陳小雪

摘要：我國職工基本醫(yī)療保險個人賬戶在運行過程中存在基金沉淀過多、使用范圍窄、社會互濟差、濫用嚴重等問題，針對個人賬戶存在的弊端，深圳市從2011年開始推行職工醫(yī)保個人賬戶家庭共享政策，家庭共享政策的實施擴大了個人賬戶的支付范圍、激活了個人賬戶的沉淀基金、實現(xiàn)了個人賬戶的互助共濟，受到了社會各界的廣泛好評，具有較強的借鑒和推廣意義。

Abstract： During the operation of the Basic Medical Insurance Individual Account of Urban Employees， there are so many problems， such as excessive fund precipitation， narrow scope of application， poor social relief， and severe abuse. Aiming at these drawbacks， Shenzhen has carried out a Family Sharing Policy for employees' individual medical insurance accounts since 2011. This policy was effective to expand the pay range of individual account， activate the precipitation funds and turn the mutual aid into reality， thus it with great significance in learning and promotion has gained a wide praise by people in all walks of life in the society.

關鍵詞：醫(yī)療保險；個人賬戶；家庭共享

Key words： medical insurance；individual account；family sharing

中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2018）06-0009-03

0 引言

我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的基金管理模式，個人賬戶的所有權屬于個人，但使用權受到限制[1]。從1999年制度確立以來，我國職工基本醫(yī)療保險個人賬戶基金不斷積累、沉淀嚴重，個人賬戶積累結存從2005年底的528億元[2]，快速增長到2015年底的4429億元[3]。由于使用權限受限、缺乏互濟性，又沒有有效的投資渠道[4]、監(jiān)管難度大[5]，這筆巨額基金不僅沒能充分發(fā)揮保障參保人健康的作用，而且面臨貶值、濫用、“套現(xiàn)”等嚴重問題[6]。

針對上述問題，各地醫(yī)保部門紛紛對個人賬戶管理模式進行改革探索。深圳市醫(yī)保部門早在2011年2月便開始對職工醫(yī)保個人賬戶實行家庭共享的改革嘗試[7]，并在2012年2月啟用了醫(yī)保個人賬戶家庭成員關聯(lián)程序[8]。本文就深圳市職工醫(yī)保個人賬戶管理模式改革的情況和成效進行梳理、分析，為我國職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理改革提供有益的借鑒。

1 醫(yī)療保險個人賬戶家庭共享的相關概念概述

1.1 醫(yī)療保險個人賬戶涵義

1998年底，我國出臺的《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（98[44]號文）指出，基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合，統(tǒng)籌基金和個人賬戶劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占。職工繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶，劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳納基金的30%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據個人賬戶的支付范圍、職工年齡等相關因素決定。

1.2 醫(yī)療保險個人賬戶功能

理論上，我國醫(yī)療保險個人賬戶制度的設計主要基于兩個理念：一是體現(xiàn)個人對自身健康的責任和就醫(yī)權；二是建立基金積累機制，制約醫(yī)療需求過度釋放[9]。從實踐中看，我國醫(yī)療保險個人賬戶的功能包括：一是用于支付現(xiàn)時的門診或小病醫(yī)療費用；二是通過明確個人賬戶的個人所有權來促使個人約束自己的醫(yī)療消費；三是通過個人節(jié)約使用個人賬戶資金，從而促進個人賬戶資金不斷積累，以應對將來年老、患大病時的醫(yī)療費用支付風險[10]。

1.3 醫(yī)療保險個人賬戶家庭共享的基本涵義

醫(yī)療保險個人賬戶家庭共享是指參保職工可以利用其醫(yī)療保險個人賬戶的資金為其配偶、父母、子女等直系親屬支付在定點醫(yī)療機構所發(fā)生的自付部分的醫(yī)療費用。家庭成員互助共濟是個人賬戶家庭共享的最大特色，通過建立家庭醫(yī)療共濟制度，將家庭成員個人賬戶的資金統(tǒng)籌使用，減輕整個家庭的自付醫(yī)療費用負擔，提高個人賬戶資金的使用效率。

