曾今實，李潔，馬繼光

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 東院整形17科，北京 100000）

1 顳部層次解剖學(xué)

顳部的范圍上緣為上顳線，下緣為顴弓上緣，內(nèi)側(cè)為眶外緣，外側(cè)為顳部發(fā)際線。顳部層次由淺至深分別為：皮膚、皮下脂肪、顳淺筋膜、顳深筋膜淺層、顳淺脂肪墊、顳深筋膜深層、顳肌、顱骨骨膜。顳部皮膚前部薄，向后逐漸增厚。皮下組織較薄，并且隨著年齡增長逐漸減少。顳淺筋膜是一層較薄的高度血管化的柔軟組織，其內(nèi)有顳淺動脈前支、顳淺靜脈，顴面神經(jīng)和面神經(jīng)顳支。在顳淺筋膜與顳深筋膜之間是一層疏松結(jié)締組織，稱為顳中筋膜或顳深筋膜淺層，主要成分為脂肪組織，其間僅有少量血管穿行。顳深筋膜起自顳脊，分為深、淺兩次附著于顴弓的外面及內(nèi)面，并包繞顳淺脂肪墊。其中有包裹于顳淺脂肪墊的顳中靜脈垂直于顳深筋膜通過，以及與之伴行的顳中動脈以及顴顳神經(jīng)。顳肌起自顳鱗，呈扇形，肌纖維向下匯聚，通過顴弓深面，并與顳深筋膜止于下頜骨的冠突。在顳肌深部有顳深動、靜脈和神經(jīng)通過。顱骨膜與顳肌之間有較多脂肪組織，稱為顳筋膜下疏松結(jié)締組織，并經(jīng)顴弓深面與顳下間隙相通，向前與面部頰脂墊相連續(xù)。

2 顳部脂肪填充與面部肌肉注射技術(shù)

面部自體肌肉注射（Facial autologous muscular injection,FAMI）最早由Roger Amar提出，并在臨床試驗中證明有較好的療效。以往的脂肪填充基于Coleman技術(shù)，用該方法進(jìn)行填充顳部時部位往往選取皮下組織，而對深層組織填充的部位描述較為模糊。過度依賴皮下組織注射可能導(dǎo)致不自然的外觀，局部注射利多卡因不可避免地改變了注射醫(yī)師試圖矯正的輪廓。同時，由于對深部組織描述不清，套管針多次通過肌肉層，會導(dǎo)致大量瘀傷，長時間的水腫以及毛細(xì)血管受損會加重移植脂肪的損失。注射者為了達(dá)到良好的術(shù)后效果往往會增加移植脂肪總量[3-4]。相比之下，F(xiàn)AMI技術(shù)試圖針對注射區(qū)域表面輪廓的底層解剖結(jié)構(gòu)。術(shù)前分析與凹陷部位相關(guān)根據(jù)潛在的脂肪墊和骨性回縮的區(qū)域，并使用面部肌肉的豐富血管叢來改善移植物滯留，從而提高容量校正的可預(yù)測性和效率[5]。解剖學(xué)研究[6]證實了面部表情的肌肉可以準(zhǔn)確插管并注射。針對FAMI開發(fā)的注射針頭的形狀比用于Coleman技術(shù)的針頭的形狀更多樣化。這些針頭可以沿著頭骨的輪廓進(jìn)行注射，并且使其從最短的距離到達(dá)目標(biāo)結(jié)構(gòu)。在活體組織中，脂肪可以在肌肉組織內(nèi)與肌肉共存。 隨著年齡增長、肥胖和骨骼肌的費用，脂肪組織在骨骼肌內(nèi)會自然生長。在FAMI技術(shù)十多年的臨床經(jīng)驗中，術(shù)后水腫消退后面部肌肉功能沒有受到限制。理論上，鈍性套管針注射到面部肌肉中的脂肪造成栓塞的風(fēng)險不會超過其他組織。從深層到淺層平面將脂肪分層植入可以擴大脂肪的受區(qū)面積。將脂肪注射入肌肉層可以最大限度地減少毛細(xì)血管網(wǎng)的中斷和容量矯正錯誤。同時，由于肌肉組織被包裹于筋膜中，并且具有收縮性和彈性。肌肉床層面注射不適宜過度矯正。因此FAMI脂肪移植法描述的是一個基于解剖學(xué)的脂肪移植方法。對于顳部填充來說，F(xiàn)AMI技術(shù)要求注射者清楚了解顳區(qū)解剖層次。由于顳肌深層中有顳深動、靜脈通過，更多的學(xué)者采用在顳肌淺層進(jìn)行注射，并取得了較好的術(shù)后效果[7]。

