章剛江，何修林，王桂平，蔡龍，蔡沖炯，周倫，趙瑯，楊邯

（仁懷市人民醫(yī)院，貴州 仁懷 563000）

1 資料與方法

1.1 臨床資料

380例輸尿管結(jié)石患者,男210例,女170例；年齡21-80歲,平均45.3歲；左側(cè)200例,右側(cè)160例,雙側(cè)20例。其中上段結(jié)石80例,中段結(jié)石130例,下段結(jié)石170例。術(shù)前行泌尿系統(tǒng)B超檢查、KUB及泌尿系CT 檢查,急診患者行泌尿系B超及泌尿系CT檢查,結(jié)石最大1.5 cm×1.2 cm,最小0.5 cm×0.5 cm,其中陰性結(jié)石80例。380例90%以上均有腎絞痛發(fā)作史,均伴患側(cè)輕至重度腎積水；有80例1周內(nèi)曾行體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療史,結(jié)石未排出,疼痛不緩解；有30例為雙側(cè)輸尿管結(jié)石致急性腎功能衰竭；有10例為孤立腎輸尿管結(jié)石致急性腎功能衰竭；有60例為腎絞痛持續(xù),伴高熱,血白細胞增高,尿中有膿球,診斷為輸尿管結(jié)石致腎積水合并感染;有6例為妊娠合并輸尿管結(jié)石。

1.2 治療方法

380例輸尿管患者中,96%以上患者選擇的是低位蛛網(wǎng)膜下腔麻醉,其中有8例患者因結(jié)石位于輸尿管開口,故選擇的是利多卡因凝膠局部麻醉,結(jié)合鹽酸哌替啶作為中樞性鎮(zhèn)痛劑。其中6例因體位、腰椎病變及年齡等關(guān)系選擇全身麻醉。選擇運用硬性輸尿管道，將其從膀胱的后側(cè)進入患者體內(nèi)，設(shè)置斑馬導絲，然后利用好斑馬導絲來將導管推進到患者的結(jié)石部位。在操作通道內(nèi)部設(shè)置F2.0碎石操桿，讓其接觸結(jié)石，使其能夠形成氣壓道來對結(jié)石進行粉碎，最后使用鉗夾來將管道內(nèi)的結(jié)石塊取出來。在整個手術(shù)過程中，需要選擇使用低壓水流量來進行沖洗，這樣才能將結(jié)石進行明確，當結(jié)石被清除干凈后，使用導絲來設(shè)置F5雙j管，然后留置18F雙腔尿管,來實現(xiàn)對尿管的保留。

2 結(jié)果

380例患者95%以上順利地完成了輸尿管鏡下氣壓彈道碎石及超聲碎石取石術(shù),手術(shù)后的疼痛感不明顯,且手術(shù)后的恢復速度十分喜人。在這些患者之中，有5例患者的上段輸尿管結(jié)石出現(xiàn)移動，留置的D-J管后行ESWL，順利地將結(jié)石給排出體外。有6例患者的輸尿管狹窄結(jié)石的形成處于狹窄的位置，因此無法借助于留置在體內(nèi)的雙J管來達到手術(shù)治療成效。在10例輸尿管結(jié)石出現(xiàn)后引起急性腎衰竭病例之中，有7例患者通過氣壓彈道實現(xiàn)了碎石化達到了取石目的，而留置的D-J管后，也能對腎功能的恢復產(chǎn)生幫助。其中，針對于出現(xiàn)的3例腎結(jié)石漂移的患者而言，選擇D-J管留置，可以當腎功能恢復之后，再進行結(jié)石處理。60例輸尿管結(jié)石患者出現(xiàn)腎積水合并感染的時候，選擇在完成氣壓彈道碎石術(shù)后結(jié)合留置的D-J管。在對患者的尿液進行細菌學培養(yǎng)與藥敏實驗之后，來選擇合適患者的敏感抗生素，繼而來對患者的感染癥狀進行治療，使得患者的腎功能得以更好地恢復。另外，針對于6例妊娠患者出現(xiàn)輸尿管結(jié)石與腎絞痛現(xiàn)象的時候，需要將留置D-J管成為緩解患者腎絞痛有效舉措。例如，出現(xiàn)中下段結(jié)石的時候，需要將處理方式成為結(jié)石取出的舉措。在治療患者中出現(xiàn)的3例留置D-J管，等到患者完成分娩之后，在對這3例患者進行碎石處理。

