黃 麗 張興儒 項(xiàng)敏泓劉龍民 趙艷青 賈元玲

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院眼科，上海 200062）

高尿酸血癥是由于體內(nèi)嘌呤代謝紊亂，尿酸產(chǎn)生過多或經(jīng)腎排泄不足所致，近年研究認(rèn)為腎排泄不足是本病的主要原因。高尿酸分為血癥有癥狀及無癥狀。有癥狀的高尿酸血癥，為尿酸偏高，尿酸鹽沉積在腎臟、骨及關(guān)節(jié)，引起組織異物炎性反應(yīng)，形成痛風(fēng)，表現(xiàn)出關(guān)節(jié)的疼痛。無癥狀的高尿酸血癥表現(xiàn)為檢查時(shí)僅有尿酸的升高。近年來高尿酸血癥的發(fā)病率不斷上升[1]。

從古代文獻(xiàn)對(duì)高尿酸血癥的論述中可以發(fā)現(xiàn)，早在金元時(shí)期，金元名醫(yī)李東垣在《東垣十書》就出現(xiàn)有關(guān)“痛風(fēng)”的論述。在元代名醫(yī)朱丹溪的《格致余論》對(duì)痛風(fēng)發(fā)病特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)一致。中醫(yī)認(rèn)為高尿酸血癥的形成是因飲食失調(diào)，脾腎虧虛，或肝腎陰虛，造成濕、熱、痰、瘀、毒邪淤積形成的。中醫(yī)辨證分型有濕熱蘊(yùn)結(jié)、瘀熱阻滯、痰濁阻滯、濕濁滯留、肝腎陰虛、脾腎氣虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛。在此分型的基礎(chǔ)上，在對(duì)高尿酸血癥的治療上，多用清熱化濕、活血化瘀、利水滲濕、補(bǔ)腎健脾、化痰祛濁等法。

中醫(yī)對(duì)高尿酸血癥的認(rèn)識(shí)從臨床癥狀看，多歸屬于“痹病”“歷節(jié)”等病的范疇。對(duì)于無癥狀表現(xiàn)的高尿酸血癥，從其發(fā)病的主要原因或其體征來看，多歸屬為“水腫”，屬于腎臟病的范疇。筆者跟隨老師劉龍民教授，其從事中醫(yī)內(nèi)科多年，治療腎臟病有其獨(dú)特的思維方式，現(xiàn)將其治療高尿酸血癥的臨床案例報(bào)道如下。

高某，男，34歲。初診時(shí)間：2017年6月21日?；颊咭颉鞍l(fā)現(xiàn)高尿酸血癥半年，右腳輕度浮腫3月”前來就診，患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)右足背疼痛，來我院就診，檢查發(fā)現(xiàn)尿酸偏高（具體報(bào)告不詳）未予以正規(guī)治療。3月前患者無明顯誘因出現(xiàn)右腳背有輕度浮腫，壓之凹陷即起。偶有疼痛，無胸悶、氣促、無腹部不適，來我院門診就診，檢查發(fā)現(xiàn)尿酸偏高（具體不詳），2017年5月14日血尿酸 （快速法）：571.6 μmol/L。腎功能 (2017年5月25日)：尿素氮4.1 mmol/L，肌酐115 μmmol/L，平均血紅蛋白含量26.6 pg，平均紅細(xì)胞體積81.7 fL。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病病史、冠心病等慢性病史，有高血脂癥4年，平時(shí)未服用降脂藥物。否認(rèn)煙酒史。否認(rèn)乙肝、結(jié)核等慢性病史。否認(rèn)食物、藥物過敏史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血史?？滔拢夯颊吣壳坝易惚程弁矗轮p度浮腫，乏力，多汗，動(dòng)之甚。舌暗淡，脈細(xì)。二便調(diào)，夜寐安。中醫(yī)診斷：水腫。治則：清熱解毒，利濕止痛。方藥：炙麻黃6 g，連翹12 g，赤小豆20 g，蒼術(shù)15 g，白術(shù)15 g，豬苓20 g，茯苓20 g，鹿銜草20 g，車前草20 g，車前子15 g，滑石12 g，黃芩10 g，山藥15 g，乳香6 g，延胡索10 g，蒲公英15 g，生甘草9 g。

6月28日二診：服藥后諸癥減。仍有乏力，多汗，檢查示:血尿酸 （快速法）：422.8 μmol/L。腎功能(2017年6月3日)：尿素氮4.1 mmol/L，肌酐100 μmmol/L，尿酸：250 μmol/L。去滑石，加黃芪15 g，防風(fēng)20 g，繼續(xù)服用前方治療。

