張樹(shù)勇 ，蔚翠平 ，陸世昌 （通訊作者）

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，上海 201210；2.上海廣德門(mén)診部，上海 200125）

0 引言

KOA的常用治療包含宣教、運(yùn)動(dòng)療法、物理治療、針灸、針刀、推拿等非藥物療法；中藥內(nèi)服、外用熏洗及西藥口服及局部注射等藥物治療；關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)、關(guān)節(jié)沖洗術(shù)、關(guān)節(jié)鏡術(shù)、關(guān)節(jié)截骨術(shù)等手術(shù)方法。其中，中醫(yī)藥治療KOA的有效經(jīng)驗(yàn)豐富，療法多樣，針對(duì)KOA不同的階段各有優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)作綜述如下。

1 中醫(yī)文獻(xiàn)記載

祖國(guó)醫(yī)學(xué)將主要表現(xiàn)為疼痛的疾病診斷為痹癥，如《素問(wèn)·痹癥篇、長(zhǎng)刺節(jié)論篇》里將痹癥分為內(nèi)臟痹與肢體痹，肢體痹表現(xiàn)“痛，或不仁，或寒，或熱，或燥，或濕”，歸病因?yàn)椤帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，分為行痹、痛痹、著痹；又載有根據(jù)得病的季節(jié)及病位分為“骨痹”、“筋痹”、“脈痹”、“肌痹”、“皮痹”?！督饏T要略》記載“中風(fēng)歷節(jié)病”的病因?yàn)椤敖顐?、“骨痿?主要表現(xiàn)為“歷節(jié)痛,不可屈伸”，歷節(jié)即指關(guān)節(jié)。《中藏經(jīng)》載骨痹的病因病機(jī)為“骨痹者，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎，腎氣內(nèi)消，精氣日衰，邪氣妄入，”據(jù)此補(bǔ)腎法為主的治法從魏晉就有?！毒霸廊珪?shū)》則有提倡使用大補(bǔ)腎陰法治療痹癥的經(jīng)驗(yàn)，其與常用的補(bǔ)腎陽(yáng)為主之法又有所不同?！夺t(yī)林改錯(cuò)》記載了“瘀血致痹”學(xué)說(shuō),發(fā)展了痹癥的理論。

2 中藥內(nèi)服法

根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司發(fā)布的《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)臨床路徑》（中國(guó)醫(yī)藥科技出版社）將KOA歸為膝痹病。目前臨床多以《內(nèi)經(jīng)》“腎主骨、肝主筋”的理論，認(rèn)為KOA的病機(jī)是“肝腎虧虛為本，氣滯、血瘀、痰濕凝聚為標(biāo)”，治則以“補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、活血、祛瘀、止痛”，用藥以辛溫類藥物為主，蟲(chóng)類、毒性藥物亦常用[3]。近年來(lái)有效的中醫(yī)內(nèi)治法經(jīng)驗(yàn)報(bào)道有：李楠重視合并外邪及血瘀，擬蟲(chóng)類藥多伍的骨痹方得效滿意[4]；施杞崇“痰瘀兼顧”，以益腎通痹方加減收效顯著[5]。此外，臨床還有“本痿標(biāo)痹、養(yǎng)血柔肝”論痹的治法，曹月龍等以養(yǎng)血軟堅(jiān)膠囊治療KOA作隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究得到能夠有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬的結(jié)果[6]。

3 中藥外治法

中藥外治法對(duì)早、中期骨關(guān)節(jié)炎有效，常見(jiàn)中藥外敷及熏洗兩種，以活血化瘀、通絡(luò)消腫為治則。外敷貼膏多以溫通類藥物為主，具有抗炎鎮(zhèn)痛的作用[7]。周啟慧運(yùn)用祛邪法自擬通痹止痛膏外敷顯效率77.5%[8]。李素琴治療觀察180例KOA患者1個(gè)月，采用中藥外敷對(duì)照雙氯芬酸二乙胺乳膏治療，中藥外敷組中醫(yī)證候積分優(yōu)于對(duì)照組[9]。中藥熏洗以溫通患處，促進(jìn)氣血運(yùn)行，改善關(guān)節(jié)微循環(huán)而收效。羅永青以小活絡(luò)丹合羌活勝濕湯加減熏洗治療KOA，有效率61.4%[10]。王峰自擬熏洗方及消瘀散外用治療KOA35例得到在改善關(guān)節(jié)屈曲度及僵硬感方面優(yōu)于口服芬必得組[11]。

4 推拿手法

是最為傳統(tǒng)也是最早使用的防治方法，對(duì)于預(yù)防OA及康復(fù)有明確的療效[12]。手法多通過(guò)正骨、柔筋、整復(fù)以達(dá)通經(jīng)行氣、解痙止痛的作用，正如魏氏傷科手法所言：“能觸摸其外，測(cè)知其內(nèi)；能撥亂反正，正骨入穴；能使經(jīng)筋歸復(fù)常度；能開(kāi)氣竅引血?dú)w經(jīng)”[13]。臨床上推拿法多聯(lián)合其他療法結(jié)合使用，如魏氏手法治療KOA的同時(shí)重視結(jié)合導(dǎo)引鍛煉關(guān)節(jié)肢體，還會(huì)結(jié)合熏洗、電針等共收療效[14]。目前臨床報(bào)道總結(jié)的有效驗(yàn)的KOA推拿操作方法很多，有如石氏傷科推拿整復(fù)手法、七步推拿法、夾脛推肘牽膝推拿法、何氏推拿法、推髕按膝法、童氏推拿法等等。

5 針灸療法

針灸療法在臨床廣泛應(yīng)用?！夺樉拇蟪伞份d：“蓋針砭所以通經(jīng)脈，行氣血、蠲邪扶正，故曰捷法，最奇者哉。”單純針刺的療法及經(jīng)驗(yàn)良多，如平衡針與浮針[15]、腹針[16]等有效療法。針刺加灸法即為溫針灸法，其溫通經(jīng)脈氣血、祛痹止痛，對(duì)屬虛證、寒濕證者尤為有效。程少丹使用陸氏銀質(zhì)針[17]、胡安華采用改良溫針灸[18]治療腎虛寒凝型KOA療效滿意。還有針刺后通過(guò)電針儀施加電流刺激即為電針療法。具紫勇研究顯示電針治療KOA可通過(guò)調(diào)控細(xì)胞因子的表達(dá)起鎮(zhèn)痛作用[19]。韓超運(yùn)用步態(tài)分析評(píng)價(jià)電針后療效，得到其可以提高步行速度、增加步行穩(wěn)定性[20]。

6 針刀療法

認(rèn)為KOA的疼痛是因軟組織損傷，產(chǎn)生粘連、瘢痕、攣縮、堵塞所致。認(rèn)為骨質(zhì)增生是由于壓力、拉力、張力過(guò)高引起，應(yīng)對(duì)有癥狀的骨質(zhì)增生性疾病作積極的治療。臨床主要有單獨(dú)針刀、針刀配合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射、配合中藥內(nèi)外用的、配合手法、配合關(guān)節(jié)灌洗、配合運(yùn)動(dòng)療法、超聲引導(dǎo)下針刀、針刀鏡針刀、射頻針等方法。