（皖南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 泌尿外科，安徽 蕪湖 241000）

由于前列腺增生癥患者常合并心、腦、肺等疾病，術中即使少量灌洗液的吸收也可能增加手術風險。隨著醫(yī)學科技的發(fā)展，一些療效顯著、并發(fā)癥少的新技術不斷產生，如綠激光[1]、鈥激光[2]、銩激光[3]和半導體激光[4]等已廣泛應用于前列腺增生的治療，然而，因術中存在前列腺靜脈竇開放、包膜穿孔等因素，液體吸收很難完全避免，由于沖洗液使用等滲生理鹽水，液體吸收造成循環(huán)超負荷不易早期發(fā)現(xiàn)。針對1 470 nm半導體激光前列腺汽化術中灌注液吸收的相關研究目前尚未見報導，筆者采用乙醇 標記法監(jiān)測該手術中灌洗液吸收量，初步探索1 470 nm半導體激光前列腺汽化術手術安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月-2016年12月本院收取的32例前列腺增生患者為研究對象，年齡（72.2±8.2）歲，前列腺大小（66.0±41.3）ml，均有典型性的進行性排尿困難病史，前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）大于4 ng/ml患者予以經直腸前列腺穿刺活檢，排除前列腺癌，尿動力學檢查排除神經源性膀胱，全部患者符合前列腺增生癥診斷。有下列情況也予以排除：①術中灌注未超過10 min而終止的手術；②患有嚴重肝病的患者；③乙醇過敏的患者；④肺氣腫患者；⑤存在交流障礙難以配合者。

1.2 灌注液的配制

在每1 000.0 ml無菌生理鹽水中加入12.8 ml無水乙醇作為灌注液，使灌注液中的乙醇終濃度為1.0%，在每次手術前即配即用[5]。

1.3 手術方式

選擇腰硬聯(lián)合麻醉，所有患者由同一組手術經驗豐富的醫(yī)師完成，采用武漢奇致公司生產的1 470 nm半導體激光系統(tǒng)，通過直輸光纖傳輸能量，激光輸出功率為150 W，使用德國Storz公司生產的26F回流式膀胱鏡和自動灌注泵系統(tǒng)。術中以乙醇濃度為1%的生理鹽水為介質，設定汽化功率為100～150 W，在精阜平面前列腺黏膜下環(huán)形汽化標記，在膀胱頸口5、7點處分別縱行切開，依序汽化前列腺組織，深達前列腺包膜，使前列腺尖部成杯口狀。見圖1。

圖1 1 470 nm半導體激光前列腺汽化術過程Fig.1 Progress on vaporization of prostate via 1 470 nm diode laser

1.4 灌注 液吸收的測定

采用青島天鷹1號呼出氣體酒精檢測儀（圖2），在手術開始及整個手術過程中使用酒精檢測儀每隔10 min測定呼氣末乙醇濃度。囑手術患者直接向酒精檢測儀吹氣，根據(jù)HAHN公式[5]ABStot=∑（2 140+3 430×EB-ethanolIi）×△EB-ethanol+（44+ 806×EB-ethanolIi）（ABStot：總吸收量，EB-ethanolIi：每10 min間期的起始呼出氣乙醇濃度，△EB-ethanol：每10 min間期呼 出氣乙醇濃度的變化值），計算灌注液吸收量。

圖2 酒精濃度檢測儀Fig.2 The alcohol concentration detector

1.5 觀察指標

觀察手術時間、灌注液吸收量、術中呼吸循環(huán)狀態(tài)、膀胱持續(xù)沖洗時間、尿管保留時間和術后排尿情況及并發(fā)癥等。

2 結果

本組32例手術全部成功，病理結果均為前列腺增生。手術時間平均（57.6±32.9）min，灌注液使用量平均（21.5±9.9）L，5例監(jiān)測到灌注液吸收，吸收量平均為（156.8±111.7）ml，術后膀胱沖洗 時間平均（20.1±5.5）h，尿管留置時間平均（4.1±0.7）d，患者術中呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，無面色潮紅、心率與呼吸加快等乙醇中毒癥狀，無大出血、包膜穿孔和心肺功能衰竭發(fā)生，32例患者獲隨訪3個月，排尿情況較術前明顯改善，無尿道狹窄、尿失禁及二次出血發(fā)生。

