米琰 ，孫凌 ，葉妮 ，謝曉玲

（1西安市第一醫(yī)院，陜西西安，710002；2西安市第九醫(yī)院，陜西西安，710054；3成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川成都，610000）

?？谱o士是在某一特定醫(yī)療領域具有較高專業(yè)技能的護理人員［1］，急危重癥?？谱o士是服務急危重癥患者的主要群體［2-3］。因重癥監(jiān)護室（Intensive Care Unit，ICU）患者病情復雜多變，要求急危重癥?？谱o士需要掌握高精尖的監(jiān)護技術、復蘇措施及具有很強搶救配合能力、臨床思維能力、應急應變能力、理性分析能力、交流溝通能力。急危重癥?？谱o士長期在高壓力、高風險、高期望值的環(huán)境中工作，生活無規(guī)律，付出與回報失衡造成了強烈的離職意愿，因此加強急危重癥護士的培訓和使用的管理，對提高其綜合能力及提升其工作的價值感具有積極的意義。本文綜述了國內急危重癥?？谱o士發(fā)展現(xiàn)狀，分析了影響急危重癥?？谱o士工作的因素，旨為提高國內急危重癥?？谱o士有效管理提供理論依據(jù)。

1 ?？谱o士的概念

?？谱o士（advanced practice nurse，APN）為?？浦R豐富、面對復雜情況擁有決斷的臨時決策能力以及臨床實務能力突出的注冊護士［4］。急危重癥?？谱o士是為急危重癥患者提供的專業(yè)化護理服務，可以有效彌補普通醫(yī)護人員工作的不足，面對急危重癥患者能及時提供系統(tǒng)的高質量的醫(yī)學監(jiān)護和救治技術，從而提高急危重癥護理質量，提高了搶救成功率。

2 培養(yǎng)急危重癥?？谱o士的重要性

《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）》明確指出，建立護士的?？谱o理崗位培訓制度，提高護士隊伍專業(yè)化水平，要加大對重癥監(jiān)護?？谱o理人才的培養(yǎng)［5］。ICU主要收治病情危重、存在生命危險的患者，為了提高ICU護理質量及患者的搶救存活率，要求護士具備較高的專業(yè)綜合能力，熟練地進行急救監(jiān)護、發(fā)現(xiàn)并處理問題、保持情緒穩(wěn)定［6-7］。因此，培養(yǎng)急危重癥專科護士成為專業(yè)護理人員培養(yǎng)的重點領域［8］。自20世紀90年代以來，美國［9］、澳大利亞［10］、加拿大［11］等國家陸續(xù)開展了ICU高級護理實踐活動，結果顯示，急危重癥高級實踐護士能夠為患者提供高質量的連續(xù)性照顧，并且能縮短患者住院時間、置管時間以及機械通氣時間等。MEYER等［12］比較了心臟術后患者僅有手術醫(yī)生照顧和手術醫(yī)生和急重癥執(zhí)業(yè)護士（acute care nurse practitioner，ACPN）共同照顧的效果，結果顯示，術后醫(yī)生和ACNP共同照顧患者可以減短其住院時間，減少吸氧時間和插管時間，減少感染、并發(fā)癥的發(fā)生及降低再次入院數(shù)和再次手術數(shù)。ICU的護理工作量占據(jù)整個醫(yī)療行業(yè)的30%，職業(yè)風險遠遠高于普通科室，對護士綜合素質提出了更高要求，按如今的專業(yè)標準來培養(yǎng)符合現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展要求的重癥醫(yī)學?？谱o士已是當務之急［13］。在國內，針對急危重癥?？谱o士的實踐研究相對較少。成守珍等［14］通過成立?？谱o理小組進行質量控制，使患者的呼吸機相關性肺炎發(fā)生率減少了20.03%，患者或家屬對護士技能水平滿意度達99.37%；此外，ICU醫(yī)務人員對?？谱o士的認可度也處于較高水平，93.3%以上的ICU醫(yī)生和86.7%以上的普通護士認為，經過培訓后的急危重癥?？谱o士具有較強的臨床工作能力。竇英茹等［15］對急危重癥?？谱o士的專科能力進行調查，發(fā)現(xiàn)其臨床實踐工作、指導教學方面的能力較強，而文獻查閱以及科研設計開展等能力還有待提高。因此，加強急危重癥?？谱o士培訓，有助于提高ICU護理質量，對提高改善患者結局至關重要［16］。

3 國內急危重癥?？谱o士的培養(yǎng)現(xiàn)狀

ICU是現(xiàn)代化監(jiān)護與醫(yī)療救治技術最為集中的科室，收治的患者病情危重、病種復雜、疾病變化迅速，且突發(fā)事件多、護理風險大，要求護理人員技術全面，綜合素質高。隨著復雜、重癥手術患者的比例增加，對ICU護理人員的專業(yè)知識、護理技能及對危重癥的監(jiān)護技術提出了更高的要求。2003年，北京市ICU?？谱o士資格認證委員會成立，受北京市衛(wèi)生局、北京護理學會的委托，并在其具體組織指導下，率先開展急危重癥專科護士資格認證培訓的嘗試［17］。2005年，廣東省依托香港理工大學和南方醫(yī)科大學培養(yǎng)?？谱o士，開設?？谱o士研究生班。2006年，上海護理學會開展急危重癥?？谱o士培訓工作，并于當年建立10個急危重癥實訓基地。2007年，新疆維吾爾自治區(qū)開始急危重癥?？谱o士培訓工作，在新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院建立培訓基地。2011年，廣東省對輪轉急危重癥的護士采用定向培養(yǎng)模式實施規(guī)范化培訓［18］。目前，國內對急危重癥?？谱o士的培訓已在全國多地展開。王欣然等［19］從急危重癥?？谱o士臨床教學基地的評審認證、教育理念、臨床實踐、教學質量、考核認證、基地復審等方面進行了全面的探究。成守珍等［14］在廣東省建立ICU培訓基地，劃分急危重癥護士的核心能力層級來制訂階梯式的培訓方案。隨著大量?？谱o理人才的培養(yǎng)，針對?？谱o士的評價指標體系研究也相繼出現(xiàn)。然而，在國內重癥監(jiān)護?？谱o士角色仍處于發(fā)展階段，角色發(fā)展方向尚未明確。