3 多隧道、多層次顳部脂肪填充

多隧道、多層次自體脂肪顆粒移植是指在顳區(qū)脂肪填充前先取發(fā)際線小切口于遠(yuǎn)端開始均勻注射腫脹液，直至兩側(cè)形態(tài)滿意并記錄腫脹液體積。麻醉后采用2mm的抽吸針頭于填充區(qū)域皮下進(jìn)行放射狀穿刺，并反復(fù)操作直至形成多個隧道。在注射脂肪時，用2mm針頭在顳部最凹陷區(qū)分別將脂肪移植至顳肌、皮下、皮下隧道層。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在皮下同一層次的隧道進(jìn)行注射，顳部最凹陷的部位存留的脂肪顆粒往往較少，需要二次注射。因此，此方法在注射前形成了多個皮下隧道，增加了脂肪顆粒與周圍組織的接觸面積，減少了注射時形成的壓力。鄭宗梅[8]等在臨床研究中使用該方法進(jìn)行顳區(qū)脂肪填充，獲得了良好的術(shù)后效果。24例患者中未出現(xiàn)并發(fā)癥，再次填充患者6例。潘衛(wèi)峰等[9]在臨床試驗中，采用了雙平面、多隧道的方法進(jìn)行顳部脂肪移植。在注射前，用穿刺針形成多個隧道將皮下分離形成顳淺筋膜淺層和深層兩個平面。此后，梁紅偉等。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，將注射層次增加為皮下層、顳部淺筋膜層下層和顳部深筋膜下層。張芹等[7]則將注射脂肪填充至皮下層、顳淺筋膜層、肌肉層，并間隔2至3月后再次注射以提高外觀、增加脂肪存活率。

吳細(xì)欽等[10]認(rèn)為顳部皮下層較為致密，在顳部脂肪填充時大量皮下注射不僅容易使局部臃腫，影響美觀，更增加了血管損傷的可能性。同時，在同一平面大量注射容易產(chǎn)生脂肪壞死、皮下結(jié)節(jié)等并發(fā)癥。在其臨床研究中，采用在顳肌筋膜表面適量注射、顳淺筋膜下層少量注射，有效避免了顳部填充術(shù)后外形臃腫的問題。

4 顳部脂肪填充與3L3M技術(shù)

由于以往自體脂肪移植術(shù)后脂肪吸收率高，在50%以上[11]。因此在多隧道、多層次填充的基礎(chǔ)上，謝蕓等提出使用3L3M（low pressure suction,low speed centrifugation,low volume,multi-plane,multitunnel,multi-point injection）技術(shù)進(jìn)行顳區(qū)脂肪移植。3L3M技術(shù)即采用低壓、低量、低速，多點、多隧道、多層面的方法進(jìn)行脂肪移植。其中，低壓是指在脂肪獲取時采用手抽法，使負(fù)壓＜50kPa以減少負(fù)壓對脂肪顆?；钚缘挠绊?。雷華等[12]研究表明，60 mL的注射器所產(chǎn)生的負(fù)壓（25至40 kPa）包含在吸脂機的壓力范圍內(nèi)。同時，在負(fù)壓小于50 kPa時，不同壓力下脂肪細(xì)胞的損傷無顯著差異[13]。低速是指獲取脂肪后離心轉(zhuǎn)＜1000 r/min,有研究表明，離心速度＞800 r/min時，脂肪活性隨著離心率的增加而降低[14]。因此，低速離心不僅不會降低脂肪活性，并且相比于靜置法可以節(jié)省時間并且獲得純度更高的脂肪細(xì)胞。低量是指每次注射量為0.2至0.3 mL。從顳窩緣做小切口，在額區(qū)皮下和骨膜淺層、顳區(qū)顳肌淺層及皮下，以及眶外側(cè)區(qū)皮下進(jìn)行多點、多隧道、多層次注射。謝蕓等[15-17]在臨床試驗中使用該方法進(jìn)行顳部脂肪移植均獲得良好效果。低壓抽吸、低速離心減少了在吸脂、純化過程中對脂肪的機械性損傷，低量、多隧道、多點、多層次注射增加了脂肪受區(qū)面積，提高脂肪存活并改善術(shù)后形態(tài)，同時減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

5 精細(xì)自體脂肪移植顳部填充

Lin等[18]人在2007年提出了精細(xì)自體脂肪移植（Microautologous fat transplantation,MAFT）的概念，并在隨后的研究中證明該方法用于面部年輕化中有較好的療效[19-23]。MAFT的核心思想是：1 mL脂肪在移植過程中，有效注射頻率應(yīng)該在30次至240次之間，并提出每次注射的脂肪量應(yīng)小于0.01 mL即每次注射的脂肪顆粒小于1.3mm以免發(fā)生栓塞等并發(fā)癥。有學(xué)者等人利用分子生物學(xué)和免疫組織學(xué)證實了微小脂肪顆粒移植的正確性[24-25]。Khouri等進(jìn)一步指出，半徑大于1.6 mm的脂肪顆粒注射后，其中央?yún)^(qū)會有局部壞死[26]?；谝陨侠碚摚琒un-shen Lee等[27]人采用MAFT-GUN進(jìn)行脂肪移植（MAFT-GUN可以將每次注射的脂肪體積設(shè)定為0.0067（1/150） mL（或0.0083,1/ 120 mL）之間），并將脂肪移植入顳深筋膜淺層、顳深筋膜與顳淺筋膜之間以及皮下層。在其臨床研究的208例患者中，經(jīng)過顳部填充術(shù)后4年的隨訪，83%的患者對術(shù)后療效較為滿意，其中38.5%的患者非常滿意。通過這種精細(xì)的注射方式，不僅降低了脂肪壞死率，同時也大大減少了脂肪栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。

