魏澎濤，喬保平，張寒，孫建濤，韓興濤，呂文偉，李小輝

（1.鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院 泌尿外科，河南 洛陽 471000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南 鄭州 450052）

近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，小腎癌的檢出率明顯增加[1]，隨著腹腔鏡技術(shù)的進步，腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)已在各大醫(yī)療中心廣泛開展。以往在行保留腎單位手術(shù)時，多采用腎動脈全阻斷，近年來，高選擇性腎動脈阻斷術(shù)越來越多的應(yīng)用于腎部分切除術(shù)，不僅可以獲得良好的阻斷腫瘤血供的效果[2]，同時還可以有效地減少患者的腎臟熱缺血時間，降低腎臟損傷風(fēng)險[3-4]，筆者對鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院使用經(jīng)腹入路腹腔鏡下高選擇性腎動脈分支阻斷和腎動脈全阻斷治療的T1期腎腫瘤患者的臨床資料進行分析，比較其手術(shù)效果和安全性?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院在2013年10月-2017年2月收治的65例腎腫瘤患者資料。65例手術(shù)患者分為兩組，且均由同一組醫(yī)師完成，其中行高選擇性腎段動脈分支阻斷腎部分切除術(shù)29例，行腎動脈主干阻斷腎部分切除術(shù)36例。高選擇組中，男16例，女13例，11例為左腎，18例為右腎。全阻斷組中，男19例，女17例，20例為左腎，16例為右腎。所有患者術(shù)前檢查無肺、腎上腺及遠處轉(zhuǎn)移，明顯腫大淋巴結(jié)，無腎靜脈及下腔靜脈癌栓。所有患者均觀察和記錄手術(shù)相關(guān)參數(shù)、術(shù)后情況，評價手術(shù)療效，記錄并發(fā)癥，所有患者常規(guī)隨訪。兩組患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、位置、腫瘤直徑及R.E.N.A.L評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料及R.E.N.A.L評分比較Table 1 Comparison of general data and R.E.N.A.L scores between the two groups

1.2 手術(shù)方法

全麻成功后，患者取健側(cè)臥位，臍旁1.0 cm置入氣腹針。氣腹完成后置入10 mm Trocar，在腔鏡直視下于腋前線肋緣下2.0 cm處置入5mm Trocar，腋前線平骼嵴水平置入10 mm Trocar。于結(jié)腸旁溝肝區(qū)（右側(cè)手術(shù)）或脾區(qū)（左側(cè)手術(shù)）縱行切開后腹膜，剪開腎周筋膜和腎脂肪囊，在腎實質(zhì)表面用超聲刀分離腎周脂肪，充分顯露手術(shù)部位腎臟，游離腎門，顯露腎門血管。

1.2.1 高選擇性腎動脈阻斷組游離患腎及腎蒂后，結(jié)合術(shù)前CT血管成像（computed tomographic ateriography，CTA）明確目標(biāo)動脈位置。分離腎段動脈約1.0 cm左右，動脈夾阻斷供應(yīng)腫瘤的腎段動脈，觀察缺血區(qū)，可見腫物周圍顏色暗黑。

1.2.2 全阻斷組于腎動脈中段用血管夾控制主干后，行腫瘤切除。沿腫瘤周圍0.5～1.0 cm完整切除腫瘤，注意保留足夠的腎包膜用于腎部分切除術(shù)后縫合。采用可吸收倒刺線V-lock不間斷連續(xù)縫合技術(shù)雙層縫合腎臟創(chuàng)面。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

記錄術(shù)前術(shù)后肌酐變化；術(shù)中失血量；熱缺血時間；手術(shù)時間；住院時間；切緣陽性率

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組病例數(shù)據(jù)樣本使用兩獨立樣本均數(shù)的t檢驗，計數(shù)資料使用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

高選擇組手術(shù)時間較全阻斷組長，兩組在術(shù)中失血量、熱缺血時間和住院時間等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。兩組患者術(shù)前血肌酐比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），高選擇組術(shù)后血肌酐明顯升高（P＜0.05）。術(shù)后1和3個月降至術(shù)前水平（P＞0.05），術(shù)后各時間節(jié)點高選擇組肌酐值均比全阻斷組低（P＜0.05），而全阻斷組術(shù)后肌酐明顯升高（P＜0.05），術(shù)后1和3個月有所下降，在正常值范圍，但仍高于術(shù)前水平（P＜0.05），見表3。

表2 兩組監(jiān)測指標(biāo)的比較Table 2 Comparison of monitoring indexes between the two groups

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后血肌酐水平比較 （μmol/L，±s）Table 3 Comparison of serum creatinine levels before and after operation between the two groups （μmol/L，±s）

