楊玉潔 雷海潮

健康城市計劃始于20世紀80年代，世界衛(wèi)生組織于1986年開始介入健康城市項目，并將其納入制度化軌道，成立了歐洲區(qū)健康城市辦事處。隨后健康城市在歐洲、美洲、亞洲等迅速發(fā)展，成為一項全球性的運動。WHO將健康城市計劃分為啟動、組織和實施3個階段，不同國家由于開始的時間不同，健康城市的進展也不相同。目前全球已有4000多個城市加入健康城市創(chuàng)建活動。以下從健康城市的基本概念出發(fā)，著重闡述國外健康城市的新進展，從中總結(jié)可供中國借鑒的經(jīng)驗。

1 健康城市的內(nèi)涵

健康城市（Healthy City），是由健康人群、健康環(huán)境和健康社會有機結(jié)合的一個整體，通過不斷地改善環(huán)境、擴大社區(qū)資源，使城市居民能夠互相支持，以發(fā)揮最大潛能（WHO，1994）。健康城市的提出是對未來城市運行狀態(tài)的美好設(shè)想和展望，其目的在于通過人們的共識，動員市民、政府和社會團體合作，提供有效的環(huán)境支持和健康服務(wù)，從而改善城市的人居環(huán)境和居民的健康狀況。建設(shè)健康城市需要遵循《薩格勒布宣言》（2009，WHO）中提出的平等、充分參與和賦權(quán)、跨部門協(xié)作、團結(jié)友好以及可持續(xù)發(fā)展原則。

城市化不僅是城市數(shù)量的增長和規(guī)模的擴大，它的最終目標是人的健康和發(fā)展。但隨著城市化進程加快，健康并沒有得到足夠重視，出現(xiàn)了人口密度過高、交通擁擠、環(huán)境污染、社會分化等一系列問題。因此，城市發(fā)展必須要以健康促進為導向。健康的社會決定因素繁雜，健康問題的有效解決僅僅依賴衛(wèi)生服務(wù)遠遠不夠，還有賴于支持性的物質(zhì)條件和社會環(huán)境。而改善健康的關(guān)鍵策略即WHO提出的“寓健康于萬策（Health in All Policies，HIAPs）”，強調(diào)只有政府所有部門將健康作為制定政策的重要內(nèi)容時，才能更好地實現(xiàn)政府確定的各項發(fā)展目標。健康城市的發(fā)展涉及醫(yī)藥衛(wèi)生、城市建筑、交通環(huán)境、社會經(jīng)濟等多個方面，體現(xiàn)了全民參與的特點，建設(shè)內(nèi)容也完全契合HIAPs的理念。

2 健康城市的標準及評估

建設(shè)健康城市的目標是不斷改善居民生活質(zhì)量和城市整體形象，建設(shè)效果如何需要進行科學的評估。為推動健康城市的建設(shè)，Trevor Hancock（1993）從社區(qū)、環(huán)境、經(jīng)濟三方面提出了構(gòu)建公平、宜居、可持續(xù)發(fā)展的健康城市模型。WHO（1996）提出了健康城市的10項標準：為市民提供清潔安全的環(huán)境；為市民提供可靠持久的食品、飲水、能源供應(yīng)；保證市民在營養(yǎng)、飲水、住房、收入、安全和工作方面的基本要求；擁有一個強有力的相互幫助的市民群體；能夠使市民一起參與制定涉及日常生活，特別是健康和福利的各種政策；提供各種娛樂和休閑活動場所；保護文化遺產(chǎn)并尊重所有市民的各種文化和生活特征；賦予市民選擇有益于健康的行為權(quán)利；能夠使更多市民享受到健康服務(wù)；能夠使人們更健康長久地生活和少患疾病。這10條標準指明了健康城市發(fā)展的方向。

健康城市評估可分為初期、中期和遠期評估。初期階段主要評估健康城市計劃的實施和完成情況，中期階段重點評估健康相關(guān)的環(huán)境衛(wèi)生和行為方式變化，遠期階段則關(guān)注針對特定人群或公共衛(wèi)生項目實施的社會經(jīng)濟狀況和健康結(jié)果。隨著健康城市發(fā)展，已形成了多種評估方法。國際健康城市聯(lián)盟 （Alliance for Healthy Cities，AFHC）在2006年提出以SPIRIT框架為評價工具，評估一個城市是否符合健康城市標準以及是否成功。SPIRIT框架包括：場所手段、可持續(xù)性、政治承諾、政策、社區(qū)參與、信息、創(chuàng)新意識、資源、研究、跨部門合作以及培訓。此外，荷蘭鹿特丹市提出了“健康溫度計”法，羅恩·德雷伯提出了10年預測模型，以及健康城市評估過程圖等。為協(xié)助各國對健康城市的建設(shè)效果進行評估，WHO起草了可量化的健康城市指標體系，包括健康水平指標、健康服務(wù)指標、環(huán)境指標和社會指標，但該指標體系過于龐大，一直處于不斷地修訂與完善中。健康城市建設(shè)并沒有統(tǒng)一的指標體系，各國在開展活動時需要根據(jù)各自實際情況，制定符合本國城市發(fā)展的評價指標。

