國際社區(qū)康復發(fā)展趨勢及對我國社區(qū)康復工作的思考

張金明，趙悌尊

摘要：本文回顧了自1978年世界衛(wèi)生組織提出社區(qū)康復以來，國際社會社區(qū)康復的產(chǎn)生、發(fā)展與模式的變遷。1978年世界衛(wèi)生組織首次提出社區(qū)康復，目的是使眾多發(fā)展中國家的殘疾人得到康復服務。20世紀90年代，社區(qū)康復的理論研究不斷深入，實踐成果逐步積累，社區(qū)康復的概念、管理框架、技術(shù)要素、監(jiān)測評估等不斷完善。進入21世紀，社區(qū)康復在國際社會得到進一步重視。2004年國際勞工組織、聯(lián)合國教科文組織、世界衛(wèi)生組織發(fā)表的《社區(qū)康復的聯(lián)合意見書》，闡明社區(qū)康復是以社區(qū)為基礎的康復，是為殘疾人康復、機會均等、減少貧困和社會包容的一種社區(qū)整體發(fā)展戰(zhàn)略。2010年，世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國教科文組織、國際勞工組織和國際殘疾與發(fā)展聯(lián)盟共同出版《社區(qū)康復指南》，明確了社區(qū)康復涵蓋健康、教育、生計、社會融入、賦權(quán)等五大領域25個方面的具體內(nèi)容。殘疾人的康復模式正從醫(yī)學模式擴展為醫(yī)學—社會模式；社區(qū)康復模式正從單個部門或單個學科負責的模式擴展為多部門和多學科模式，以更好地促進殘疾人實現(xiàn)全面康復。20世紀80年代，我國殘疾人問題得到廣泛的關(guān)注，社區(qū)康復的理念和方法逐步引入中國。1986年在廣東、山東、吉林、內(nèi)蒙古等省區(qū)開展了社區(qū)康復試點。自1991年，社區(qū)康復實施方案連續(xù)成為中國殘疾人事業(yè)各個五年發(fā)展綱要的重要配套方案之一貫徹執(zhí)行；2002年第三次全國殘疾人康復工作會議提出到2015年我國實現(xiàn)殘疾人“人人享有康復服務”的宏偉目標，確定了社區(qū)康復是實現(xiàn)這一目標的基礎和關(guān)鍵；2010年3月國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)中國殘聯(lián)等部門和單位《關(guān)于加快推進殘疾人社會保障體系和服務體系建設指導意見》（國辦發(fā)〔2010〕19號），提出要完善社會化康復服務網(wǎng)絡，大力開展社區(qū)康復。殘疾人社區(qū)康復工作邁入新的發(fā)展階段。縱觀我國社區(qū)康復發(fā)展歷程，顯示出社區(qū)康復的組織實施更加規(guī)范；發(fā)展趨勢由弱到強，由局部試點到全國推廣，由城市向農(nóng)村統(tǒng)籌發(fā)展；對概念的理解，從模糊的國外理論到結(jié)合中國國情的概念；工作內(nèi)容和服務，由抽象到具體，由康復醫(yī)療服務向綜合性康復服務發(fā)展；計劃實施，由部門計劃上升到國家計劃，由某一部門實施到多部門協(xié)調(diào)，以社會化的方式推進；管理監(jiān)測，由單領域、階段性管理逐步實現(xiàn)多領域信息化管理。未來我國社區(qū)康復發(fā)展呈現(xiàn)以下趨勢：康復服務更加精細化，滿足各類殘疾人的多樣化康復需求；社區(qū)康復管理更加規(guī)范化；社區(qū)康復的地域之間發(fā)展更加均衡；城鄉(xiāng)殘疾人康復服務更加呈現(xiàn)均等化；社區(qū)康復服務能力進一步提高，殘疾人在基層社區(qū)康復活動中得到更多個性化康復服務。