4 國內急危重癥專科護士使用現(xiàn)狀及對策

4.1 使用現(xiàn)狀

在國內大部分醫(yī)院對?？谱o士存在重培訓、輕使用的現(xiàn)象，?？谱o士及臨床護理專家常兼任護理管理者，大部分工作時間用于病房管理，沒有足夠的時間進行臨床護理實踐［20-22］，有些甚至培訓與使用脫節(jié)，造成臨床?？谱o士工作積極性、主動性下降，具體表現(xiàn)在如下的幾方面，①承擔多元角色，產生較大的壓力。急危重癥護理作為新興學科發(fā)展迅速，知識和技能更新快，需要危重癥?？谱o士承擔護理者、教育者、研究者等多元角色，不僅需要投入更多精力提高自身?？扑?，還需要承擔臨床教學工作任務，進行臨床科學研究，從而產生較大的心理壓力。壓力是個體對作用于自身的內外環(huán)境的刺激引起的一系列生理及心理緊張反應狀態(tài)。壓力源則指任何導致人體產生壓力反應的內外環(huán)境因素的刺激。護士工作壓力源是指護士工作過程中各種需要與其生理及心理不適應引發(fā)的一種心身失衡狀態(tài)［23］。ICU因收治患者病情危重多變，突發(fā)狀況較多，而危重癥?？谱o士需從事專業(yè)護理和大量基礎護理工作同時還要經常應對緊急意外情況，體力、腦力消耗大，產生較大的壓力。②績效與補貼方面無明顯的提高。相關研究報道［24-28］，造成臨床護士工作積極性、主動性下降的主要因素有工作量大、非護理性的工作多、工資及福利待遇低、經常倒班，同時還面臨較大管理和人際關系壓力。由于我國實行職稱制，護士工資待遇與職稱掛鉤，急危重癥?？谱o士取得?？谱o士資格后工資待遇沒有得到提高，嚴重影響其工作的積極性和主動性。③專業(yè)發(fā)展空間受限。目前，國內對專科護理人才的使用與管理無統(tǒng)一標準，?？谱o士認證后管理欠完善，?？谱o士職業(yè)生涯發(fā)展支持措施不足，缺乏規(guī)范的使用制度和完善的體系［29］，從而使急危重癥專科護士無法真正地在臨床?？谱o理工作中發(fā)揮其作用。

4.2 對策

在臨床工作中，可通過科學合理安排?？谱o士班次與工作量，保證工作時間，以減少其加班、過度勞累等現(xiàn)象［29］；對危重癥?？谱o士進行分級進階、能級對應，提高工作積極性［14］；開展心理健康教育培訓、心理應激訓練課程，傳授應對負性情緒、負面事件的技能，以降低其壓力水平。員工援助計劃是改善員工的工作生活質量，減輕員工心理壓力的有效途徑，其主要內容包括針對員工及其家屬工作和生活的問題實施面對面的個體心理咨詢；解決團體面臨的共性問題的團體咨詢；為員工提供培訓和學習的機會；健康促進計劃或提高員工福利計劃及危機處理［30］。焦亞娟等［31］采用員工援助計劃訓練對手術室護士實施干預，提升了護士職業(yè)價值觀和降低其工作壓力。因此可針對危重癥專科護士使用現(xiàn)狀，實施員工援助計劃，以減輕其心理壓力，從而提高心理資本水平。醫(yī)院及科室建立或完善ICU?？谱o士管理和使用制度或辦法；定期對?？谱o士的核心能力和工作效能進行考核與獎評，使其既有動力也有壓力，不斷提高自身能力；為專科護士創(chuàng)造交流平臺和學習機會，注意及時更新專科護士管理相關理念并與國際護理新知識、新動態(tài)、新方向接軌。醫(yī)院在提拔ICU護士長時可以優(yōu)先考慮?？谱o士，不建議ICU?？谱o士離開ICU崗位到其他病房做護士，因為?？谱o士的業(yè)務水平、專科知識和技能都比較強，一旦成為護士長后，可以帶動這個科室整體前進，也可以提高整個醫(yī)院護理發(fā)展水平［32］。

5 小結

綜上所述，國內急危重癥護士仍處與發(fā)展階段，但發(fā)展空間受限，沒有統(tǒng)一的資格認證和崗位設置，存在培訓與使用脫節(jié)的現(xiàn)象，表現(xiàn)在承擔多元角色、績效沒有提高及專業(yè)發(fā)展空間受限等。護理管理者應合理配置ICU護理人力資源，營造人性化的工作和人際環(huán)境；衛(wèi)生行政部門在專科護士使用中，應明確專科護士職責范圍；醫(yī)院管理者應適當提升?？谱o士待遇，體現(xiàn)?？谱o士的工作價值感。