2 深圳市個人賬戶家庭共享的實施背景及舉措

2.1 深圳市個人賬戶家庭共享政策的實施背景

2.1.1 個人賬戶基金沉淀多

我國醫(yī)療保險個人賬戶的資金每年都有一定沉淀，就深圳市而言，個人賬戶的結余更是逐年上升。（表1）

表1示，2008年至2011年，深圳市職工醫(yī)保個人賬戶積累總額處于快速上升趨勢，截至2011年底，個人賬戶積累總額達到179.61億元。深圳市職工醫(yī)保個人賬戶基金積累過多的原因是多方面的：一是起步較早，深圳市于1993年便開始實行職工醫(yī)?！敖y(tǒng)賬結合”試點，1996年7月在全市推行，比大部分地區(qū)早了三年左右；二是繳費基數(shù)較高，較快的經濟發(fā)展使深圳在崗職工月平均工資（2015年度為6054元）高于一般統(tǒng)籌地區(qū)；三是個人賬戶劃入比例較高。1998[44]號文規(guī)定劃入個人賬戶的比例一般為單位繳費的30%左右。深圳2003年的政策規(guī)定，在職職工按繳費基數(shù)的8%繳交保險費，個人繳交的2%進入個人賬戶；30周歲（不含35周歲）以下的在職職工，單位繳費的30%計入個人賬戶，35周歲以上45周歲（不含45周歲）以下的，40%計入個人帳戶；45周歲以上的，50%計入個人帳戶。2014年劃入個人賬戶的比例提高為：45歲以下的參保在職職工，單位繳費的50%劃入個人賬戶，45歲以上的60%劃入個人賬戶。較高的劃入比例使個人賬戶的基金積累額越來越多。由于缺乏較好的保值增值渠道，積累的資金面臨巨大的貶值壓力，個人賬戶基金被濫用、套取的現(xiàn)象普遍存在。endprint

2.1.2 個人賬戶使用范圍窄

1998[44]號文指出，起付線標準以下的醫(yī)療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付。在實際操作中，大部分地區(qū)是將統(tǒng)籌基金用于大病或住院醫(yī)療費用，個人賬戶主要用于小病、門診醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店符合醫(yī)保目錄的支出。2014年《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》第47條規(guī)定，參保人個人賬戶用于支付參保人門診基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用①、在定點零售藥店憑本市市內定點醫(yī)療機構醫(yī)生開具的處方購買醫(yī)療保險目錄范圍內藥品的費用。相比而言，深圳的醫(yī)保個人賬戶在定點零售藥店的使用較其他地方更為嚴格，個人賬戶對參保人用于預防、保健等所發(fā)生費用的支付明顯不足。

2.1.3 個人賬戶社會互濟差

我國基本醫(yī)療保險政策為統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金劃定了各自的支付范圍，分別核算，分開使用，不相互擠占。個人賬戶基金中雖然含有單位繳費，但現(xiàn)行的“專款專用”個人賬戶制度，使得個人賬戶資金不能共濟使用，無法體現(xiàn)“眾人為一，一人為眾”的風險分擔原則。由于年齡結構、健康狀況等多方面的差異，參保人的醫(yī)療需求和醫(yī)療費用支出均存在著不同。深圳市地處經濟特區(qū)，擁有大量的年輕建設者，這些年輕職工每月按時繳納醫(yī)療保險，且金額可觀，但大多數(shù)年輕人身體健康狀況良好，就醫(yī)幾率小，因此個人賬戶內往往積存大量結余。（表2）

表2顯示，截至2011年底，深圳市基本醫(yī)療保險參保人中，40歲以下的參保人個人賬戶的平均積累額占深圳市全市個人賬戶基金積累總額的66.2%，而退休人員個人賬戶基金的平均積累額卻只有6.5%。年輕職工個人賬戶基金積累多，具有更大醫(yī)療需要的退休職工個人賬戶基金積累較少，家庭成員之間難以實現(xiàn)互濟共擔。

考慮到個人賬戶基金面臨的貶值壓力，拓展個人賬戶功能、增加個人賬戶的互助共濟性成為個人賬戶改革的必然。

2.2 深圳市個人賬戶家庭共享政策的實施舉措

針對個人賬戶在運行過程中所出現(xiàn)的弊端，深圳市自2011年3月開始實施個人賬戶家庭共享政策，允許參保人個人賬戶用于支付參加了深圳市基本醫(yī)療保險的配偶、父母、子女的門診醫(yī)療費用。2014年《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》第48條進一步規(guī)定，基本醫(yī)療保險參保人個人賬戶積累額超過本市上年度在崗職工年均工資5%的（2015年度為3632元/月），超過部分可用于支付以下費用：本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險的配偶和直系親屬在定點醫(yī)療機構就診時自付的基本醫(yī)療費用；本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險的配偶和直系親屬的健康體檢和預防接種費用。