來源出版物：中國康復理論與實踐, 2011, 17(2): 184-186

入選年份：2015

基于ICF的殘疾和康復信息標準體系及其應用研究

邱卓英，陳迪

摘要：本研究運用本體學、信息學和知識管理的理論與方法，從功能和殘疾領域的本體入手，分析運用《國際功能、殘疾和健康分類》（ICF）分類標準建立的有關(guān)功能和殘疾的本體、概念和術(shù)語體系、分類類目、編碼系統(tǒng)以及相應的知識管理架構(gòu)，探討ICF作為信息標準在殘疾與康復評定、康復醫(yī)療與康復信息標準、臨床康復評定、疾病與功能診斷相關(guān)統(tǒng)計分析、殘疾與康復調(diào)查數(shù)據(jù)統(tǒng)計與管理以及殘疾與康復政策等領域的應用。（1）WHO參考分類體系：WHO建立了參考標準體系，由ICD-10、ICF和ICHI（仍在開發(fā)中）構(gòu)成。ICF是WHO 2001年正式發(fā)布的有關(guān)功能和殘疾的分類標準，ICF-CY是ICF的兒童青少年版本。有許多標準如ISO 9999是依據(jù)ICF分類并應用于功能和殘疾領域。參考分類構(gòu)成了由現(xiàn)代醫(yī)療、健康、保健核心業(yè)務過程的診斷—影響—干預的醫(yī)學分類架構(gòu)，是構(gòu)成大健康信息化標準體系的重要基礎，為醫(yī)療、康復、護理、保健、預防、公共衛(wèi)生等業(yè)務領域在疾病健康診斷—影響評估—干預計劃提供了標準術(shù)語，并且在結(jié)構(gòu)化個人健康檔案信息系統(tǒng)和結(jié)構(gòu)化電子病歷信息系統(tǒng)等大健康信息系統(tǒng)領域奠定了標準基礎。（2）運用本體論、術(shù)語學、編碼學和知識管理的方法對ICF分類體系的分析：ICF是一種健康信息的本體標準。運用身體結(jié)構(gòu)與身體功能、活動和參與，以及環(huán)境因素和個人因素3個維度定義本體結(jié)構(gòu)。ICF運用類目（標準化的術(shù)語）、聯(lián)系規(guī)則以及組織結(jié)構(gòu)構(gòu)建了有關(guān)功能和殘疾的本體。ICF作為WHOFIC的核心參考分類之一，與ICD和ICHI具備類似的分類架構(gòu)。ICF功能本體包含多維的、層次化的標準功能術(shù)語集，強調(diào)功能術(shù)語語義（semantic）上的一致性與邏輯關(guān)聯(lián)性，為有關(guān)各方實現(xiàn)信息共享與知識管理提供了基礎信息平臺。ICF還構(gòu)建了全功能域的核心術(shù)語架構(gòu)與編碼體系，它提供了一種統(tǒng)一和標準的語言和框架以描述健康狀況和與健康有關(guān)的問題，令不同研究、不同國家和不同時間點的數(shù)據(jù)可進行比較，適用于不同的康復治療、服務和政策開發(fā)與實施等領域。ICF運用一種新的方法分析健康和殘疾問題，確定了人類功能本體的范疇。ICF功能本體的構(gòu)建包含了ICF功能本體的核心概念集以及概念間的關(guān)系，涉及個人身體功能與結(jié)構(gòu)、活動和參與3個方面內(nèi)容。ICF從健康和總體幸福感的角度，分析了健康與功能狀態(tài)、健康與殘疾以及健康與環(huán)境之間的相互關(guān)系，建立了基于生物—心理—社會模式的健康、功能和殘疾新模式。該理論模式認為功能和殘疾是所有人類共同的經(jīng)歷。ICF強調(diào)了功能和殘疾的普遍性和社會性質(zhì)，并不僅僅將殘疾看作是醫(yī)學或者生物學的功能異常。ICF的目標是提供一種統(tǒng)一和標準的語言和框架來描述健康狀況和與健康有關(guān)的狀況運用標準化術(shù)語（語義表征）和編碼系統(tǒng)（編碼規(guī)則和符號）成為功能和殘疾領域采用的共同語言。并使用限定值方法確定功能和殘疾的嚴重程度。（3）功能和殘疾的知識表征系統(tǒng)與知識管理：運用ICF本體以及相關(guān)的術(shù)語和編碼技術(shù)，構(gòu)建功能和殘疾的知識表征與知識管理系統(tǒng)。這種知識管理系統(tǒng)在知識分享、重用以及傳播中發(fā)揮著重要的作用。知識管理系統(tǒng)可以實現(xiàn)有關(guān)功能和殘疾的隱性知識轉(zhuǎn)化為明晰知識。建立有關(guān)功能和殘疾領域的知識管理組織，運用知識的結(jié)構(gòu)、關(guān)系和語義進行描述與揭示知識的性質(zhì)與關(guān)系，實現(xiàn)知識提取、挖掘和智能化表征。（4）在臨床和統(tǒng)計領域開發(fā)和應用ICF以及基于ICF的相關(guān)工具。ICF作為一種參考分類，可以作為一種標準開發(fā)臨床應用的工具用于評估服務需求、制定服務計劃以及評估服務績效。ICF也可以用于健康和殘疾統(tǒng)計領域，建立殘疾統(tǒng)計的數(shù)據(jù)字符集，對功能和殘疾數(shù)據(jù)的編碼以及相關(guān)數(shù)據(jù)的比較分析。