3 討論

3.1 病患治療方案的選擇

雖然輸尿管鏡氣壓彈道及超聲碎石術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù),但是醫(yī)務工作者依舊需要認識到它的危險性是存在的,因此,在對病患制定治療方案的時候,需要做到慎重。針對于微創(chuàng)性這一特征的存在來對適合的病患進行篩選。

在進行麻醉的時候,首選的一般是低位蛛網(wǎng)膜下腔麻醉,特別是急診患者,首選就是需要取出輸尿管的結(jié)石麻醉。然后，再對上段結(jié)石進行處理的時候，不能僅僅是對結(jié)石簡單處理。為此，患者的治療活動，選擇使用利多卡因凝膠來對患者進行局部麻醉，同時，結(jié)合于對中樞性鎮(zhèn)痛劑的使用來完成一系列的手術(shù)操作。這樣的是手術(shù)操作能夠降低治療成本，提高治療操作的安全度。低壓灌壓在對輸尿管進行明確之后，需要設(shè)置斑馬導絲，然后旋轉(zhuǎn)輸尿管鏡道，利用斑馬導絲來讓輸尿管可以順利地進入輸尿管口。之后，旋轉(zhuǎn)灌注低壓來確保視野的清晰度，選擇這樣的方式可以讓輸尿管能夠以加壓灌注的形式通過。另外，針對于碎石的處理，需要從碎石的邊緣進行破碎，做到循序漸進。首先，需要對視野范圍內(nèi)結(jié)石進行粉碎，當出現(xiàn)輸尿管上口遭遇阻力的時候，則設(shè)置D-J管,停止進鏡。

4 結(jié)論

在上尿路結(jié)石中,輸尿管結(jié)石是十分常見的,選擇體外沖擊波來開展治療活動的手術(shù)成效是十分顯著的。腹腔鏡下的輸尿管結(jié)石處理，手術(shù)操作的難度很高。同時，因為手術(shù)后的輸尿管狹窄度的存在，使得這樣的操作難以很好地被廣泛地運用到臨床治療中去。選擇瑞士第四代超聲彈道碎石系統(tǒng)來對患者的結(jié)合進行處理，利用氣壓彈道、超聲碎石以及負壓吸附系統(tǒng)來實現(xiàn)對結(jié)石塊的快速粉碎，促使超聲碎石能夠吸附出患者體外，將粉碎結(jié)石高效處理。這樣的手術(shù)操作，不僅僅可以降低手術(shù)操作的時間，還能減低患者的治療痛苦，繼而得到了患者的廣泛認可。

在本組治療患者進行技術(shù)選擇的時候，如果僅僅是使用CT進行檢查，是無法很好地實現(xiàn)對患者輸尿管情況的認識。其中，針對于出現(xiàn)的3例患者因結(jié)石位置、息肉等問題，需要重新進行操作改善，以此來保障患者輸尿管結(jié)石處理方式的安全度與可操作性。在本次治療活動中，筆者發(fā)現(xiàn)：選擇從尿道管來讓輸尿管可以到達膀胱，通過對患者的輸尿管插入斑馬導絲亦或者D-J管配置所配置的滑絲，然后按照導絲來設(shè)置輸尿管鏡。當在具體的操作中出現(xiàn)輸尿管口狹窄問題的時候，需要選擇加大灌注壓力的方式來輔助推鏡，同時利用沖洗液來對輸尿管口進行擴張。整個推鏡操作，需要利用輸尿管來對輸尿管口進行情況明確，并且也要避免出現(xiàn)粗暴推鏡的問題。

手術(shù)帶來的并發(fā)癥也是影響患者治療質(zhì)量的因素之一。選擇輸尿管鏡下取石術(shù)將十分可能直接引起輸尿管的袖狀撕脫或斷裂,導致輸尿管及黏膜撕脫原因,首先是操作者技術(shù)不夠熟練,操作粗暴,強行進鏡或退鏡。另外，當患者本身的尿道出現(xiàn)畸形病變以及狹窄、水腫現(xiàn)象的時候，會對推鏡操作產(chǎn)生影響。總的來說，選擇超聲彈道來對輸尿管結(jié)石進行處理，能夠讓整個手術(shù)操作更為簡單,且對患者的傷害較小,能夠讓患者更好地恢復,確保治療成效的同時,讓患者的治療體驗更好。