6 顳部脂肪移植與解剖學(xué)研究

近年來，對脂肪移植技術(shù)的研究主要集中在脂肪獲取、純化以及移植技術(shù)上。然而，對不同區(qū)域的脂肪移植術(shù)后效果不盡相同。Mojallal等[2]研究表明，顳部脂肪移植相較于其他部位來說術(shù)后患者滿意率最低。此外，術(shù)后并發(fā)癥例如術(shù)后外形較差、皮膚血腫、以及其他嚴(yán)重并發(fā)癥例如失明、腦栓塞甚至死亡也有報導(dǎo)[28-30]。這很有可能是解剖學(xué)上的差異造成的。因此，隨著自體脂肪填充技術(shù)的發(fā)展，脂肪填充后脂肪存活率的升高。整形外科醫(yī)師越來越意識到自體脂肪填充不僅需要在技術(shù)上得到提高，對復(fù)雜的面部解剖學(xué)的了解更為重要。

Rohrich等研究表明，面部脂肪是高度結(jié)構(gòu)化的組織，而不是均勻、連續(xù)的，并且提出面部脂肪腔的概念[31-34]。這些脂肪腔室在面部輪廓中起著重要作用，并且隨著年齡的增長有顯著變化。Wang W等[35]在中面部脂肪移植的解剖學(xué)和臨床研究證明了該假說的正確性。隨后，在Huang等[36]在解剖學(xué)研究中，具體研究了顳部脂肪腔室的分布以及顳部神經(jīng)及血管結(jié)構(gòu)的特征。研究發(fā)現(xiàn)顳區(qū)顳淺、深筋膜之間有一系列垂直于筋膜的細(xì)小韌帶。顳上隔（STS）起源于顳前線的骨膜，其中骨膜向上延續(xù)為顳深筋膜。顳下隔（ITS）是由顳淺筋膜和顳深筋膜融合而成，起源于顳韌帶外側(cè)。眼輪匝肌支持韌帶（ORL）起源于眼眶邊緣的骨膜，穿過眼輪匝肌，并進(jìn)入皮膚和眼瞼及臉頰的交界處。在下顴骨水平，有顴骨皮膚韌帶（ZCL）。這些垂直的韌帶結(jié)構(gòu)和水平組織層在顳區(qū)形成幾個分離的隔室。在皮下組織層中，顳下隔（ITS）將皮下脂肪組織劃分為兩個脂肪室，即顳頰外側(cè)脂肪室（LTFC）和眶外側(cè)脂肪室（LOFC）。在顳深筋膜淺層，顳下隔則將其分為顳上脂肪室（UFC）和顳下脂肪室（LTC）。這4個脂肪室是較為理想的脂肪注射區(qū)域。同時，研究發(fā)現(xiàn)在顳區(qū)有一個“危險區(qū)域”，這個區(qū)域位于顳下脂肪室的前內(nèi)側(cè)，其內(nèi)有顳中靜脈、面神經(jīng)顳支穿過。根據(jù)脂肪室的研究，Huang等建議在顳部脂肪填充時，注射時部位最好選取在發(fā)際線與顳線交界的內(nèi)側(cè)，此處位于顳區(qū)和額區(qū)的交界處，帽狀腱膜延續(xù)為顳淺筋膜，共同成為SMAS的一部分,并將顳室分為淺層和深層。在此處進(jìn)針，可以以SMAS為分界，將脂肪準(zhǔn)確的移植入淺層、深層脂肪室內(nèi)。同時，該位置不僅可以形成較好的輪廓，同時進(jìn)針點于發(fā)際線內(nèi)，即使采取小切口也較為隱蔽。

7 結(jié)語與展望

目前，自體脂肪填充已廣泛應(yīng)用于面部輪廓糾正。近年來，隨著脂肪移植技術(shù)的發(fā)展，面部脂肪移植存活率逐漸上升。然而，面部脂肪填充的一系列并發(fā)癥仍然存在，特別是在顳區(qū)有些嚴(yán)重的并發(fā)癥例如脂肪栓塞仍無法完全避免。面部脂肪填充，尤其是顳部填充術(shù)后患者療效差異較大，術(shù)后患者滿意度低，仍是亟需解決的問題。相信隨著脂肪移植基礎(chǔ)研究與面部解剖學(xué)研究的深入，自體脂肪移植進(jìn)行顳部填充將有更好的療效。