張功學(xué)，丁 凱，齊 峰，楊 陽，詹義鳳，馬 飛

（棗陽市第一人民醫(yī)院 湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院病理科，湖北 棗陽 441200）

肺癌是最常見的腫瘤之一，據(jù)統(tǒng)計，2016年新發(fā)惡性腫瘤中，肺癌約占13%［1］。有研究報道，60%～85%的肺癌患者就診時已屬于中晚期［2］，且常伴有惡性胸腔積液。肺部也是乳腺癌、肝癌、胃腸道惡性腫瘤常見的轉(zhuǎn)移部位，有時胸腔積液是肺癌的唯一首發(fā)表現(xiàn)。胸腔積液檢查不僅可協(xié)助臨床鑒別影像學(xué)陽性腫瘤的組織類型，也可發(fā)現(xiàn)影像學(xué)檢查陰性的惡性轉(zhuǎn)移腫瘤。目前，胸腔積液檢查因標本易獲取、重復(fù)性強、創(chuàng)傷小等優(yōu)點被廣泛用于臨床診斷［3-4］。目前，辨別胸腔積液良、惡性的常用方法有細胞涂片、細胞涂片加沉渣包埋及液基細胞學(xué)（liquid based cytology，LBC）檢查，以LBC最敏感，但其費用較高，且無法進行后續(xù)的免疫組織化學(xué)檢查進一步辨別腫瘤組織來源，使其應(yīng)用價值受限［5］。本研究旨在探討胸腔積液細胞塊（pleural effusion cell block，PECB）免疫組織化學(xué)檢測在疑似肺癌患者中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年12月至2016年12月棗陽市第一人民醫(yī)院收治的疑似肺癌并發(fā)胸腔積液患者 86例，男 58例，女 28例；年齡 28～85（56.8±6.8）歲；有吸煙史54例，其中男44例，女10例（9例為被動吸煙）；主要臨床癥狀：呼吸困難58例，咳嗽44例，咯血24例，胸痛32例，癌轉(zhuǎn)移性骨痛5例，聲帶麻痹1例，小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移癲癇發(fā)作1例；X線檢查顯示肺部腫塊39例，CT檢查顯示肺占位性病變61例。

1.2 主要試劑與儀器全自動液基細胞沉降式制片染色系統(tǒng)（廣州安必平醫(yī)藥科技股份有限公司），H-103N臺式離心機（日本科庫森公司），EG1150組織包埋機（德國萊卡公司）。CK7、CK5／6、p53、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（thyroid transcription factor-1，TTF-1）、calretinin、CD56、雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、人表皮生長因子受體-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、癌抗原125（cancer antigen 125，CA125）、CD30、CK20抗體（福州邁新生物技術(shù)有限公司）。

1.3 方法

1.3.1 胸腔積液LBC涂片檢查取15 mL胸腔積液，2 000 r·min-1離心10 min，然后取出涂片進行瑞氏染色。

1.3.2 PECB免疫組織化學(xué)檢測（1）細胞塊制作：取胸腔積液50～100 mL置入試管中，2 000 r·min-1離心10 min，棄上清液，沉淀（如混雜血液，加入醋酸乙醇5 mL離心）加入甲醛溶液10 mL，搖勻，2 000 r·min-1離心10 min，棄上清液，再加入體積分數(shù)95%乙醇，重復(fù)離心后常規(guī)取材、固定、脫水、石蠟包埋、切片。（2）免疫組織化學(xué)檢測：采用Max-VisionTM即用型快速免疫組織化學(xué)一步法染色，選用抗體包括 CK7、CK5／6、p53、TTF-1、calretinin、CD56、ER、PR、HER-2、癌胚抗原 CEA、CA-125、CD30、CK20，操作步驟嚴格按照說明書執(zhí)行。

2 結(jié)果

2.1 LBC涂片結(jié)果結(jié)果見表1。86例患者中，轉(zhuǎn)移性腺癌61例，轉(zhuǎn)移性低分化癌11例，轉(zhuǎn)移性小細胞癌3例，轉(zhuǎn)移性可能大細胞癌2例，轉(zhuǎn)移性鱗狀細胞癌3例，惡性腫瘤2例，可疑性惡性腫瘤4例。

2.2 免疫組織化學(xué)結(jié)果86例患者診斷為肺原發(fā)灶轉(zhuǎn)移69例（肺腺癌61例，肺鱗狀細胞癌2例，肺腺鱗癌1例，小細胞肺癌5例）、肺外起源的轉(zhuǎn)移性腺癌5例（乳腺癌2例，前列腺癌1例，卵巢癌1例，胰腺癌1例）、轉(zhuǎn)移性鱗狀細胞癌3例（食管癌2例，宮頸癌1例）、轉(zhuǎn)移性腺鱗癌2例（宮頸腺鱗癌1例，直腸腺鱗癌1例）、轉(zhuǎn)移性可能大細胞癌2例、大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌3例、間皮瘤1例、未明確診斷1例；見表1。69例原發(fā)性肺部腫瘤轉(zhuǎn)移患者中，TTF-1和CK7陽性表達63例（肺腺癌61例，肺腺鱗癌1例，肺鱗狀細胞癌1例），CK20陽性表達2例（肺腺癌），p53陽性表達2例（肺腺癌），CK5／6、CD56、calretinin均陰性表達。5例肺外起源的轉(zhuǎn)移性腺癌中，1例乳腺癌ER、PR和HER-2陽性表達，1例乳腺癌ER和PR陽性表達，1例前列腺癌CK5／6陽性表達，1例卵巢癌ER陽性表達，1例胰腺癌CEA和CA125陽性表達。3例轉(zhuǎn)移性鱗狀細胞癌中，2例食管癌CEA和p53陽性表達，1例宮頸癌ER陽性表達。2轉(zhuǎn)移性腺鱗癌中，1例宮頸腺鱗癌PR和TTF-1陽性表達，1例直腸腺鱗癌 CK7和 CEA陽性表達。