來源出版物：中國康復理論與實踐, 2014, 20(6): 501-507

入選年份：2016

低頻經(jīng)皮穴位電刺激對軟癱期腦卒中患者手和上肢功能的影響

唐朝正，李春燕，張曉莉，等

摘要：目的：手是人類一個非常精細的運動器官，是上肢功能的重要組成部分。腦卒中后80%的患者會遺留上肢功能障礙，其中僅約30%的患者能夠?qū)崿F(xiàn)上肢和手功能的完全恢復。腦卒中后的上肢和手功能障礙嚴重影響了患者的生活質(zhì)量和日常生活活動能力。經(jīng)皮穴位電刺激作為一種簡便易行的康復手段，其在軟癱期腦卒中后運動功能障礙中的康復療效需進一步研究來證實。因此，本研究擬探討低頻經(jīng)皮穴位電刺激對腦卒中后軟癱期患者手和上肢功能的影響。方法：本研究從復旦大學附屬華山醫(yī)院永和分院住院病人中納入32例軟癱期腦卒中患者（病程2～12周），然后隨機分為試驗組（n＝16）和對照組（n＝16）。兩組患者均接受常規(guī)康復治療（包括：神經(jīng)發(fā)育療法、關(guān)節(jié)主被動活動、肌肉牽伸、作業(yè)治療等），試驗組在此基礎上增加經(jīng)皮穴位電刺激。本研究采用上海諾誠電生理有限公司研制的MyoNet-COW經(jīng)皮電神經(jīng)刺激儀進行康復干預。刺激參數(shù)：針灸模式，頻率2 Hz，脈寬200 μs，連續(xù)刺激，電流強度以引起肌肉抽動和患者能耐受為度?；颊咦换蜓雠P位，75%酒精穴位脫脂，正負電極分別貼于患側(cè)上肢手三里穴和外關(guān)穴。每次治療30 min，每周5次，一共6周。所有患者分別于治療前及治療后2周、4周和6周時采用Fug1-Meyer量表上肢部分（FMA-UE）、運動功能狀態(tài)量表（MSS）和改良Barthel指數(shù)（MBI）進行上肢和手運動功能及日常生活活動能力評定。結(jié)果：試驗組有1例患者在接受經(jīng)皮穴位電刺激干預10 d后因轉(zhuǎn)院脫落。治療前，兩組患者臨床基本資料、FMA-UE、MSS和MBI評分的組間比較均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療2周、4周及6周后組內(nèi)比較顯示，兩組患者FMA-UE、MSS和MBI評分均較治療前提高，且呈上升趨勢（P＜0.05）。治療2周后組間比較顯示，兩組患者FMA-UE、MSS和MBI評分均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05；治療4周后組間比較顯示，試驗組MBI評分較對照組顯著提高（P＜0.05）；治療6周后組間比較顯示，試驗組FMA-UE、MSS和MBI評分均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：（1）與常規(guī)康復相比，2周的經(jīng)皮穴位電刺激治療在改善軟癱期腦卒中患者上肢和手功能恢復及日常生活活動能力上優(yōu)勢不顯著；（2）與常規(guī)康復相比，4周的經(jīng)皮穴位電刺激治療在促進軟癱期腦卒中患者日常生活活動能力的提高上有顯著優(yōu)勢；（3）與常規(guī)康復相比，6周的經(jīng)皮穴位電刺激治療在促進軟癱期腦卒中患者手和上肢功能恢復及日常生活活動能力上均有顯著優(yōu)勢；（4）本研究存在的一些局限性，主要包括：未設置安慰性經(jīng)皮穴位電刺激組、缺乏與其他電刺激參數(shù)的比較、未與其他相關(guān)康復手段比較，如電針、神經(jīng)肌肉電刺激等。因此，經(jīng)皮穴位電刺激對軟癱期腦卒中患者上肢和手功能及日常生活活動能力的改善作用，還需要實驗設計更嚴謹?shù)拇髽颖九R床研究來進一步證實。

