（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 骨科，湖南 衡陽(yáng) 421001）

不明原因膝關(guān)節(jié)疼痛和膝關(guān)節(jié)功能受損中年患者需接受膝關(guān)節(jié)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，如MRI檢測(cè)顯示半月板損傷，則通常認(rèn)為半月板損傷就是引起膝關(guān)節(jié)疼痛和膝關(guān)節(jié)功能受損的原因。非外傷性退行性?xún)?nèi)側(cè)半月板損傷的治療方法目前仍存在爭(zhēng)議。KIRKLEY等[1]和MOSELY等[2]報(bào)道認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效與非手術(shù)療法相當(dāng)。但是，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療無(wú)或輕度膝關(guān)節(jié)炎的非外傷性退行性半月板損傷的療效并不明確。HERRLIN等[3]將無(wú)或輕度膝關(guān)節(jié)炎、且MRI顯示內(nèi)側(cè)半月板損傷中年患者隨機(jī)分為兩組，一組患者接受關(guān)節(jié)鏡和運(yùn)動(dòng)療法，另一組患者只接受運(yùn)動(dòng)療法；術(shù)后2和6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療效果無(wú)明顯差異。除此項(xiàng)研究外，國(guó)內(nèi)外未再見(jiàn)其他研究評(píng)估關(guān)節(jié)鏡和運(yùn)動(dòng)療法對(duì)非外傷性?xún)?nèi)側(cè)半月板損傷的療效。本研究旨在通過(guò)跟蹤隨訪2和5年時(shí)患者的臨床結(jié)局和放射學(xué)檢查結(jié)果，評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法（AE組）和單獨(dú)運(yùn)動(dòng)療法（E組）治療非外傷性退行性?xún)?nèi)側(cè)半月板損傷的療效，并比較兩組療效的差異。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究納入2010年在我院骨科住院治療的非外傷性退行性?xún)?nèi)側(cè)半月板損傷患者，共有180例患者符合要求，其中96例患者同意參加本次研究，本次研究經(jīng)南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡45～64歲；②最近2～6個(gè)月內(nèi)每天內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)外傷史，根據(jù)臨床癥狀懷疑內(nèi)側(cè)半月板損傷；③MRI顯示內(nèi)側(cè)半月板損傷；④能獨(dú)立完成問(wèn)卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷性半月板損傷；②Kellgren-Lawrance（K-L）放射線(xiàn)分級(jí)＞1級(jí)；③神經(jīng)疾病或風(fēng)濕性疾??；④游離體、韌帶損傷、骨軟骨缺損和腫瘤（經(jīng)MRI確診）；⑤前一年接受過(guò)膝關(guān)節(jié)手術(shù)；⑥髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)假體置換；⑦1年以?xún)?nèi)下肢骨折；⑧運(yùn)動(dòng)療法禁忌證。共96例患者納入本次研究，利用編號(hào)的不透明信封，依據(jù)計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)，將患者隨機(jī)分為兩組：關(guān)節(jié)鏡后再行運(yùn)動(dòng)療法（AE組）和只行運(yùn)動(dòng)療法（E組）?；颊呷虢M、治療后2、6、24和60個(gè)月時(shí)，接受3份調(diào)查問(wèn)卷：膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎結(jié)果評(píng)分量表（the knee injury and osteoarthritis score，KOOS）[4]、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表[5]和Tegner活動(dòng)水平評(píng)定量表[6]。KOOS和Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表的范圍是0（最差）～100（最好）。視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale/score，VAS）[7]用于評(píng)估最近1周休息時(shí)以及日?；顒?dòng)和運(yùn)動(dòng)時(shí)的膝關(guān)節(jié)疼痛程度，沒(méi)有疼痛定義為0，最大程度疼痛定義為10。主要研究終點(diǎn)是治療60個(gè)月后患者KOOS調(diào)查評(píng)分。入組時(shí)，患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living，ADL）及KOOS評(píng)分均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 運(yùn)動(dòng)療法