表1 86例疑似肺癌患者胸腔積液LBC及免疫組織化學(xué)檢測診斷結(jié)果Tab.1 Diagnostic results of liquid based cytology and immunohistochem istry of pleural effusion in 86 patients w ith suspected lung cancer

3 討論

LBC涂片檢查具有簡單、迅速、標本易采集等優(yōu)點，但相比于石蠟切片，標本難以長期保存，且惡性胸腔積液無法進一步檢測腫瘤來源和分型等，在診斷應(yīng)用方面具有明顯的局限性。而細胞蠟塊可以保證細胞數(shù)量充足，即使極少量的惡性細胞亦可被檢出，使不少LBC涂片漏檢的病例得以被檢出，再加上免疫組織化學(xué)檢測，使LBC涂片檢查無法鑒別良惡性的病例也可以明確診斷和分型，從而顯著提高了胸腔積液的陽性檢出率。

細胞塊免疫組織化學(xué)染色可為肺部惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移癌、低分化腫瘤及可疑性癌的診斷提供形態(tài)學(xué)指標。伴有充足細胞（＞100個細胞）的細胞塊是進行免疫組織化學(xué)檢查的首選。既往研究采用了不同組合的免疫組織化學(xué)指標來診斷肺部胸腔積液的性質(zhì)［6-8］。應(yīng)用最普遍的細胞塊免疫組織化學(xué)檢測指標包括 CK7、CK5／6、p53、TTF-1、calretinin及 CD56等。TTF-1表達于甲狀腺和肺上皮細胞，盡管細胞核TTF-1被作為肺和甲狀腺腫瘤特異的分子標志物，但少數(shù)結(jié)直腸癌、食管癌和宮頸癌細胞中也有表達。約70%的肺腺癌細胞中TTF-1表達陽性，特異性＞98%［3］。因此，本研究選用TTF-1作為鑒別胸腔積液原發(fā)性肺癌的生物標志物。研究表明，TTF-1在胸腔積液樣本的肺腺癌檢測診斷特異性為100%［9-10］。本研究結(jié)果顯示，69例肺癌中，63例細胞核TTF-1陽性，陽性率約91.3%，提示TTF-1是鑒別肺腺癌良好的生物標志物。p53是最重要的抑癌基因，其基因突變和蛋白表達與肺癌的生物學(xué)行為及臨床病理特征的相關(guān)性研究，雖爭議頗多，但已然取得重要進展。CK20是廣泛存在于正常上皮和上皮癌細胞中的角蛋白，是構(gòu)成細胞骨架的重要成分，正常情況下淋巴液、血液中不產(chǎn)生細胞角蛋白，因而在上述組織中發(fā)現(xiàn)其存在，則預(yù)示著轉(zhuǎn)移的發(fā)生，是上皮組織來源腫瘤的特異性標志物。研究顯示，p53和CK20在肺腺癌細胞中的陽性表達率約為20%［8-9，11］。本研究結(jié)果顯示，本組試驗中肺腺癌p53和CK20陽性率約3.3%（2／61），可能與本研究選擇入組樣本造成的偏倚有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，5.8%（5／86）的患者為肺外起源的轉(zhuǎn)移性腺癌，其中乳腺癌2例，前列腺癌、卵巢癌及胰腺癌各1例；3.5%（3／86）為轉(zhuǎn)移性鱗狀細胞癌，其中食管癌2例，宮頸癌1例；2.3%（2／86）為轉(zhuǎn)移性腺鱗癌，其中宮頸腺鱗癌1例，直腸腺鱗癌1例。提示PECB免疫組織化學(xué)檢查對肺外起源的腫瘤也有一定的定位價值。ER、PR和HER-2作為胸腔積液免疫組織化學(xué)檢查指標已有報道［12］。本研究對PECB進行多種生物標志物檢測，以期確定腫瘤的來源和分型，為臨床診斷提供依據(jù)，結(jié)果顯示，LBC涂片可明確積液的性質(zhì)，而PECB免疫組織化學(xué)檢查則能進一步鑒別胸腔積液中腫瘤細胞的生物組織來源，尤其對于CT未能發(fā)現(xiàn)占位病變的腫瘤患者。但胸腔積液細胞學(xué)肺癌分型并不能完全反映各種亞型肺癌及組織腫瘤的來源，本研究仍然有少數(shù)（大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌5例）胸腔積液未能明確其組織來源，甚至有1例未能明確病理類型，但與LBC檢查相比，PECB免疫組織化學(xué)檢查已具有顯著的優(yōu)勢。

綜上所述，胸腔積液細胞學(xué)檢查是肺部腫瘤的一項重要診斷技術(shù)，其可在治療前基本明確胸腔積液的性質(zhì)，為臨床診斷和治療提供依據(jù)。雖然LBC涂片檢查可鑒別胸腔積液的性質(zhì)，但其不能很好地明確導(dǎo)致惡性胸腔積液的腫瘤來源。PECB免疫組織化學(xué)檢查不僅可鑒別胸腔積液的性質(zhì)，還能進一步明確腫瘤的原發(fā)部位和分型診斷，并且細胞蠟塊可長期保存、重復(fù)性好，是一種行之有效的細胞學(xué)診斷途徑，具有良好的臨床應(yīng)用價值。

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