夏小亮 吳尊友 馬燁

國(guó)務(wù)院辦公廳近期印發(fā)了《中國(guó)遏制與防治艾滋病“十三五”行動(dòng)計(jì)劃》，把診斷發(fā)現(xiàn)艾滋病感染者和病人達(dá)到90%，治療感染者和病人達(dá)到 90%和治療成功率達(dá)到 90%作為行動(dòng)計(jì)劃來(lái)達(dá)到 2020年的目標(biāo)。一個(gè)人感染艾滋病病毒（human immunodeficiency virus，HIV）后，HIV將伴隨其終生，直至死亡。感染HIV后，感染者沒(méi)有自覺(jué)癥狀，但疾病進(jìn)展卻在緩慢進(jìn)行。有些感染者因健康體檢而診斷為HIV感染，有些人是因?yàn)槠渌膊〉结t(yī)療機(jī)構(gòu)就診而診斷出HIV感染，有些人因?yàn)橛形ｋU(xiǎn)行為而主動(dòng)尋求 HIV檢測(cè)而診斷，而多數(shù)處在感染早期的人并不知道自己感染了HIV。HIV感染者的診斷比例，取決于艾滋病宣傳力度和HIV檢測(cè)工作力度。對(duì)于已經(jīng)診斷的HIV感染者接受抗病毒治療的比例情況，在全球各地因社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r差異而有所不同。在發(fā)達(dá)國(guó)家，絕大多數(shù)診斷的HIV感染者都能獲得抗病毒治療，而多數(shù)發(fā)展中國(guó)家的HIV感染者，不到一半的人能夠獲得抗病毒治療?？共《局委熌軌蛴行б种撇《緩?fù)制，不僅延緩感染者本身的疾病進(jìn)展和減少死亡，還能預(yù)防其傳播HIV。治療成功率的高低，主要取決于治療藥品種類和治療依從性。本文綜述近年在HIV感染、診斷、治療和有效抑制病毒等多環(huán)節(jié)HIV診療服務(wù)鏈（HIV care cascade）的進(jìn)展，為我國(guó)到2020年實(shí)現(xiàn)3個(gè)90%目標(biāo)提供參考。

1 艾滋病感染診斷治療服務(wù)鏈定義

觀察性流行病學(xué)研究和隨機(jī)化干預(yù)研究都表明，艾滋病抗病毒治療能夠有效地抑制HIV在感染者體內(nèi)復(fù)制，減少艾滋病傳播。當(dāng)抗病毒治療在一個(gè)地區(qū)的人群覆蓋率達(dá)到足夠高時(shí)，具有傳播風(fēng)險(xiǎn)的HIV感染者人數(shù)顯著減少，就能夠減少HIV傳播，使得新診斷報(bào)告的HIV感染者人數(shù)下降。數(shù)學(xué)模型研究顯示，全面推廣艾滋病檢測(cè)并對(duì)所有新診斷的HIV感染者給予立即的抗病毒治療，則可以實(shí)現(xiàn)基本消滅艾滋病流行。聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署（The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS，UNAIDS） 于 2014年、世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）于 2015年提出了全球控制艾滋病流行新策略，即為所有的HIV感染者提供診斷和抗病毒治療，實(shí)現(xiàn)抑制HIV感染者體內(nèi)病毒復(fù)制，減少其傳染性，從而控制艾滋病傳播流行。這一新的控制策略可以概括為艾滋病感染診斷治療服務(wù)鏈，或者HIV診療服務(wù)鏈，其階段性目標(biāo)是到2020年實(shí)現(xiàn)診斷、治療和病毒抑制3個(gè)90%，即：90%的HIV感染者獲得診斷，90%診斷的 HIV感染者得到抗病毒治療和 90%的治療病人達(dá)到病毒抑制。為了更好地實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，對(duì)國(guó)家或地區(qū)應(yīng)對(duì)HIV感染流行的衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)行監(jiān)督與評(píng)估，世界衛(wèi)生組織建立了一個(gè)指標(biāo)體系，用于評(píng)估艾滋病感染者從診斷發(fā)現(xiàn)到實(shí)現(xiàn)病毒抑制的服務(wù)鏈情況。