7月4日三診：患者服藥后，無特殊不適，乏力較前有所好轉(zhuǎn)。繼續(xù)原方治療。

辨證論治：高尿酸血癥，大部分由于腎臟病引起的，根據(jù)本例患者下肢輕度浮腫，歸屬于腎臟病。本病屬中醫(yī)學(xué)“水腫”范疇，目前臨床用利水消腫之法治療，選用麻黃連翹赤小豆湯來治療水腫。本病患者足背疼痛，當(dāng)加以活血止痛的藥物，乏力，多汗加用補(bǔ)氣之藥。依據(jù)患者主訴及檢查確立治則為清熱解毒，利濕止痛。以麻黃連翹赤小豆湯為主方，以解毒利水。麻黃首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》歸肺及膀胱經(jīng)，本方采用麻黃利水消腫的作用。麻黃歸肺經(jīng)，肺外合皮毛，使肌膚之水濕從毛竅外散，并宣通肺氣，通調(diào)水道，下輸膀胱而利水消腫。連翹在《藥性論》中記載有消腫的作用，李杲也提出連翹有消腫的作用。赤小豆治療水腫在《獨(dú)行方》中記載赤小豆治從腳起的水腫，表明赤小豆也有消腫的作用。故取麻黃連翹赤小豆以消足部輕度浮腫。高尿酸血癥的中醫(yī)辨證來講，此病例屬于濕熱蘊(yùn)結(jié)、瘀熱阻滯之證型。以麻黃連翹赤小豆湯為主方來祛濕。

蒼術(shù)取其燥濕利水的功效，歸脾、胃經(jīng)?！捌樯抵础?，脾虛則水濕停滯，本品能補(bǔ)氣健脾絕其源，白術(shù)燥濕，燥濕利氣開其流，為治療水腫之良藥。本方同樣取白術(shù)燥濕利水的作用，本品補(bǔ)脾益氣，脾健則能運(yùn)化水濕治療水腫。豬苓、茯苓、車前子及車前草利水以加強(qiáng)祛濕效果，黃芩、蒲公英清熱解毒?；鍩崂麧瘛⒙广暡蒽铒L(fēng)濕，強(qiáng)筋骨。乳香、延胡索活血止痛。

在二診中患者諸癥減，故去滑石，減輕總方利水消腫之功效，因滑石寒性，歸于肺、胃，寒涼之性太過，傷于脾胃及肺，肺外合皮毛，傷于肺，肺不固表，則易汗。胃乃后天之本，胃?jìng)麆t水谷精微難以吸收，患者目前仍有多汗乏力故將滑石去掉?；颊吣壳岸嗪狗α始佑衿溜L(fēng)散，在原方的基礎(chǔ)上加黃芪及防風(fēng)來益衛(wèi)固表。故二診在一診的基礎(chǔ)上加減用藥，總方共奏利水消腫、清熱解毒，活血止痛、益衛(wèi)固表的作用。在三診中，諸癥減，故原方繼續(xù)服用。

按：麻黃連翹赤小豆湯首次見于《傷寒論》第262條，原文曰：“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之”。本方藥物組方嚴(yán)謹(jǐn)，有解表、散寒、利濕之功，主要用于治療風(fēng)寒表邪未散、濕熱郁積而致的黃疸。經(jīng)過后人的臨床經(jīng)驗(yàn)將其運(yùn)用到治療腎病。在各種臨床案例及實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)在治療腎病方面，麻黃連翹赤小豆湯有著很好的臨床療效。

蒙向欣[2]、李成德[3]及何俊明等[4]的研證實(shí)了麻黃連翹赤小豆湯治療急性腎小球腎炎有很好的療效。麻黃連翹赤小豆湯治療慢性腎臟病中也有很好的成效。夏淋霞[5]發(fā)表了麻黃連翹赤小豆湯用于辨病治療IgA腎病、過敏性紫癜性腎炎等免疫性腎臟疾病的文章。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究方面，楊雪軍[6]發(fā)現(xiàn)麻黃連翹赤小豆湯能夠明顯降低IgA腎病大鼠的蛋白尿以及血清肌酐及尿素氮并保護(hù)腎功能。

麻黃連翹赤小豆湯治療腎臟病發(fā)面有其重要的作用。在高尿酸血癥用藥方面，針對(duì)近10年中醫(yī)治療高尿酸血癥文獻(xiàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)治療高尿酸血癥及其腎病，常用利水滲濕藥、清熱藥、健脾補(bǔ)腎藥、活血化瘀藥，故取麻黃連翹赤小豆湯之利水祛濕的功效。在中醫(yī)領(lǐng)域隨著對(duì)高尿酸血證越來越深入的研究，其臨床分型也越來越規(guī)范。麻黃連翹赤小豆湯是否在其他不同證型中也有重要作用，麻黃連翹赤小豆治療腎臟病是何種原理有待于進(jìn)一步的臨床及實(shí)驗(yàn)研究。

[1]陳光亮，徐淑云.高尿酸血癥研究進(jìn)展[J].中國(guó)藥理學(xué)通報(bào)，2003，19(10):1088.

[2]蒙向欣.麻黃連翹赤小豆湯加減治療急性腎小球腎炎臨床觀察[J].中國(guó)臨床研究，2014，6（1）：30-31.

[3]李成德，魯統(tǒng)德.麻黃連翹赤小豆湯治療急性腎小球腎炎隨機(jī)平行對(duì)照研究[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2015，29（5）：43-45.

[4]何俊明，徐閃.麻黃連翹赤小豆湯加減治療急性腎小球腎炎臨床觀察[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，23(11)：890-892.

[5]夏淋霞，張艷，張英杰，等.麻黃連翹赤小豆湯治療腎臟病驗(yàn)案舉隅[J].上海中醫(yī)藥雜志，2015，49（2）:21-22.

[6]楊雪軍，劉飛，吳中平.麻黃連翹赤小豆湯治療IgA腎病大鼠的實(shí)驗(yàn)研究[J].上海中醫(yī)藥雜志，2017，51（3）：76-79.