景中民，盧學(xué)仁，徐海亮，夏明亮，張雪培

（1.駐馬店市中心醫(yī)院泌尿外科，河南 駐馬店 463000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南 鄭州 450003）

腎盂結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，好發(fā)于青壯年，多伴有腰痛或腰部酸脹不適。腎盂結(jié)石的治療以往主要采用傳統(tǒng)的開(kāi)放取石術(shù)，但創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后患者恢復(fù)慢［1-3］。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）、后腹腔鏡腎盂切開(kāi)取石術(shù)（retroperitoneal laparoscopic pyelolithotomy，RLP）等各種微創(chuàng)手術(shù)方式的應(yīng)用越來(lái)越廣泛［4-8］。本研究對(duì)PCNL與RLP治療腎盂結(jié)石的臨床效果及安全性進(jìn)行比較，旨在為臨床選擇腎盂結(jié)石的治療方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年1月至2016年12月駐馬店市中心醫(yī)院泌尿外科收治的腎盂結(jié)石患者患者108例，根據(jù)治療方法將患者分為PCNL組和RLP組。PCNL組59例，男33例，女26例；年齡28～65（46.1±12.1）歲；多發(fā)結(jié)石30例，單發(fā)結(jié)石29例；左側(cè)腎盂結(jié)石31例，右側(cè)腎盂結(jié)石28例；結(jié)石最大直徑2.6～5.5（3.98±0.66）cm；并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染12例。RLP組49例，男26例，女23例；年齡25～63（44.8±13.6）歲；多發(fā)結(jié)石28例，單發(fā)結(jié)石21例；左側(cè)腎盂結(jié)石23例，右側(cè)腎盂結(jié)石26例；結(jié)石最大直徑2.8～5.6（4.18±0.51）cm；并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染14例。2組患者的性別、年齡、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石部位、結(jié)石最大直徑及并發(fā)癥比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 PCNL組患者全身麻醉，取截石位，向患側(cè)輸尿管插入5F導(dǎo)管，固定后改取俯臥位，在超聲引導(dǎo)下采用18G針行腎臟穿刺，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下擴(kuò)張通道至20 F，采用8964.401經(jīng)皮腎鏡（德國(guó)Wolf公司）、60 W鈥激光機(jī)（美國(guó)Lumenis公司）或第4代超聲碎石清石系統(tǒng)（瑞士EMS公司）進(jìn)行碎石治療，把腎結(jié)石擊碎后取出。若仍有結(jié)石殘留則可進(jìn)行再次腎臟穿刺，在多個(gè)通道下進(jìn)行碎石。術(shù)畢放置腎造瘺管和雙J管。

1.2.2 RLP組患者全身麻醉，取健側(cè)臥位，首先在腋后線(xiàn)第12肋下緣切開(kāi)1～2 cm的小口，鈍性逐層分離至后腹膜，通過(guò)自制充氣球囊進(jìn)行擴(kuò)張，分別在腋前線(xiàn)第12肋肋緣下、髂嵴上置入1.0、0.5 cm的套管，保持氣腹壓力約15 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），打開(kāi)腎筋膜，找到并分離、切開(kāi)腎盂，取出較大的結(jié)石后將8號(hào)吸痰管放入腎盂，通過(guò)生理鹽水沖洗來(lái)清除殘留的小結(jié)石。術(shù)畢常規(guī)縫合腎盂、放置腎造瘺管和雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)記錄2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血率、手術(shù)成功率、結(jié)石完全清除率、術(shù)后血紅蛋白降低值、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)成功率、結(jié)石清除率及術(shù)中輸血率比較PCNL組患者手術(shù)成功56例，手術(shù)成功率為94.9%（56／59），3例患者因穿刺失敗、出血量過(guò)大改為傳統(tǒng)開(kāi)放腎盂切開(kāi)取石術(shù)；RLP組患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)成功率為100.0%（49／49）；2組患者手術(shù)成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.026，P＞0.05）。PCNL組患者結(jié)石完全清除56例，結(jié)石清除率為94.9%（56／59）；RLP組患者結(jié)石完全清除48例，結(jié)石清除率為98.0%（48／49）；2組患者結(jié)石清除率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.140，P＞0.05）。PCNL組患者術(shù)中輸血3例，術(shù)中輸血率為5.1%（3／59）；RLP組患者術(shù)中輸血1例，術(shù)中輸血率為2.0%（1／49）；2組患者術(shù)中輸血率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.105，P＞0.05）。