2013年，美國(guó)和英國(guó)都對(duì)艾滋病感染者從檢測(cè)診斷到病毒抑制服務(wù)鏈的具體環(huán)節(jié)進(jìn)行了劃分和定義。其中，美國(guó)將服務(wù)鏈從HIV感染診斷到病毒抑制分為5個(gè)階段，包括HIV感染檢測(cè)確診、獲得醫(yī)療服務(wù)、保持隨訪、納入抗病毒治療和病毒抑制。英國(guó)也建立了相似的服務(wù)鏈步驟，并且對(duì)各階段的具體標(biāo)準(zhǔn)和時(shí)間要求進(jìn)行了近一步的規(guī)定。例如，針對(duì)HIV感染的檢測(cè)和診斷，英國(guó)HIV協(xié)會(huì)（British HIV Association，BHIVA）認(rèn)為，所有在醫(yī)療過(guò)程中表現(xiàn)出可識(shí)別的危險(xiǎn)因素的個(gè)體，都應(yīng)該按照國(guó)家的指南進(jìn)行HIV感染的檢測(cè)診斷，且只有具備足夠能力的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員才能提供HIV感染的檢測(cè)診斷，從進(jìn)行HIV感染檢測(cè)診斷到病人得知診斷結(jié)果的時(shí)間應(yīng)該盡可能短，最好控制在48小時(shí)之內(nèi)。2014年，WHO發(fā)布了一個(gè)更加詳盡的 HIV診療服務(wù)鏈的階段劃分方法，將以上5個(gè)階段的劃分作了進(jìn)一步的明確。與美英方案不同，WHO提供的階段劃分方法并沒(méi)有強(qiáng)調(diào)時(shí)間。雖然各國(guó)各組織之間對(duì)于HIV診療服務(wù)鏈的階段劃分不盡相同，但它們都是從某個(gè)國(guó)家、地區(qū)或人群中估計(jì)存活的艾滋病感染者人數(shù)開(kāi)始，分為HIV感染檢測(cè)確診、獲得醫(yī)療服務(wù)、保持隨訪、納入抗病毒治療和病毒抑制等幾個(gè)階段。

HIV診療服務(wù)鏈的第一個(gè)環(huán)節(jié)就是提高感染者對(duì)于他們自身的HIV感染狀態(tài)的知曉率，包括接受HIV檢測(cè)并知曉結(jié)果。研究顯示，知道自己HIV陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果本身就可以降低感染者的HIV傳播危險(xiǎn)行為，例如，無(wú)保護(hù)肛交等危險(xiǎn)性行為在感染者得知自己HIV陽(yáng)性后降低了53%（95% CI：45%～60%）。由于危險(xiǎn)性行為的減少，HIV傳播的概率與不知道自己的感染狀況相比降低了3.5倍。

知曉檢測(cè)結(jié)果后，感染者需要接受包括CD4檢測(cè)在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)和隨訪，以便盡快接受抗病毒治療?？共《镜淖罱K目的就是降低病毒載量，達(dá)到病毒抑制，讓更多的感染者達(dá)到病毒抑制，也是研究和完善HIV診療服務(wù)鏈的最終目的。通過(guò)降低HIV診斷服務(wù)鏈中每個(gè)環(huán)節(jié)中感染者的流失率，使得達(dá)到病毒抑制的人群最大化，最終將能夠控制HIV的流行。

2 國(guó)際HIV診療服務(wù)鏈的研究現(xiàn)狀

艾滋病診斷治療服務(wù)鏈的指標(biāo)為每一個(gè)階段診療服務(wù)項(xiàng)目中所覆蓋的人群比例，同時(shí)也可以體現(xiàn)出各個(gè)階段的診療服務(wù)項(xiàng)目之間的相互影響。在對(duì)HIV診療服務(wù)鏈的分析中，每個(gè)階段診療服務(wù)項(xiàng)目所得到的結(jié)果都是由前面幾個(gè)階段疊加得到。隨著各個(gè)階段地逐層增加，保持在診斷治療服務(wù)鏈中的人員數(shù)量逐漸減少。在艾滋病防治工作中，HIV診療服務(wù)鏈能夠從個(gè)體層面展示HIV感染者從診斷發(fā)現(xiàn)到實(shí)現(xiàn)病毒抑制過(guò)程中的各個(gè)關(guān)鍵階段，并且能直觀地展示每個(gè)階段所覆蓋的感染人群比例。HIV診療服務(wù)鏈的主要研究目的是描述各階段的現(xiàn)狀與變化趨勢(shì)，分析從檢測(cè)診斷到治療各階段流失的感染者數(shù)量，為進(jìn)一步減少感染者流失策略制定提供科學(xué)依據(jù)。目前，很多國(guó)家都開(kāi)展了艾滋病診斷治療服務(wù)鏈的研究，以評(píng)估各個(gè)國(guó)家或地區(qū)HIV感染人群接受衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀和存在問(wèn)題。