3 國外健康城市的新進展

3.1 澳大利亞伊拉華拉（Illawarra）

澳大利亞的健康城市建設(shè)始于1987年，在澳洲社區(qū)健康組織推動下，通過社區(qū)網(wǎng)絡(luò)，在社區(qū)團體、學校、政府資助的衛(wèi)生機構(gòu)以及其他社會部門共同合作下開展各項活動。澳大利亞健康城市計劃推出了多項能夠直接促進市民健康的活動，如早餐計劃、環(huán)境保護、交通改善，通過跨部門的緊密合作與社區(qū)參與，使每位市民過上健康積極的生活。

伊拉華拉是澳洲最早獲得資金支持的城市之一，1987年開始創(chuàng)建健康城市。該城市建設(shè)由健康委員會負責決定健康策略方向、開發(fā)治理體系、審查機構(gòu)的財務(wù)管理狀況等；參與規(guī)劃健康項目，并提供必要的指導。Illawarra健康城市的創(chuàng)建包括健康社區(qū)、安全社區(qū)、健康環(huán)境、健康老齡化、煙草控制、交通改善等。其中健康社區(qū)是城市建設(shè)的重要內(nèi)容，開展5個方面的項目。① 社區(qū)營養(yǎng)計劃。對社區(qū)居民進行健康飲食教育和培訓工作，降低超重和肥胖率，減少可避免的住院治療次數(shù)等。② 體能鍛煉項目。側(cè)重為殘疾人、弱勢群體和處于危險因素的社區(qū)居民提供健康促進的活動方案與設(shè)施。③ 兒童傷害控制項目。對社區(qū)兒童和家庭進行健康宣教，幫助兒童養(yǎng)成健康生活習慣，提供安全的社區(qū)游戲設(shè)施，控制活動中的不安全因素，減少兒童傷害事件的發(fā)生。④ 艾滋病預防。對社區(qū)居民進行艾滋病相關(guān)的教育，減低大眾對艾滋病患者的歧視。⑤ 煙草控制項目。制定控煙指導方針和實施策略，舉辦控煙與戒煙的活動，減少青少年吸煙率，促進人群健康。⑥ 交通改善項目。改善公共交通系統(tǒng)，以利于市民健康出行，健康運動。如規(guī)劃和開發(fā)自行車道與步行道，設(shè)立便利的公共設(shè)施，鼓勵市民搭乘大眾交通工具或步行、騎單車，改善空氣品質(zhì)，降低噪音。

20多年的建設(shè)發(fā)展改變了Illawarra城市面貌，在促進市民健康方面取得了良好效果：清晰分明的道路網(wǎng)規(guī)劃，加之市民安全意識，使交通意外的發(fā)生率逐年降低；體能鍛煉、控煙等項目，使市民的健康水平穩(wěn)步提高，肥胖率及煙草使用率明顯下降；兒童健康及傷害控制項目幫助社區(qū)多數(shù)兒童和青少年養(yǎng)成健康的生活方式和飲食習慣，兒童住院率及可預防的非故意傷害死亡率逐年下降；針對孕婦開展的社區(qū)健康教育和艾滋病預防項目一直很受支持。BHMP（The Building Healthy Men Project）項目幫助很多退休或失業(yè)的人重獲生活技能，增強自信和自我價值，擴大社交網(wǎng)絡(luò)，減少其社會孤獨感。但是，該市窮人和富人之間的差距仍然明顯，貧困人群逐漸被邊緣化，生活質(zhì)量難有保障，今后的建設(shè)目標將逐漸向健康公平方向轉(zhuǎn)變和強化。

3.2 韓國首爾

韓國健康城市建設(shè)啟動于1998年，由各市政府組織推動，并加入了西太平洋健康城市聯(lián)盟（Alliance for Healthy Cities in the West Pacific Region）。為進一步促進健康城市發(fā)展，韓國規(guī)劃師協(xié)會于2008年成立健康城市研究小組，使每個城市都可參與全國性的研討會議，相互交流建設(shè)經(jīng)驗。韓國自下而上發(fā)展健康城市，通過實施相關(guān)政策和規(guī)劃，開展了富有成效的健康城市行動。