所有患者均在兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的理療醫(yī)生監(jiān)督下進(jìn)行相同運(yùn)動(dòng)治療，每周兩次，從研究開(kāi)始一直持續(xù)2個(gè)月，為確保受試者研究全程保持規(guī)范運(yùn)動(dòng)治療，本課題在2個(gè)月研究時(shí)間內(nèi)，每隔1周對(duì)患者進(jìn)行電話(huà)回訪，告知治療相關(guān)情況，提醒治療時(shí)間；患者在運(yùn)動(dòng)治療過(guò)程中，主治醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)全程監(jiān)督，及時(shí)糾正不規(guī)范治療方法。

1.2.1 下蹲運(yùn)動(dòng)①雙腳站開(kāi)，兩腳尖向正前方，步幅同肩寬，背挺直，兩臂向前伸直；②腳尖和膝蓋的方向要一致，膝蓋頭不要超過(guò)腳尖。膝關(guān)節(jié)彎曲110°～130°，保持膝關(guān)節(jié)彎曲大于90°，以彎曲時(shí)膝關(guān)節(jié)往前不超過(guò)腳尖為宜，頭頂始終保持向上拉的感覺(jué)，脊柱始終保持生理彎曲。即頭不能低，腰不能彎；③用10 s的時(shí)間彎曲膝蓋如同坐在椅子上，保持此姿勢(shì)10 s為一個(gè)動(dòng)作，慢慢恢復(fù)原姿勢(shì)，休息5～10 s，再開(kāi)始下一個(gè)。1 min可以做2組，共5 min。以后逐漸增加到一次做10 min，為一組。

1.2.2 臀部運(yùn)動(dòng)臀部運(yùn)動(dòng)進(jìn)行的肌肉訓(xùn)練部位與下蹲運(yùn)動(dòng)相對(duì)應(yīng)，必須同時(shí)練。否則，如果只訓(xùn)練一面，會(huì)導(dǎo)致不平衡。其正確方法如下：①用高背椅或沙發(fā)背做支撐，背挺直，腰部不動(dòng)，腳向后、下方用力；②手不要完全支撐在椅子上，只是起一定掌握平衡的作用；上半身不要向前傾斜；頭和腰部動(dòng)作同上；抬腳時(shí)腰部不要扭動(dòng)；③用3 s的時(shí)間從腳后跟開(kāi)始將腿部向后抬起，保持此姿勢(shì)10 s。再用3 s將腳恢復(fù)原狀，停4 s。用20 s完成一個(gè)完整的動(dòng)作，中間休息片刻，爭(zhēng)取1 min兩三個(gè)動(dòng)作，做5 min。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of baseline between the two groups

1.3 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

在硬腰聯(lián)合麻醉下，大腿綁扎止血帶備用，懷疑外側(cè)半月板損傷由前內(nèi)側(cè)穿刺，懷疑內(nèi)側(cè)半月板損傷由前外側(cè)穿刺。探查膝關(guān)節(jié)按從髕上滑囊、髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)間室、髁間窩、外側(cè)間室、后內(nèi)側(cè)間室和后外側(cè)間室的順序檢查各個(gè)部位。探明初步情況后，做第2個(gè)切口插入探針輔助檢查。明確半月板損傷的部位、類(lèi)型及范圍后和刨刀修整，藍(lán)鉗咬除時(shí)要注意手感，咬除損傷組織時(shí)有著如同切海綿般柔軟感覺(jué)，而咬除正常半月板組織有堅(jiān)實(shí)柔韌的感覺(jué)。在盡可能多地保留正常半月板組織的前提下，修整游離緣為自然走行的弧度。如遇出血過(guò)多影響視線(xiàn)時(shí)，可將止血帶充氣止血。術(shù)畢再次檢查關(guān)節(jié)腔，并將關(guān)節(jié)碎屑沖洗干凈。各入路切口縫合1針。

1.4 影像學(xué)評(píng)價(jià)