加拿大的大不列顛哥倫比亞省的一項(xiàng)研究表明，1996—2011年期間，該省知曉自己HIV感染狀況的感染者占當(dāng)?shù)毓烙?jì)感染人數(shù)的比例，從 1996年的 51.0%上升到 2011年71.0%，檢測(cè)HIV陽(yáng)性后到接受醫(yī)療服務(wù)階段的失訪比例從約 4.1%上升到9.6%。病毒抑制的比例從1996年的0.7%上升到2011年的34.6%。

2011年美國(guó)的一項(xiàng)研究結(jié)果表明，79%的 HIV感染者了解其感染狀態(tài)，59%接受了醫(yī)療服務(wù)，40%保持了隨訪，24%接受了抗病毒治療，19%達(dá)到病毒抑制狀態(tài)。在艾滋病診斷治療服務(wù)鏈中的所有階段，都發(fā)現(xiàn)青少年、青年較年紀(jì)稍長(zhǎng)的成年人存在更嚴(yán)重的不服從性，從而也就導(dǎo)致在這些被感染的年輕群體中，病毒抑制率低于6%。將這些年輕人作為HIV檢測(cè)的定向目標(biāo)人群是十分必要的。采用社會(huì)營(yíng)銷(xiāo)的方式、以場(chǎng)地為基礎(chǔ)的HIV檢測(cè)，或者提高艾滋病檢測(cè)治療服務(wù)的便利程度和可獲得性，都能夠提高年輕群體對(duì)HIV檢測(cè)的實(shí)施率。簡(jiǎn)化治療或者設(shè)置手機(jī)提醒等有望于提高青年群體治療的依從性。

此外，美國(guó)學(xué)者還對(duì)其他地區(qū)不同人群的艾滋病診斷服務(wù)鏈也進(jìn)行了研究。比如，通過(guò)分析撒哈拉以南非洲等地區(qū)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于懷孕的女性來(lái)說(shuō)，實(shí)現(xiàn)HIV陽(yáng)性確診到獲得長(zhǎng)期的HIV檢測(cè)服務(wù)，這其中所需要的方法十分復(fù)雜。提供以家庭為中心的照料模式，將 CD4的檢測(cè)和雞尾酒療法集成到預(yù)防 HIV母嬰傳播的服務(wù)中，有望于提高她們對(duì)的艾滋病病毒相關(guān)服務(wù)的實(shí)施能動(dòng)性。

也有美國(guó)學(xué)者對(duì)2001—2012年間發(fā)表的關(guān)于英國(guó)、印度、愛(ài)爾蘭等地的艾滋病的文章進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，在預(yù)防艾滋病母嬰傳播的項(xiàng)目中，無(wú)論是HIV陽(yáng)性的懷孕女性還是 3個(gè)月內(nèi)的艾滋病暴露嬰兒，失訪率都相當(dāng)高。

印度的隊(duì)列研究顯示，所有知曉自己感染狀態(tài)的感染者中 70%在診斷后3個(gè)月內(nèi)接受了醫(yī)療服務(wù)，符合治療條件的感染者中 67%在 3個(gè)月內(nèi)接受抗病毒治療，治療病人中82%達(dá)到病毒抑制。

3 我國(guó)檢測(cè)治療服務(wù)鏈現(xiàn)狀

截至2015年底，全國(guó)共報(bào)告存活艾滋病病毒感染者577423人（包括 336382例艾滋病病毒感染者和241041例艾滋病病人），死亡182882人。全國(guó)累計(jì)治療艾滋病人 477206例，正在治療386756例。