3 深圳市個人賬戶家庭共享在實施初期存在的問題

3.1 程序繁瑣，實際運行效率低

深圳市在實行家庭共享政策之初，為了便于監(jiān)管、防止濫用，參保人在使用其家庭成員的個人賬戶時要經過多重檢驗。首先，使用者要填寫使用申請單，申請使用其家庭成員的個人賬戶資金用于自己的醫(yī)療消費；其次，使用者要在其處方單、診療單、化驗單等多種單據的背面寫明其所使用的家庭成員的身份證號、社保卡號、使用者的身份證號、社保卡號并注明雙方關系（如配偶關系）、留下聯(lián)系方式；最后，使用者和被使用者一同前往醫(yī)療機構方可使用。繁瑣的操作、重重的檢驗，導致家庭共享政策的運行效率極低，浪費了參保人大量的時間，同時也加劇了定點醫(yī)療機構記賬收費的難度，很多參保者寧愿自費也不愿排隊使用其家庭成員的醫(yī)保卡。

3.2 家庭共享給統(tǒng)籌基金帶來壓力

在我國，“統(tǒng)賬結合”的模式分為：①“板塊式”，即統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療費用和門診特殊情況的部分費用，個人賬戶用于支付門診、定點零售藥店醫(yī)療費用，兩個板塊之間互不相通，目前我國大部分統(tǒng)籌地區(qū)采取這種模式；②“通道式”，即統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療費用和門診特殊情況的部分費用，個人賬戶用于支付門診和定點零售藥店醫(yī)療合規(guī)費用，在個人賬戶不足支付且同一醫(yī)保年度內個人自付費用達到一定數(shù)額后，將由統(tǒng)籌基金支付。深圳市就是屬于這種模式。根據《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》第47條，基本醫(yī)療保險一檔參保人連續(xù)參保滿一年，同一醫(yī)保年度內個人自付的門診基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用超過本市上年度在崗職工年均工資5%的，超過部分的70%（滿70周歲人員80%）由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金或地方補充醫(yī)療保險基金支付。如此一來，便出現(xiàn)了被使用者的個人賬戶余額被其家庭成員消耗完畢以后，其家庭成員在定點醫(yī)療機構再發(fā)生基本醫(yī)療費用時則需要由被使用者的統(tǒng)籌基金來支付的情況。一方面使用者的個人賬戶在每月按時進賬，另一方面使用者又在使用其家庭成員的統(tǒng)籌基金來進行醫(yī)療消費，這無疑加劇了統(tǒng)籌基金的支付風險和壓力。

4 深圳市針對家庭共享初期存在的問題進行的改革

4.1 建立醫(yī)療保險個人賬戶家庭關聯(lián)系統(tǒng)

家庭共享政策實施之初的繁瑣操作程序，使政策在推行的過程中浪費了大量的人力、物力、財力以及時間成本，降低了政策運行的效率。針對此，深圳市社保局于2012年2月正式上線運行個人賬戶家庭成員電腦關聯(lián)程序。參保人可以通過登錄深圳市社保局的社保服務個人網頁、各社保分局醫(yī)保服務窗口以及市內定點醫(yī)院的醫(yī)保辦，進行醫(yī)保家庭賬戶關聯(lián)操作，授權其參加了本市基本醫(yī)療保險的家庭其他成員使用其醫(yī)保個人賬戶里面的資金支付在定點醫(yī)療機構發(fā)生的基本醫(yī)療費用。電腦關聯(lián)以后，被授權人在定點醫(yī)療機構支付醫(yī)療費用時，只需直接使用被授權人自己的醫(yī)?？ǎ涂勺詣油瓿蓮氖跈嗳藗€人賬戶中劃扣醫(yī)療費用的操作。此外，參保人個人賬戶可以授權給一個或多個家庭成員使用，一個家庭成員也可被多次授權。例如：父母雙方可以同時給孩子授權，被授權人在使用的時候則會按照授權人個人賬戶余額由多到少順次進行劃扣。