首爾（Seoul）健康城市計劃始于1999年，最初著眼于制定健康政策，在具體執(zhí)行中僅限于政府政策層級，效果不佳。2003年，市政府調(diào)整相關(guān)政策和措施，執(zhí)行新的健康城市規(guī)劃，由市政府領(lǐng)導的健康促進團隊負責推動，組建了健康城市、健康生活形態(tài)和失智癥管理3個團隊。到2013年底，Seoul健康城市建設(shè)共完成了4個階段的任務(wù)。① 改革都市公共健康系統(tǒng)，營造 良好的生活形態(tài)。發(fā)展健康指標部門，構(gòu)建健康網(wǎng)絡(luò)，傳播健康促進資訊，動員市民參加健康博覽會、健康職場計劃等相關(guān)行動。② 調(diào)整健康服務(wù)，平衡健康資源分布。為窮人擴展醫(yī)療服務(wù)，提供失智癥、心理健康與酒癮機構(gòu)照護，動員公立與私立醫(yī)院的資源，構(gòu)建醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，減輕重大疾病患者的經(jīng)濟負擔等。③ 強化社區(qū)行動，發(fā)展健康策略公共關(guān)系。Seoul每年都會資助非政府組織開展健康相關(guān)計劃，如市民反墮胎聯(lián)盟、生活分享協(xié)會、不吸煙市民團體等推動健康工作。④ 將健康融于其他公共政策，創(chuàng)建支持性環(huán)境。通過構(gòu)建社區(qū)步行圈，設(shè)置空氣污染區(qū)的臭氧警示系統(tǒng)等，給民眾提供健康的休憩鍛煉場所，改善市民生活的環(huán)境；改革公共轉(zhuǎn)運與交通規(guī)劃系統(tǒng)，有效地緩解了都市車輛壅塞問題；通過推行安全文化運動，提升市民安全意識，加強安全措施等。

Seoul城市建設(shè)取得成效，屢獲健康城市國際獎項。僅2014年由Seoul市政府支持的示范項目就多達到50個，并運行良好。內(nèi)容涉及健康咨詢、健康網(wǎng)絡(luò)會議、女性營養(yǎng)健康教育、步行計劃等。健康項目的有效實施不僅使城市建設(shè)獲益，同時也改善了市民的健康狀況。例如，道峰區(qū)的健康生活環(huán)境項目充分調(diào)動了社區(qū)居民的參與性，使很多社區(qū)問題迎刃而解；江東區(qū)健康項目使更多社區(qū)居民參與體能訓練和慢病預防與管理活動，居民健康狀況的主觀改善從2008年的41.9%增加到2011年的55.0%；陽川區(qū)提倡的健康學校項目使主動參與鍛煉的中學生數(shù)量從2011年的15.8%增加到2013年的22.5%，營養(yǎng)健康項目也使受益者從2.4%增加到4.9%，起到了良好的健康促進和疾病預防效果。

4 健康城市發(fā)展的啟示

健康城市的發(fā)展是一個逐步探索實踐的過程，每個城市必須根據(jù)自身發(fā)展的特點不斷摸索改進。從國外近30年的健康城市發(fā)展情況看，健康城市的建設(shè)早已超出衛(wèi)生服務(wù)的范圍，已經(jīng)涉及到健康環(huán)境的創(chuàng)建、教育能力的提升、公共交通運輸網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)、安全社區(qū)的營造以及公共衛(wèi)生問題的應(yīng)對與干預等；它關(guān)注整個城市的發(fā)展，強調(diào)多部門積極參與協(xié)作，更關(guān)注公平，注重建立個人和社會應(yīng)對問題的能力，為全球衛(wèi)生發(fā)展的新理念提供了循證基礎(chǔ)。

4.1 堅持“寓健康于萬策”的發(fā)展理念和要求

健康與經(jīng)濟社會發(fā)展相互影響、相互促進。健康城市要求政府必須意識到，健康主題與城市發(fā)展的所有政策、項目、服務(wù)息息相關(guān)；健康城市的創(chuàng)建是提高決策者健康意識，倡導戰(zhàn)略規(guī)劃與部門合作，促進變革和創(chuàng)新的過程，也是不斷發(fā)揮公共政策在促進健康方面的作用的過程。在這個過程中必須堅持“寓健康于萬策”的理念，與要求衛(wèi)生、食品、藥品、交通、商業(yè)貿(mào)易、財稅、環(huán)境保護等相關(guān)部門協(xié)調(diào)行動，共同制定有針對性且行之有效的公共政策，將健康及健康公平融入到公共政策中，根據(jù)發(fā)展現(xiàn)狀設(shè)定階段性目標和重點建設(shè)領(lǐng)域。