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后血肌酐水平比較 （μmol/L，±s）Table 3 Comparison of serum creatinine levels before and after operation between the two groups （μmol/L，±s）

注：?與術(shù)前比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）

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3 討論

近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)發(fā)展，臨床上早期腎癌的檢出比例明顯增加，隨著腹腔鏡技術(shù)的進步及器械升級，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療T1期腎腫瘤得到廣泛認可[5-6]，大量臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，與根治性腎切除術(shù)相比，腎部分切除術(shù)患者腫瘤特異性存活率無明顯差異，而遠期死亡風(fēng)險明顯降低[7]，已成為T1期腎癌的首選手術(shù)方式[8-9]。

目前，對于腎臟熱缺血時間尚無定論，一般情況下多數(shù)學(xué)者認為熱缺血時間在30 min之內(nèi)較為安全。但是對于合并糖尿病、高血壓等可能導(dǎo)致慢性腎功能損害疾病的患者，以及雙側(cè)腎腫瘤患者、孤立腎患者、一側(cè)腎腫瘤而對側(cè)存在腎功不全隱患（如腎萎縮，腎結(jié)石等）的患者，減少腎實質(zhì)熱缺血時間及再灌注損傷、最大限度保留有功能的腎單位至關(guān)重要[10-11]。因此，在保證切緣陰性的前提下，如何縮短熱缺血時間及再灌注損傷，保留更多的有功能的腎單位，成為保留腎單位手術(shù)的焦點[12]。

2011年，GILL等[13]首次報道15例應(yīng)用“零缺血”技術(shù)即僅阻斷腎臟腫瘤相關(guān)腎動脈分支性腎部分切除術(shù)，取得較好效果。同年，SHAO等[14]也報道了應(yīng)用腎段動脈阻斷技術(shù)行保留腎單位術(shù)的患者38例，同樣取得了較好效果，同時提出了腎段動脈阻斷技術(shù)（segmental renal artery clamping，SRAC）的概念．減少了術(shù)中腎臟的熱缺血損傷。但高選擇性腎動脈阻斷及腎動脈全阻斷兩種技術(shù)在腹腔鏡下經(jīng)腹入路腎部分切除術(shù)中的比較，目前報道較少，本研究對65例T1期腎腫瘤患者分別行高選擇性腎動脈阻斷及腎動脈全阻斷下的腎部分切除手術(shù)，同時對比研究兩種手術(shù)方式的優(yōu)缺點。

本研究發(fā)現(xiàn)，高選擇組手術(shù)時間明顯較全阻斷組長，這可能與高選擇組術(shù)中在解剖出腎動脈后還需要進一步游離找到腎動脈分支，并結(jié)合術(shù)前CTA判斷供應(yīng)腫瘤的分支血管有關(guān)。CTA可清晰地顯示各腎段動脈的三維解剖關(guān)系，在手術(shù)分離腎動脈分支血管的過程中具有重要意義，本研究所有患者術(shù)前均常規(guī)進行CTA檢查。同時本研究還發(fā)現(xiàn)，高選擇性腎動脈阻斷對患者血肌酐影響甚小，考慮與以下兩方面有關(guān)，首先高選擇組只阻斷腫瘤相關(guān)腎動脈分支，其他腎實質(zhì)尚有血供，可減少其余腎組織熱缺血損傷，其次高選擇性腎動脈阻斷時限較寬，使術(shù)者有充足的時間來準(zhǔn)確剜除腫瘤，降低切緣陽性率，可使手術(shù)切緣更薄，并細致縫合創(chuàng)面，從而保留更多的正常腎單位，從一定程度上減少了術(shù)后對腎功能的影響。

筆者認為若想順利完成一臺高選擇性腎動脈阻斷保留腎單位手術(shù)還需注意以下問題，首先，由于部分患者腎竇為內(nèi)凹型，不易游離出二級或三級動脈，不是所有保留腎單位手術(shù)都適合行高選擇性腎動脈段阻斷，術(shù)前CTA檢查有利于輔助判斷；其次，V-lock縫線不間斷連續(xù)縫合技術(shù)優(yōu)于可吸收線配合Hem-o-lok的無結(jié)連續(xù)關(guān)閉技術(shù)；2-0線縫合腎實質(zhì)，3-0線縫合集合系統(tǒng)的2層縫合法可明顯減少出血及漏尿等并發(fā)癥[15]；最后，縫合腎門腫瘤時，為減少腎門血管損傷的風(fēng)險，縫針的方向應(yīng)由腎門內(nèi)向外穿過。

綜上所述，腹腔鏡下高選擇性腎動脈阻斷技術(shù)雖然延長了手術(shù)時間，但術(shù)中出血量并無增加，而且保留了更多有功能的腎單位，術(shù)后對腎功能影響小，將會得到廣泛的應(yīng)用。

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