2.2 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白降低值及術(shù)后住院時(shí)間比較結(jié)果見(jiàn)表1。2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與PCNL組比較，RLP組患者術(shù)中失血量及術(shù)后血紅蛋白水平降低少，術(shù)后住院時(shí)間短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白降低值及術(shù)后住院時(shí)間比較Tab.1 Comparison of the operation time，intraoperative blood loss，postoperative analgesia time，postoperative hemoglobin reduction and postoperative hospitalization time between the two groups （±s）

表1 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白降低值及術(shù)后住院時(shí)間比較Tab.1 Comparison of the operation time，intraoperative blood loss，postoperative analgesia time，postoperative hemoglobin reduction and postoperative hospitalization time between the two groups （±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間／min 術(shù)中失血量／mL 術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間／d 術(shù)后血紅蛋白降低值／（g·L-1） 術(shù)后住院時(shí)間／d PCNL組 59 120.5±17.2 115.5±25.6 1.8±0.5 8.2±3.5 5.9±1.0 RLP組 49 115.9±15.8 72.7±13.1 1.7±0.6 5.1±1.5 4.7±0.7 χ21.435 10.601 1.217 6.579 5.141 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較PCNL組患者術(shù)后發(fā)生尿漏 2例（3.4%），泌尿系統(tǒng)感染 5例（8.5%），繼發(fā)性出血4例（6.8%）；RLP組患者術(shù)后發(fā)生尿漏 4例（8.2%），泌尿系統(tǒng)感染 2例（4.1%），繼發(fā)性出血2例（4.1%）；2組患者術(shù)后尿漏、泌尿系統(tǒng)感染及繼發(fā)性出血發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2.975、1.064、1.811，P＞0.05）。

3 討論

腎盂結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)病之一，以往主要采用傳統(tǒng)的開(kāi)腹腎盂切開(kāi)取石術(shù)，雖然手術(shù)成功率高，但其對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，術(shù)中失血量較多，術(shù)后恢復(fù)慢。近年來(lái)，隨著各種微創(chuàng)手術(shù)器械的發(fā)展及微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的提高，PCNL逐漸取代了傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，成為腎盂結(jié)石的首選微創(chuàng)手術(shù)方式之一［9］，并獲得了比較滿(mǎn)意的臨床效果，其主要適用于直徑超過(guò)2 cm的鹿角形結(jié)石、直徑超過(guò)1.5 cm的胱氨酸結(jié)石、不宜行體外碎石和輸尿管鏡取石的腎下盞結(jié)石、結(jié)石直徑不足2 cm但因腎結(jié)構(gòu)畸形不宜行體外碎石和輸尿管鏡取石者等［8，10］。但是，PCNL術(shù)中必然損傷腎皮質(zhì)，若操作不當(dāng)容易發(fā)生大出血，腎臟的特殊結(jié)構(gòu)給術(shù)中止血帶來(lái)了一定的困難；另外，PCNL術(shù)中需給腎臟灌注生理鹽水來(lái)沖掉小結(jié)石，存在外源性感染的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后感染率較高［11］。RLP是上世紀(jì)末開(kāi)展的治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的新微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血量少、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，主要適用于質(zhì)地較硬、體積較大、性狀復(fù)雜的腎盂結(jié)石，目前已逐步應(yīng)用于臨床，并獲得了較好的臨床效果［12-13］。

本研究結(jié)果顯示，PCNL組和RLP組患者手術(shù)成功率分別為 94.9%（56／59）、100.0%（49／49），結(jié)石完全清除率分別為94.9%（56／59）、98.0%（48／49），2組患者手術(shù)成功率及結(jié)石完全清除率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；表明RLP和PCNL治療腎盂結(jié)石的臨床效果相當(dāng)。但是，與PCNL組比較，RLP組患者術(shù)中失血量及術(shù)后血紅蛋白水平降低少，術(shù)后住院時(shí)間短；提示RLP在減少手術(shù)出血方面有一定的優(yōu)勢(shì)，且患者術(shù)后恢復(fù)更快，住院時(shí)間更短，這可能跟其對(duì)腎皮質(zhì)的損傷程度較輕有關(guān)；通常情況下，RLP需要3～4個(gè)套管穿刺位點(diǎn)，PCNL只需1個(gè)穿刺位點(diǎn)，但RLP術(shù)中僅分離、切開(kāi)腎盂，取凈結(jié)石后置入輸尿管支架管、縫合腎盂切口，并未損傷腎實(shí)質(zhì)；而PCNL術(shù)中通道必然經(jīng)過(guò)腎皮質(zhì)，對(duì)腎皮質(zhì)造成一定的損傷，故術(shù)中出血量常多于RLP。這與LI等［14］報(bào)道結(jié)果類(lèi)似。