來源出版物：中國康復理論與實踐, 2015, 21(3): 252-255

入選年份：2016

電針對腦缺血再灌注大鼠學習記憶能力及RhoA蛋白表達的影響

吳羽楠，張?zhí)N，林如輝，等

摘要：目的：觀察電針神庭、百會穴對腦缺血再灌注模型大鼠學習記憶能力的影響以及海馬組織神經(jīng)元形態(tài)結(jié)構(gòu)和RhoA（Ras homologous member A）蛋白的改變，并探討其可能機制。方法：45只雄性Sprague-Dawley大鼠，隨機分為假手術(shù)組（n＝15），模型組（n＝15）和電針組（n＝15）。模型組和電針組均參照改良Zea Longa方法，制備左側(cè)大腦中動脈閉塞模型，待缺血2 h后回抽栓線至頸總動脈分叉處，形成缺血再灌注模型。假手術(shù)組只分離動脈，不結(jié)扎、插線。動物蘇醒后觀察其體態(tài)及行為，按Zea Longa評分標準評價動物的行為變化以判斷動物中腦動脈閉塞模型（middle cerebral artery occlusion，MCAO）模型是否成功，評分為1～3分納入實驗。電針組電針大鼠神庭、百會穴，以針體輕輕抖動為度，疏密波，頻率1～20 Hz。每次30 min，每天1次，共治療7 d。各組大鼠在手術(shù)后第3 d進行Morris水迷宮的定位航行實驗檢測大鼠對平臺位置學習能力；空間探索實驗測試大鼠學會尋找平臺后，對平臺空間位置記憶的能力。采用尼氏染色，通過在光鏡下觀察左側(cè)大腦海馬組織CA1區(qū)和CA3區(qū)尼氏小體變化，計數(shù)殘存的神經(jīng)元細胞數(shù)目大鼠海馬組織神經(jīng)元數(shù)目和形態(tài)結(jié)構(gòu)變化；蛋白免疫印記雜交技術(shù)（Western blotting）檢測各組大鼠左側(cè)海馬組織中RhoA蛋白的表達情況。結(jié)果：（1）Morris水迷宮定位航行試驗：隨著訓隨著訓練時間的增加，各組大鼠逃避潛伏期都呈逐漸縮短趨勢，從手術(shù)后第3天起，與假手術(shù)組相比，模型組大鼠的逃避潛伏期時間延長（P＜0.05）。與模型組相比，電針組大鼠的逃避潛伏期時間縮短（P＜0.05）?？臻g搜索試驗：缺血再灌注后7 d，模型組大鼠跨越平臺次數(shù)與假手術(shù)相比減少，而電針組相比于模型組穿越平臺次數(shù)增加（P＜0.05），與模型組相比，電針組大鼠逃避潛伏期時間縮短，跨越平臺次數(shù)增加（P＜0.05）。（2）缺血再灌注后7 d，與假手術(shù)組相比，模型組大鼠腦切片尼氏染色結(jié)果顯示，海馬CA1、CA3區(qū)神經(jīng)元大量丟失。而電針組海馬CA1、CA3區(qū)神經(jīng)元數(shù)目相比于模型組增多（P＜0.05）。假手術(shù)組大鼠海馬CA1、CA3區(qū)錐體細胞形態(tài)結(jié)構(gòu)完整，排列緊密，核膜核仁清晰，大量活性神經(jīng)元存在。模型組大鼠海馬CA1、CA3區(qū)神經(jīng)元細胞大量丟失，殘存的神經(jīng)元固縮破裂，排列疏松，核仁消失，出現(xiàn)空泡樣，結(jié)構(gòu)完整性遭到嚴重破壞。電針組染色結(jié)果顯示，電針治療能減少腦缺血再灌注對海馬CA1、CA3區(qū)神經(jīng)元細胞的結(jié)構(gòu)完整性的破壞。（3）與假手術(shù)組相比，腦缺血再灌注損傷導致模型組大鼠左側(cè)海馬RhoA蛋白表達增加（P＜0.05）；而經(jīng)過電針治療后，電針組大鼠RhoA蛋白表達相比于模型組減少（P＜0.05）。結(jié)論：電針神庭、百會穴能夠改善腦缺血再灌注大鼠的學習記憶能力，能夠抑制海馬組織RhoA蛋白的表達以及其對腦缺血再灌注大鼠海馬的神經(jīng)保護作用有關(guān)。