4.2 積極改善影響健康的各種經(jīng)濟社會環(huán)境因素

影響健康的各種因素中，除衛(wèi)生服務(wù)和遺傳因素外，絕大多數(shù)外部因素都游離于衛(wèi)生系統(tǒng)之外，如就業(yè)、教育、住房、交通、環(huán)境污染等。因此，健康城市的發(fā)展必須要制定致力于改善影響健康的各類經(jīng)濟、社會、環(huán)境因素的相關(guān)措施。按照《健康問題社會決定因素：里約政治宣言》，在國家層面建立統(tǒng)一的健康政策，將多部門參與衛(wèi)生政策制定過程制度化，確保公平的全民健康覆蓋，并加強針對健康社會決定因素的監(jiān)測、研究與證據(jù)分享。

4.3 關(guān)注并持續(xù)改善弱勢群體的健康公平

健康公平是社會公平的一個重要方面，從阿拉木圖宣言、渥太華憲章到部分發(fā)達國家以及發(fā)展中國家的衛(wèi)生工作，都十分強調(diào)健康是基本人權(quán)的問題，并積極采取措施促進健康公平。忽視健康公平的城市建設(shè)會嚴重扭曲在經(jīng)濟、教育、衛(wèi)生、環(huán)境等方面已取得的成果。在快速城市化進程中，健康風險最大的群體是城市貧民和流動人口，他們往往被排斥在城市化進程外，不能獲得基本的公共服務(wù)，更缺乏穩(wěn)定的住房保障、充分的就業(yè)機會和有質(zhì)量的公共服務(wù)等。因此，構(gòu)建健康城市，必須要充分發(fā)揮各個部門在減少健康不公平中的作用，建立消除健康不公平的治理機制和政策體系，確保弱勢人群的需求優(yōu)先得到關(guān)注，確保那些被邊緣化的人群在就業(yè)、薪酬、住房、交通、兒童早期發(fā)展、教育和職業(yè)發(fā)展等方面得到優(yōu)先保障，促進社會文明和諧穩(wěn)定。

4.4 采取漸進式發(fā)展策略，提倡多部門協(xié)作

健康城市的建設(shè)是一個比較緩慢、漸進的過程。結(jié)合國外建設(shè)經(jīng)驗以及我國城市特點，可以將城市建設(shè)從縱、橫兩個方向進行整合?？v向方面，從家庭到社區(qū)再到城市，由倡導健康家庭計劃，逐步到健康社區(qū)建設(shè)，最終實現(xiàn)健康城市發(fā)展目標。這既符合WHO提出的社區(qū)賦權(quán)原則，調(diào)動社區(qū)居民的積極參與，也有利于發(fā)揮我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在健康城市建設(shè)中的重要作用。橫向方面，可將健康城市建設(shè)分為不同項目，如市民控煙項目、兒童意外傷害防制項目、全民健身行動、交通安全教育、環(huán)境保護項目等，并根據(jù)特點以家庭、社區(qū)或全市為單位有序開展，最終促成健康城市建設(shè)?？v、橫兩方向的建設(shè)相輔相成、相互滲透，需要在政府統(tǒng)籌下，多部門積極協(xié)作，共同推動。國內(nèi)健康城市建設(shè)，可以按照漸進式發(fā)展策略制定計劃有效實施，總結(jié)經(jīng)驗穩(wěn)步推進。

4.5 制定符合實際的健康城市規(guī)劃，做好監(jiān)測評估

由于各城市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、歷史文化背景及面臨的健康問題不同，健康城市沒有設(shè)定全球統(tǒng)一的實踐項目。在制定規(guī)劃時，可參考借鑒其他城市成功的經(jīng)驗，但應(yīng)立足于城市發(fā)展的實情。通過社區(qū)診斷、城市健康調(diào)查等方式，根據(jù)當前人群健康和城市發(fā)展存在的主要問題與困難，開展針對性的干預和服務(wù)項目；同時要重視基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，關(guān)注弱勢群體的健康改善，構(gòu)建公平和諧的健康城市。應(yīng)根據(jù)每個階段的指標體系，收集數(shù)據(jù)，監(jiān)測健康城市的建設(shè)進展和成效，并根據(jù)評估結(jié)果，合理調(diào)整工作重點，并完善指標體系，使健康城市的建設(shè)始終建立在循證的基礎(chǔ)上。這不僅有助于及時發(fā)現(xiàn)和解決主要問題，而且有利于形成聯(lián)動機制，調(diào)動各方面的積極性，保證健康城市規(guī)劃更加合理高效地進行。

（摘自《醫(yī)學與社會》2016年8期）