所有患者入組時(shí)和5年后進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估。骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度是在膝關(guān)節(jié)半屈負(fù)重狀態(tài)下，根據(jù)正位X線(xiàn)片和側(cè)位X線(xiàn)片，依據(jù)K-L分級(jí)評(píng)估?；颊呦リP(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)獲得髕骨軸位片。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。基線(xiàn)時(shí)及治療后24和60個(gè)月時(shí)檢查結(jié)果及BMI和年齡等人口統(tǒng)計(jì)學(xué)參數(shù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)，用方差分析以及組內(nèi)兩兩比較分析不同時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)差異。P＜0.05即認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者24和60個(gè)月時(shí)的臨床效果

依據(jù)符合方案集（per-protocol，PP）分析和意向性治療原則（intention-to-treat，ITT），對(duì)兩組患者24和60個(gè)月時(shí)的臨床效果進(jìn)行跟蹤隨訪。兩組患者治療前KOOS所有分量表差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者治療后24個(gè)月時(shí)KOOS評(píng)分均明顯高于治療前（P=0.000）；而從24～60個(gè)月沒(méi)有改變（圖1）。24和60個(gè)月時(shí)，兩組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表、Tegner活動(dòng)度量表和VAS無(wú)差異。AE組27.1%（13/48）的患者及E組39.6%（19/48）的患者術(shù)后5年活動(dòng)度與術(shù)前相同或更高。E組16例患者接受運(yùn)動(dòng)療法后，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)仍然存在障礙，中轉(zhuǎn)接受關(guān)節(jié)鏡治療，關(guān)節(jié)鏡治療24和60個(gè)月后KOOS所有分量表評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表、Tegner活動(dòng)度量表和VAS均與E組其他患者及AE組患者無(wú)明顯差異，見(jiàn)表2。此外，該亞組患者治療后2個(gè)月時(shí)KOOS（疼痛、運(yùn)動(dòng)/娛樂(lè)以及生活質(zhì)量分量表）、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表和VAS（靜止時(shí)）E組其他患者存在明顯差異，見(jiàn)表3。

圖1 兩組患者入組時(shí)和術(shù)后60個(gè)月時(shí)KOOS各量表評(píng)分比較Fig.1 KOOS scores presented as median and reported at start and at 60 months for both groups

表2 所有患者治療后24和60個(gè)月時(shí)各量表評(píng)分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of the Scale scores of all patients at 24 and 60 months after surgery （score，±s）

表2 所有患者治療后24和60個(gè)月時(shí)各量表評(píng)分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of the Scale scores of all patients at 24 and 60 months after surgery （score，±s）

Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表 Tegner活動(dòng)度量表 靜止時(shí)VAS 運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS AE組治療后24個(gè)月（n =48） 93.5±7.3 3.3±1.4 0.4±0.1 0.2±0.1 E組治療后24個(gè)月（n =48） 90.8±3.9 4.3±1.2 0.3±0.1 0.2±0.1 E組中轉(zhuǎn)接受關(guān)節(jié)鏡治療后24個(gè)月（n =16） 90.3±9.0 3.1±1.5 0.5±0.2 0.3±0.2 F值 0.45 0.59 0.58 0.64 P值 0.739 0.627 0.618 0.507 AE組治療后60個(gè)月（n =48） 89.7±8.1 3.2±1.3 0.3±0.2 0.3±0.1 E組治療后60個(gè)月（n =48） 95.7±7.4 3.2±1.8 0.6±0.2 0.4±0.1 E組中轉(zhuǎn)接受關(guān)節(jié)鏡治療后60個(gè)月（n =16） 99.8±9.4 4.6±1.6 0.5±0.2 0.3±0.2 F值 0.47 0.58 0.53 0.56 P值 0.752 0.532 0.699 0.651組別

2.2 影像學(xué)結(jié)果

隨訪60個(gè)月時(shí)，影像學(xué)檢測(cè)顯示4例患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展，每組各2例。其中3例患者K-L分級(jí)由1級(jí)進(jìn)展至2級(jí)，另1例患者從1級(jí)進(jìn)展至3級(jí)。AE組和E組各有4例患者未接受影像學(xué)檢查?？傊?，88例接受影像學(xué)檢查的患者中，4例患者治療后5年骨關(guān)節(jié)炎輕度進(jìn)展。見(jiàn)圖2。