3 討論

經尿道前列腺手術的灌注液吸收途徑有靜脈內、外兩通道，前者直接從被切開的前列腺靜脈血管和靜脈竇進入血循環(huán)，后者經破裂的前列腺包膜漏出到膀胱周圍間隙和腹膜后間隙蓄積后經毛細血管或淋巴管吸收[6]，但有時即使穿孔很小甚至沒有穿孔，也可有液體經該途徑吸收[7]。經尿道前列腺電切術并發(fā)癥的發(fā)生率為（7.0%～14.0%），因灌注液吸收產生電切綜合征致病率為2.5%～20.0%，死亡率0.6%～5.0%[8]。目前，綠激光前列腺汽化術、鈥激光前列腺剜除術、銩激光前列腺汽化術和半導體激光前列腺汽化術已廣泛開展，盡管前列腺切除手術的不斷改進和發(fā)展，但術中存在前列腺靜脈竇開放、包膜穿孔和手術時間長等因素，液體吸收依然很難完全避免，沖洗液使用等滲生理鹽水，液體吸收造成循環(huán)負荷過重不易早期發(fā)現(xiàn)，增加了心肺腦等并發(fā)癥的風險。HERMANNS等[9]研究發(fā)現(xiàn)，即使在沒有包膜穿孔、靜脈竇開放等情況下，大功率綠激光行經尿道前列腺汽化術也存在液體吸收，他們在50例手術患者中，22例出現(xiàn)液 體吸收，19例（86.4%）未出現(xiàn)臨床癥狀，3例（13.6%）因沖洗液吸收出現(xiàn)臨床癥狀需要給予相關治療。所以，前列腺增生術中灌注液的吸收問題應該引起臨床醫(yī)師的重視。

測量經尿道前列腺增生手術中灌注液吸收的方法有血清鈉法、稱體重法、測容積法及示蹤劑標記法等[10]，現(xiàn)在最常用的是以乙醇作為示蹤劑的呼氣濃度測定法，即每10 min測定一次手術患者呼氣含量中的乙醇濃度，根據(jù)HAHN公式了解術中灌注液吸收情況。歐洲于1994年證實1.0%乙醇標記的灌洗液對于經尿道前列腺切除術的灌洗及監(jiān)測是安全及可靠的，研究發(fā)現(xiàn)，液體的吸收與呼出氣乙醇濃度之間有良好的相關性，液體吸收與前列腺靜脈的開放和血液的流失成一定比例[11]，少量液體吸收大多數(shù)患者無明顯臨床癥狀，但灌洗液吸收至一定量時會對患者的心肺等造成嚴重影響，并且與高齡高危前列腺手術中的致病率與致死率密切相關[12]。

1 470 nm半導體激光能夠被水及血紅蛋白雙重吸收，組織穿透深度為2.0～3.0 mm，凝固厚度為0.4～0.6 mm，熱損傷小，具有良好的組織消融和止血效果，是應用于良性前列腺增生激光治療的新方法[13]。為了證實1 470 nm半導體激光前列腺汽化術中灌注液的吸收情況，筆者在手術中使用含有1.0%濃度乙醇等滲鹽水作為灌注液，測定呼氣末乙醇濃度，計算灌注液吸收量。32例手術患者中，5例出現(xiàn)灌注液吸收，術中無包膜穿孔發(fā)生，其中2例出現(xiàn)靜脈竇開放，吸收量分別為241.5和304.2 ml，患者無臨床不適癥狀，故未中止手術，1例前列腺患者，盡管術中未出現(xiàn)包膜穿孔和靜脈竇開放，但手術時間達120 min，檢測到灌注液吸收量為125.0 ml，全部手術患者未出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等不適癥狀。1 470 nm半導體激光前列腺汽化術灌注液的吸收顯著低于良性前列腺增生、經尿道前列腺綠激光手術，可能原因是該激光在汽化前列腺組織過程中，能量被前列腺動靜脈中的膠原質和水吸收，致使膠原纖維快速萎縮，閉塞了動靜脈，在創(chuàng)面止血的同時，也阻止了灌注液的吸收[14]；手術中通過光纖頭端的擺動可以精準汽化前列腺組織的范圍和深度，避免了因包膜穿孔引起灌注液吸收的發(fā)生，但隨著手術時間的延長灌洗液的吸收仍有一定的發(fā)生率；對于高齡及大體積前列腺患者，術中以汽化切除前列腺組織后可以通暢排尿即可，不需要達到外科包膜，避免了長時間手術和包膜血管的開放；另外，灌注液的吸收與灌注液的總量及膀胱腔內的高壓也有一定的關系[15]。

本研究結果表明1.0%乙醇標記法安全、簡便，可用于經尿道1 470 nm半導體激光前列腺汽化術灌洗液吸收的定量監(jiān)測，以期及早發(fā)現(xiàn)灌洗液的吸收可能對心肺腦造成的不良影響，及時終止手術或積極治療，有效提高患者圍術期的安全。

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