傷患者預后的危險因素。

4 展望

肥胖已經(jīng)成為一種全球流行性疾病，醫(yī)務(wù)工作者正不斷面臨肥胖燒傷患者的急救和護理難題。目前，國內(nèi)對肥胖燒傷患者的研究較少，且多是護理方面的研究，而國外對肥胖燒傷的研究多集中于流行病學調(diào)查。如何確定復蘇終點、準確測定患者的熱能需要量、提供最佳營養(yǎng)方案、肥胖者燒傷后的生理變化如何等都是亟待解決的問題。了解肥胖燒傷患者的特點有助于提供更好的治療方案和護理計劃，以改善患者的預后，提高生存質(zhì)量。