圖2 退行性膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板損傷影像學(xué)檢查典型病例Fig.2 The typical results of degenerative medial meniscal tears imaging examination

表3 E組中轉(zhuǎn)接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者與E組其他患者術(shù)后2個(gè)月時(shí)KOOS量表、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表和VAS評(píng)分比較 （分，±s）Table 3 Results of the questionnaires after the intervention at 2 months regarding the patients from exercise group，an analysis perprotocol （score， ±s）

表3 E組中轉(zhuǎn)接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者與E組其他患者術(shù)后2個(gè)月時(shí)KOOS量表、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表和VAS評(píng)分比較 （分，±s）Table 3 Results of the questionnaires after the intervention at 2 months regarding the patients from exercise group，an analysis perprotocol （score， ±s）

注：此時(shí)的16例未從運(yùn)動(dòng)療法受益的患者還未進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

VAS疼痛 癥狀 ADL 運(yùn)動(dòng)/娛樂(lè) 生活質(zhì)量 靜止時(shí) 運(yùn)動(dòng)時(shí)E組中轉(zhuǎn)接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者（n =16） 67.8±8.2 71.6±8.9 72.5±9.4 40.2±7.1 44.8±5.3 70.1±3.2 4.1±1.9 1.2±0.3 E組其他患者（n =32） 86.7±8.4 87.5±9.6 96.7±8.2 75.5±2.5 69.3±6.9 90.7±3.6 1.8±0.5 0.8±0.5 t值 3.89 0.73 0.82 2.78 5.29 1.38 1.98 0.44 P值 0.002 0.422 0.426 0.003 0.001 0.041 0.016 0.758組別KOOS量表 Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表

2.3 關(guān)節(jié)鏡結(jié)果

術(shù)前MRI檢查結(jié)果顯示AE組48例患者中，43例患者內(nèi)側(cè)半月板損傷；2例患者既內(nèi)側(cè)又外側(cè)半月板損傷；3例患者無(wú)半月板損傷。所有發(fā)現(xiàn)病灶均行半月板部分切除術(shù)。40例患者伴退行性和/或其他軟骨病變。根據(jù)Outerbridge分級(jí)，這些患者中Ⅰ級(jí)病變7例，Ⅱ級(jí)病變6例，Ⅲ級(jí)病變19例，Ⅳ級(jí)病變8例。軟骨病變常見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和髕股關(guān)節(jié)。14例退行性軟骨病變患者接受關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，其中10例患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎。

E組有16例患者運(yùn)動(dòng)療法平均6.5個(gè)月后中轉(zhuǎn)接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)16例患者均內(nèi)側(cè)半月板損傷，并且均接受半月板部分切除術(shù)，所有半月板損傷均位于后內(nèi)側(cè)部分，8例患者瓣?duì)顡p傷。AE組3例患者在初始治療后13～40個(gè)月再次接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。再次關(guān)節(jié)鏡檢查顯示患者退行性軟骨病變，見(jiàn)圖3。

圖3 關(guān)節(jié)鏡下退行性膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板損傷型態(tài)Fig.3 Arthroscopic view of degenerative medial meniscal tears

3 討論

本研究結(jié)果表明，關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法和單獨(dú)運(yùn)動(dòng)療法治療非外傷性、退行性膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板損傷的療效相當(dāng)，兩組患者治療后2和5年患者報(bào)告的臨床效果以及影像學(xué)結(jié)果無(wú)顯著差異。然而，E組中16例患者治療后2個(gè)月癥狀仍未改善。治療后2和5年時(shí)，這16例患者與E組其他患者或AE組患者KOOS所有子量表和Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