4.2 實行統(tǒng)籌基金和家庭賬戶不共享政策

為了避免參保人個人賬戶的余額被家庭成員消耗完畢后，又突破自付階段使用統(tǒng)籌基金來支付的情況，自2012年3月開始，個人賬戶家庭成員電腦關聯(lián)程序將識別個人賬戶的使用者是本人還是其家屬，如果是家屬將授權人醫(yī)保卡內的個人賬戶余額使用完畢，又產生了超過深圳市上年度在崗職工年均工資5%以上的自付費用，統(tǒng)籌基金將不予報銷。這一政策設計，有效解決了家庭共享政策導致擠占統(tǒng)籌基金的問題，降低了統(tǒng)籌基金支付風險和壓力。endprint

5 深圳市個人賬戶家庭共享的實施成效及借鑒意義

5.1 擴大了個人賬戶的支付范圍

醫(yī)療保險個人賬戶一般只用于支付參保人本人在定點醫(yī)療機構、定點零售藥店所發(fā)生的合規(guī)費用，深圳市個人賬戶家庭共享政策，擴大了個人賬戶的支付范圍，參保人個人賬戶除了用于支付一般掛號費、診查費以外，還可用于支付本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險的配偶、直系親屬的健康體檢、預防接種、矯形和生理缺陷等所發(fā)生的非功能性矯治醫(yī)療費用以及潔牙、種植牙、牙列不正矯治等所發(fā)生的保健費用等。個人賬戶支付范圍的擴大，不僅有效地發(fā)揮了基本醫(yī)療保險個人帳戶的功能和作用，而且促進了疾病預防和健康保健，有利于提高市民的健康水平。

5.2 激活了個人賬戶的沉淀基金，基金利用率提高、貶值風險降低

深圳市實施個人賬戶家庭共享政策，激活了個人賬戶的閑置資金，更大限度地方便了參保人使用其個人賬戶。表3顯示，自2011年，深圳市實施職工醫(yī)保個人賬戶家庭共享政策以來，個人賬戶資金得到了有效的利用，職工醫(yī)保個人賬戶的歷年積累總額減少，截至2015年底，個人賬戶的歷年積累總額減少至195.43億元，貶值壓力降低。

5.3 實現(xiàn)了個人賬戶的互助共濟，降低了統(tǒng)籌基金支付風險

“家庭賬戶”將個人醫(yī)療保障與家庭醫(yī)療保障結合起來，借助基本醫(yī)療保險個人賬戶的積累資金，實現(xiàn)了家庭成員之間的互助共濟，使沒有共濟作用的個人賬戶發(fā)揮了橫向共濟作用，實現(xiàn)了個人賬戶的“同舟共濟”。家庭成員之間個人賬戶上的資金可以統(tǒng)籌使用、相互通用，這樣不僅可以擴大基本醫(yī)療保險的受益面，而且使建立了家庭賬戶的參保人，在個人賬戶資金不足以支付其在定點醫(yī)療機構所發(fā)生的醫(yī)療費用時，可以首選使用其家庭成員的個人賬戶資金，避免部分參保人個人賬戶資金用完后突破自付階段使用統(tǒng)籌基金，從而也降低了統(tǒng)籌基金的風險。

深圳市職工醫(yī)保個人賬戶家庭共享政策，自2011年實施以來，不僅激活了個人賬戶的沉淀基金、擴大了個人賬戶的支付范圍，而且實現(xiàn)了個人賬戶的互助共濟，在解決個人醫(yī)療的同時可以有效照顧其家屬、子女，這種“一人參保、全家受益”的模式，不僅體現(xiàn)了以人為本、以家為重的傳統(tǒng)文化，也體現(xiàn)了家國同構、社會和諧的現(xiàn)代文明，具有推廣意義。同時，在保值增值渠道缺乏，基金貶值壓力巨大的情況下，共享政策有效減少了擔心卡內資金貶值而濫用醫(yī)?？?、套取個人賬戶基金等違規(guī)行為，使寶貴的基金真正用到了促進民眾健康的本意上來，值得各地醫(yī)保管理部門借鑒和參考。

注釋：

①深圳市建立基本醫(yī)療保險和地方補充醫(yī)療保險，參加基本醫(yī)療保險的人員同時參加地方補充醫(yī)療保險，基本醫(yī)療保險一檔參保人按其繳費基數(shù)的0.2%按月繳費，在職人員地方補充醫(yī)療保險費由用人單位繳納。

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