來源出版物：中國康復理論與實踐, 2015, 21(1): 17-21

入選年份：2016

針刺在中西醫(yī)結(jié)合腦卒中康復中的應用體會

徐基民，劉蘭群，李艷麗，等

摘要：目的：腦卒中常常導致并遺留諸如偏癱、失語癥等功能障礙，嚴重影響患者日常生活活動能力和生活質(zhì)量，造成回歸家庭和社會困難。針刺是具有中國特色的治療方法。長期的臨床實踐表明，針刺對損害的神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復有良好的促進效果。特別是在腦卒中的治療中，針刺療法是主要的中醫(yī)干預手段，在腦卒中康復醫(yī)療中占有重要地位，并且在國內(nèi)外廣泛應用于臨床實踐。什么情況下針刺的效果最好？如何規(guī)范地選取穴位？留針時間對療效有影響嗎？針刺是否會引起痙攣？電針的療效如何？等。作者將結(jié)合20多年的臨床經(jīng)驗進行分析。方法：筆者基于自己從事中西醫(yī)結(jié)合腦卒中康復20余年的臨證經(jīng)驗，參考古今文獻、現(xiàn)代康復理論知識及技術(shù)，分析了針刺治療腦卒中諸多并發(fā)癥的針刺穴位選取、針刺手法、針刺介入時間、刺激量大小、是否應用電針、留針時間以及對偏癱痙攣狀態(tài)的影響等問題。結(jié)果：筆者認為，針刺對腦卒中的治療是多靶點的，針對的不僅是偏癱，而且涉及諸如失語癥、吞咽障礙、構(gòu)音障礙、認知障礙、大小便障礙、共濟失調(diào)和偏癱后疼痛等多個方面。文章對筆者治療卒中后常見功能障礙的具體取穴進行了介紹，并舉例說明有效腧穴的選取常來自以下途徑：（1）通過學習中醫(yī)、針灸經(jīng)典著作，夯實自己的中醫(yī)、針灸理論功底，強化中醫(yī)思維；（2）注意借鑒他人成熟的經(jīng)驗和方法；（3）根據(jù)經(jīng)絡辨證及遵循“善用針者信其左”的古訓，通過經(jīng)脈觸診來搜尋敏感腧穴；本于《靈樞·五十營篇》“氣行五十營于身，水下百刻……漏水皆盡，脈終矣”的理論，結(jié)合實踐經(jīng)驗，建議留針時間接近半小時，使氣行于人身1周而使療效最大化；針刺應于卒中后盡早開展，并貫穿于恢復及后遺癥期；腦卒中的針刺取效往往需要持續(xù)治療一段時間以達到“累積效應”；強調(diào)了精選有效腧穴配合嫻熟針刺手法是針刺取效的關(guān)鍵。筆者針刺手法講究“穩(wěn)、準、輕、快”，以得氣為度；加用電針與否，臨床療效相當；熟練的手法及針刺技術(shù)可以降低痙攣，改善肢體運動功能，不會加重痙攣狀態(tài)。（4）結(jié)合現(xiàn)代運動療法（PT）、作業(yè)療法（OT）、言語療法（ST）等康復治療技術(shù)可以使卒中康復療效最大化。結(jié)論：針刺對于腦卒中的康復是多方面、多靶點的，對于腦卒中患者全面康復不可或缺。針刺治療腦卒中需要選取有效的腧穴，采用嫻熟的針刺手法、合適的留針時間、恰當?shù)母深A時機及中后期的持續(xù)治療。恰當?shù)尼槾踢x穴及手法不會加重痙攣狀態(tài)。廣大中西醫(yī)結(jié)合工作者在腦卒中康復中應吸納西方先進康復理念和技術(shù)，同時提高中醫(yī)理論水平和實踐能力，推進中西醫(yī)結(jié)合康復理論和實踐創(chuàng)新。

來源出版物：中國康復理論與實踐, 2016, 22(2): 245-248

入選年份：2016