劉建軍楊才德

（1 阿圖什市人民醫(yī)院中醫(yī)科，新疆 克州 845350；2 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院東崗院區(qū)中西醫(yī)結(jié)合科，甘肅 蘭州 730020）

（上接第20期）

干預(yù)星狀神經(jīng)節(jié)治療疼痛一直是疼痛科研究的方向，從1883年Liverpool和 Alexander手術(shù)治療癌痛時(shí)，發(fā)生意外將交感神經(jīng)損傷，可癌痛卻奇跡般地減輕。這個發(fā)現(xiàn)使得許多學(xué)者在臨床中采用各種方法切斷或刺激頸部交感神經(jīng)來嘗試解決人體各類疼痛的問題。漫長的臨床實(shí)踐持續(xù)了37年，非手術(shù)的經(jīng)皮星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法終于于1920年正式運(yùn)用推廣[1]。本文重點(diǎn)將針刺或阻滯星狀神經(jīng)節(jié)治療疼痛的作用機(jī)理，以及臨床解剖研究敘述如下。

1 星狀神經(jīng)節(jié)的解剖

頸部交感神經(jīng)干位于頸長肌的表面，分為頸上、中、下神經(jīng)節(jié)。頸下神經(jīng)節(jié)也叫頸胸神經(jīng)節(jié)，形狀呈不規(guī)則的卵圓形，其大小略大于頸中神經(jīng)節(jié)，位置相對不固定，多在第七頸椎橫突的基底部與第一肋骨頸之間，位于椎動脈后方，星狀神經(jīng)節(jié)的外側(cè)是斜角肌群，下方是肺尖[2]。星狀神經(jīng)節(jié)一般是長2 cm，寬1 cm的星形，故也由此得名。星狀神經(jīng)節(jié)與肺尖之間被胸膜分割且三者關(guān)系緊密，神經(jīng)節(jié)常常被蜂窩組織和脂肪組織所包裹。該神經(jīng)節(jié)的分支與椎動脈伴行，共同形成了椎動脈叢，沿椎動脈進(jìn)入顱腔。椎基底動脈，以及大腦后動脈都有星狀神經(jīng)節(jié)分支圍繞，在大腦后動脈與起自頸內(nèi)動脈的神經(jīng)叢交匯[3]。星狀神經(jīng)節(jié)向下發(fā)出的分支于鎖骨下動脈后氣管前下降至心叢，間接參與了心臟的電生理傳導(dǎo)過程。

2 針刺或阻滯星狀神經(jīng)節(jié)的作用機(jī)理

對植物神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)功能的正向調(diào)節(jié)，星狀神經(jīng)節(jié)都有顯著效果。

2.1 對植物神經(jīng)系統(tǒng)的影響 反復(fù)多次對星狀神經(jīng)節(jié)進(jìn)行針刺或阻滯，對植物神經(jīng)活性有一定的調(diào)節(jié)作用。交感神經(jīng)活性的敏感度指標(biāo)是靠血中去甲腎上腺 (NE)來反映的，而針刺或阻滯星狀神經(jīng)節(jié)能使交感-腎上腺系統(tǒng)興奮得到抑制，研究發(fā)現(xiàn)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對疼痛、癌癥、更年期綜合征患者血清中的去甲腎上腺素顯著下降，但下降不會超過正常值，對于正常人做同樣阻滯后，去甲腎上腺素濃度稍有改變，但差異不顯著，由此可見星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對交感神經(jīng)活性的調(diào)節(jié)呈雙向選擇性，主要使其恢復(fù)交感-迷走的平衡[4]。

2.2 對心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用 針刺或阻滯星狀神經(jīng)節(jié)對血液流變學(xué)指標(biāo)有良性調(diào)節(jié)作用。經(jīng)過長時(shí)間臨床研究發(fā)現(xiàn)，針刺或阻滯星狀神經(jīng)節(jié)能讓它所支配的血管得到一定擴(kuò)張，同時(shí)減慢血流速度、減低血流量、增加血管直徑、減低血管阻力。臨床對于腦血栓病人的治療，有人認(rèn)為提高體內(nèi)抗氧化指標(biāo)、降低自由基含量是非常有效的，故采用He-Ne激光血管內(nèi)照射療法治療，血液內(nèi)各種成分不同程度被激光激活。而星狀神經(jīng)節(jié)阻滯恰恰可以擴(kuò)張血管，使梗塞部位血流得到改善，同時(shí)增加了局部氧含量與被激活的清除酶含量，也抑制和阻斷自由基連鎖反應(yīng)，減少清除酶消耗的作用，又可清除局部產(chǎn)生的大量的自由基分解代謝產(chǎn)物。理論上講通過星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可使梗塞灶周圍半暗帶的神經(jīng)細(xì)胞缺血性損害得到減輕并能促進(jìn)其生理功能恢復(fù)[6]。此外，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯在心血管疾病的治療中也有一定改善作用。