“十二五”期間我國(guó)采取了擴(kuò)大檢測(cè)和擴(kuò)大治療的政策。在各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展常規(guī)HIV抗體篩查檢測(cè)的同時(shí)，也不斷動(dòng)員社會(huì)組織參與艾滋病檢測(cè)。HIV檢測(cè)率近年以來(lái)有比較明顯地提高。根據(jù)Meta分析，男男性接觸者人群在2011年全國(guó)擴(kuò)大檢測(cè)政策實(shí)施后達(dá)到 38%的檢測(cè)率，之前的檢測(cè)率僅為21%。目前，我國(guó)HIV感染者在抗體檢測(cè)陽(yáng)性后，絕大多數(shù)都會(huì)接受定期的醫(yī)療隨訪，包括CD4檢測(cè)、結(jié)核病篩查等。艾滋病流行地區(qū)主要采取兩種隨訪模式：一種是疾病預(yù)防控制中心垂直隨訪模式，即由縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心根據(jù)艾滋病感染者和病人登記的信息直接對(duì)他們進(jìn)行隨訪；另一種是社區(qū)隨訪模式，即以村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為依托，州縣疾病預(yù)防控制中心提供技術(shù)支持，由社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行入戶隨訪的新模式。疾病控制部門(mén)是政府進(jìn)行艾滋病綜合防治管理的專業(yè)技術(shù)機(jī)構(gòu)，是艾滋病隨訪工作的主體，承擔(dān)著主要的隨訪工作以及隨訪信息的網(wǎng)絡(luò)上報(bào)或更新工作。

抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)既是科學(xué)問(wèn)題，也是政策問(wèn)題。為了保障人民健康，我國(guó)根據(jù)科學(xué)研究成果不斷修訂免費(fèi)抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)，2016年將所有愿意治療的感染者都列為接受免費(fèi)抗病毒治療的對(duì)象。因此，接受抗病毒治療的病人數(shù)、治療比例和治療質(zhì)量都在不斷提高。病人接受病毒載量檢測(cè)的比例從2010年的70.8%上升到2014年的87.4%。治療失敗率從2010年的17.6%下降到11.8%。

我國(guó)學(xué)者積極探索減少艾滋病診斷治療服務(wù)鏈中的每個(gè)項(xiàng)目環(huán)節(jié)病人脫失問(wèn)題。2012—2015年開(kāi)展的艾滋病檢測(cè)與治療“一站式服務(wù)”試點(diǎn)工作，對(duì)感染者檢測(cè)、隨訪和啟動(dòng)抗病毒治療的流程進(jìn)行了重新的梳理和簡(jiǎn)化。以抗病毒治療機(jī)構(gòu)為平臺(tái)開(kāi)展的一站式服務(wù)，有效地提高了艾滋病檢測(cè)治療服務(wù)鏈中各階段的質(zhì)量，使得病人脫失減少，接受抗病毒治療的時(shí)間縮短、比例提高，從而使得新診斷的 HIV感染者的病死率下降了62%。

雖然我國(guó)在邁向艾滋病診斷、治療和有效3個(gè)90%目標(biāo)方面取得了很大的進(jìn)展，但到2020年實(shí)現(xiàn)行動(dòng)計(jì)劃目標(biāo)仍然面臨很大挑戰(zhàn)。在實(shí)現(xiàn)3個(gè)90%的目標(biāo)中，第一診斷90%的挑戰(zhàn)最大。截至2015年底，我國(guó)還有近1/3的感染者未被發(fā)現(xiàn)，與2020年實(shí)現(xiàn)90%的差距還很大。HIV感染者檢測(cè)意識(shí)和意愿低，是他們及時(shí)獲得診斷的最大障礙。一方面，歧視現(xiàn)象依然存在，診斷確認(rèn)感染后，給個(gè)人生活和工作可能會(huì)帶來(lái)巨大變化。另一方面，由于感染后潛伏期長(zhǎng)，感染者沒(méi)有癥狀，根本沒(méi)有意識(shí)到自己可能感染。擴(kuò)大檢測(cè)最大限度幫助感染者獲得診斷，及時(shí)開(kāi)展治療，減少發(fā)病和傳播，需要開(kāi)展針對(duì)性宣傳，需要利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，提高檢測(cè)意識(shí)和檢測(cè)方便性。對(duì)已經(jīng)診斷的艾滋病病毒感染者和病人進(jìn)行規(guī)范化的隨訪管理工作，在防止疫情進(jìn)一步擴(kuò)散和提高感染者生存質(zhì)量方面顯得尤為重要。隨著治療標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整，對(duì)所有感染者提供免費(fèi)抗病毒治療，感染者在診斷發(fā)現(xiàn)后就直接進(jìn)入治療，感染者的隨訪管理將會(huì)更多地納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)。為了減少治療病人的脫失和治療失敗，需要引進(jìn)多種藥品的復(fù)方藥，這將對(duì)實(shí)現(xiàn)治療90%和有效抑制病毒90%兩個(gè)目標(biāo)非常重要。

聲明本文的觀點(diǎn)和立場(chǎng)僅代表作者個(gè)人，不代表作者所在單位中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心。