反對(duì)關(guān)節(jié)鏡治療后運(yùn)用運(yùn)動(dòng)療法的不同觀點(diǎn)一直存在。與其他研究中報(bào)道關(guān)節(jié)鏡半月板部分切除術(shù)后患者未得到顯著改善相比[8-9]，本研究中AE組患者膝關(guān)節(jié)功能獲得極大改善。GOODYEAR-SMITH等[8]、 ST-PIERRE[9]以及GOODWIN等[10]的研究均不支持本研究結(jié)果，但MOFFET等[11]和VERVEST等[12]的研究結(jié)果與本研究相一致。

膝關(guān)節(jié)功能很少會(huì)恢復(fù)到受傷前狀態(tài)。根據(jù)KOOS得分，兩組患者治療5年后關(guān)節(jié)功能均有明顯改善，但都沒(méi)有恢復(fù)到相同年齡健康人水平。與ERICSSON等[13]研究中的健康人群對(duì)照組相比，兩組患者KOOS得分更高，尤其是運(yùn)動(dòng)娛樂(lè)及生活質(zhì)量分量表評(píng)分。

治療后24和60個(gè)月時(shí)，Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表結(jié)果顯示AE組患者達(dá)到較好的膝關(guān)節(jié)功能，這與以往研究結(jié)果相一致[3]。與VERVEST等[12]、DESAI等[14]及RIMINGTON等[15]研究結(jié)果相比，E組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表得分更高。盡管根據(jù)KOOS運(yùn)動(dòng)娛樂(lè)分量表和Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表，兩組患者中大多數(shù)患者關(guān)節(jié)功能均獲得改善，但仍然沒(méi)有恢復(fù)到損傷前水平。

本研究納入的是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛且臨床檢查懷疑有內(nèi)側(cè)半月板損傷，或MRI檢查顯示內(nèi)側(cè)半月板損傷患者，半月板損傷常常在MRI上發(fā)現(xiàn)，但這不一定是引起患者癥狀的原因。膝關(guān)節(jié)負(fù)重位X線(xiàn)片可顯示無(wú)或輕度膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎。除半月板損傷外，還有其他原因會(huì)引起膝關(guān)節(jié)疼痛，例如關(guān)節(jié)鏡發(fā)現(xiàn)退行性膝關(guān)節(jié)病變。AE組48例患者中，3例患者無(wú)半月板損傷。根據(jù)ITT，這幾名患者也被納入本次研究。同樣，本研究也未排除AE組中14例患者，盡管他們都接受了關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)。

影像學(xué)結(jié)果顯示，每組中各有2例患者治療后5年，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎輕微進(jìn)展。因此，骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展不是由關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和損傷內(nèi)側(cè)半月板切除引起，這與ENGLUND等[16]研究結(jié)果相一致。

盡管符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者中只有53.3%的患者愿意參加本次研究，但是所有愿意參與本研究的患者均全部完成術(shù)后隨訪。兩組患者在治療后臨床結(jié)果均獲得較大改善，且在隨訪24和60個(gè)月時(shí)仍改善明顯。E組48例患者中32例患者只接受了運(yùn)動(dòng)療法，而沒(méi)有接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，而另外16例患者由于未從運(yùn)動(dòng)療法中受益，轉(zhuǎn)而接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。依據(jù)符合方案集PP和ITT則進(jìn)行亞組分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這16例患者運(yùn)動(dòng)療法治療2個(gè)月后，KOOS疼痛、運(yùn)動(dòng)/娛樂(lè)以及生活質(zhì)量分量表得分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表得分明顯低于E組其他患者，而VAS（靜止時(shí)）評(píng)分明顯高于E組其他患者。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)療法可以作為非外傷性退行性?xún)?nèi)側(cè)半月板損傷患者的初步治療方案。對(duì)于運(yùn)動(dòng)療法效果欠佳的患者，可以施行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。未來(lái)，臨床醫(yī)生還應(yīng)該根據(jù)KOOS和Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表，評(píng)估運(yùn)動(dòng)療法療效，以盡早發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)療法療效不佳后患者，以及行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)更有效果的患者。

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