本研究結(jié)果顯示，PCNL組患者術(shù)后尿漏、泌尿系統(tǒng)感染及繼發(fā)性出血發(fā)生率分別為3.4%（2／59）、8.5%（5／59）、6.8%（4／59），RLP組患者術(shù)后尿漏、泌尿系統(tǒng)感染及繼發(fā)性出血發(fā)生率分別為8.2%（4／49）、4.1%（2／49）、4.1%（2／49），2組患者術(shù)后尿漏、泌尿系統(tǒng)感染及繼發(fā)性出血發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示RLP與PCNL治療腎盂結(jié)石均具有較高的安全性。PCNL手術(shù)過(guò)程需要通過(guò)腎皮質(zhì)，故必然帶來(lái)一定的損傷，且術(shù)中需要高流量灌注鹽水，容易造成細(xì)菌入血及出現(xiàn)尿漏、感染、繼發(fā)性出血等并發(fā)癥，甚至發(fā)生感染性休克、難以控制的大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，其手術(shù)的有效性、安全性與穿刺入路、碎石通道建立是否準(zhǔn)確等有關(guān)。RLP的主要并發(fā)癥為尿漏，這與腎盂和輸尿管的縫合不當(dāng)有關(guān)，從而容易繼發(fā)感染、出血等，隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的逐步成熟、術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)和縫合技術(shù)的提高，將可以有效地降低尿漏發(fā)生率。

綜上所述，PCNL和RLP治療腎盂結(jié)石的臨床效果相當(dāng)，且安全性較高；但RLP術(shù)中出血量少，患者術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短。

［1］DE CASTRO SM，REEKERSJA，DWARSB J，et al.Delayed intrahepatic subcapsular hematoma after laparoscopic cholecystectomy［J］.Clin Imaging，2012，36（5）：629-631.

［2］石奇剛，孫永恒，任艷勝.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石合并輕度腎積水療效觀察［J］.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，34（3）：235-237，240.

［3］張道秀，喬保平，文思態(tài)，等.輸尿管軟鏡在小兒上尿路結(jié)石治療中的應(yīng)用及并發(fā)癥分析［J］.中華實(shí)用兒科臨床雜志，2017，32（5）：377-379.

［4］LEE JW，CHO S Y，JEONG CW，et al.Comparison of surgical outcomes between laparoscopic pyelolithotomy and percutaneous nephrolithotomy in patients with multiple renal stones in various parts of the pelvocalyceal system［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2014，24（9）：634-639.

［5］GANDHIH R，THOMAS A，NAIR B，et al.Laparoscopic pyelolithotomy：an emerging tool for complex staghorn nephrolithiasis in high-risk patients［J］.Arab JUrol，2015，13（2）：139-145.

［6］CHIPDE SS，AGRAWAL S.Retroperitoneoscopic pyelolithotomy：aminimally invasive alternative for themanagement of large renal pelvic stone［J］.Int Braz JUrol，2014，40（1）：123-124.

［7］LIS，LIU T Z，WANGX H，etal.Randomized controlled trial comparing retroperitoneal laparoscopic pyelolithotomy versus percutaneous nephrolithotomy for the treatmentof large renal pelvic calculi：a pilot study［J］.JEndourol，2014，28（8）：946-950.

［8］中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南編寫(xiě)委員會(huì).中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南：2014版［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：169.

［9］張峰波，艾尼瓦爾·阿不都卡德?tīng)?，艾散江·麥麥提，?微通道經(jīng)皮腎鏡治療新疆和田地區(qū)嬰幼兒上尿路結(jié)石39例［J］.中華實(shí)用兒科臨床雜志，2016，31（17）：1315-1317.

［10］DE S，AUTORINO R，KIM F J，et al.Percutaneous nephrolithotomy versus retrograde intrarenal surgery：a systematic review and meta-analysis［J］.Eur Urol，2015，67（1）：125-137.

［11］SALVADóJA，GUZMáN S，TRUCCO C A，et al.Laparoscopic pyelolithotomy：optimizing surgical technique［J］.J Endourol，2009，23（4）：575-578.

［12］AL-HUNAYAN A，ABDULHALIM H，E1-BAKRY E，et al.Laparoscopic pyelolithotomy：is the retroperitoneal route a better approach［J］.Int JUrol，2009，16（2）：181-186.

［13］CAIX J，WANG Y F，LIANG Y L，et al.Laparoscopic left hemihepatectomy：a safety and feasibility study of 19 cases［J］.Surg Endosc，2009，23（11）：2556-2562.

［14］LI S，LIU T Z，WANG X H，et al.Randomized controlled trial comparing retroperitoneal laparoscopic pyelolithotomy versus percutaneous nephrolithotomy for the treatment of large renal pelvic calculi：a pilot study［J］.JEndourol，2014，28（8）：946-950.