2.3 對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響 神經(jīng)系統(tǒng)支配腺體分泌，腺體分泌又間接影響神經(jīng)系統(tǒng)的信息傳遞，二者聯(lián)系緊密。松果體分泌的松果體素能影響機(jī)體的睡眠與覺醒，它的分泌是周期性分泌。臨床觀察證實(shí)松果體素的分泌由神經(jīng)間接支配，故常常用利多卡因進(jìn)行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯改善睡眠，從而治療失眠[7]。皮質(zhì)醇、醛固酮、血管緊張素Ⅱ、5-HT、P物質(zhì)都是由腎上腺皮質(zhì)來分泌，經(jīng)過臨床研究發(fā)現(xiàn)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯能使血中此類物質(zhì)的含量降低[8]。由此可知，針刺或阻滯星狀神經(jīng)節(jié)能使內(nèi)分泌系統(tǒng)異常功能得到良性調(diào)節(jié)。

2.4 對免疫系統(tǒng)的影響 免疫功能是人體最后一道防線，它的功能好壞直接影響機(jī)體防御，自身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及調(diào)節(jié)。慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎在臨床中常用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯來治療，長期的臨床研究中發(fā)現(xiàn)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可以明顯改善紅細(xì)胞免疫、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率及玫瑰花結(jié)，免疫球蛋白等功能。近期也有報(bào)道星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療過敏性鼻炎療效顯著的案例[9]。

3 星狀神經(jīng)節(jié)對疼痛的調(diào)節(jié)機(jī)制

3.1 疼痛的定義 疼痛是與實(shí)際的或潛在損傷相關(guān)聯(lián)、或者可以用組織損傷描述的一種不愉快的感覺和情緒上的體驗(yàn)。

3.2 疼痛產(chǎn)生過程 疼痛形成的神經(jīng)傳導(dǎo)基本過程可分為傷害感受器的痛覺傳感（transduction）、一級傳入纖維，脊髓背角，脊髓-丘腦束等上行束的痛覺傳遞（transmission）、皮層和邊緣系統(tǒng)的痛覺整合（interpretation）、下行控制和神經(jīng)介質(zhì)的痛覺調(diào)控[10]。

3.3 疼痛對生理的影響 疼痛可引起應(yīng)激反應(yīng)，促使體內(nèi)釋放多種激素；急性疼痛可引起病人焦慮煩躁，慢性疼痛使人精神抑郁、表情淡漠。疼痛也可興奮交感神經(jīng)，進(jìn)一步加重心臟負(fù)荷，所有的劇烈疼痛都能使副交感神經(jīng)興奮，繼而出現(xiàn)血壓下降，脈率減慢，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克猝死。

星狀神經(jīng)節(jié)對疼痛的調(diào)節(jié)機(jī)制分為外周機(jī)制、中樞神經(jīng)機(jī)制、中樞神經(jīng)遞質(zhì)改變[11]。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，針刺星狀神經(jīng)節(jié)與頸部相投影位置穴位的感覺相同，都有著酸、麻、脹、痛，是因?yàn)楦鞣N感受器接受到刺激所產(chǎn)生的感覺效應(yīng)相似，并且感受器轉(zhuǎn)換針刺信號為神經(jīng)沖動時(shí)，可使局部或鄰近部位的疼痛得到改善[12]。

針刺或阻滯星狀神經(jīng)節(jié)后，針刺信號沿神經(jīng)傳入脊髓，一部分信號可在脊髓背角內(nèi)節(jié)段性抑制，從而使痛覺信號向上傳遞至中樞，剩下大部分針刺信號沿脊髓外側(cè)索上行。此外，針刺與疼痛兩種信號發(fā)生相互沖突，從而使痛知覺和痛反射敏感度下降，同時(shí)大腦皮層下行控制機(jī)制備受影響，從而中樞神經(jīng)系統(tǒng)中疼痛信息的傳導(dǎo)被抑制[13]。

針刺或阻滯星狀神經(jīng)節(jié)的過程中，到達(dá)腦區(qū)的刺激信號或可刺激中樞神經(jīng)釋放中樞遞質(zhì)。這些神經(jīng)遞質(zhì)可以加強(qiáng)機(jī)體對疼痛的耐受能力，如5-羥色胺、乙酰膽堿、內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)等[14]。

綜上所述，針刺或阻滯星狀神經(jīng)節(jié)調(diào)節(jié)疼痛的作用是類似于人為制造一個假性疼痛信號傳遞給中樞系統(tǒng)，繼而在多層次的神經(jīng)元活動中，使人體本身完成兩個復(fù)雜的動態(tài)過程——致痛與抗痛[15]。在這兩個復(fù)雜的過程中，常常是模擬類似疼痛弧的方法，使人體自身產(chǎn)生了類致痛與類抗痛因子來調(diào)節(jié)疼痛。對針刺或阻滯星狀神經(jīng)節(jié)治療疼痛的研究才是冰山一角，以后更應(yīng)深究深研?，F(xiàn)階段的研究星狀神經(jīng)節(jié)對疼痛的治療效果已非常確切，值得各位同仁在臨床推廣研究。