張燕琴，宋宗梅，唐 銳，彭苗苗

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

隨著社會(huì)的進(jìn)步及老齡化進(jìn)程的加快，腦卒中發(fā)病率越來越高。吞咽功能障礙是腦卒中常見的臨床表現(xiàn)之一，通過評(píng)估發(fā)現(xiàn)有50%以上的腦卒中患者存在吞咽問題［1］。因患者及家屬認(rèn)識(shí)不夠或護(hù)理不充分，可造成吸入性肺炎，營(yíng)養(yǎng)不良，電解質(zhì)紊亂而導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加殘障發(fā)生率及死亡率［2］。因此，在為吞咽障礙患者實(shí)施綜合康復(fù)治療手段的同時(shí)，由護(hù)理人員運(yùn)用現(xiàn)代康復(fù)及中醫(yī)特色護(hù)理相結(jié)合的方法為患者制定系統(tǒng)、全面并且有趣味性的吞咽保健操，臨床效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2014年7月至2016年3月在甘肅省中醫(yī)院接受治療的吞咽障礙患者50例隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各25例。試驗(yàn)組中男13例，女12例；年齡 38～74歲，平均(60.28±11.50)歲；病程 6.3～24.0 天，平均(5.26±4.28)天。對(duì)照組中男 12例，女 13例；年齡 39～75歲，平均（59.30±11.89)歲；病程 6.0～24.1 天，平均(5.36±4.48)天。2組患者年齡、性別、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［3］經(jīng)CT、核磁確診為腦卒中。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ～Ⅲ級(jí)患者：讓患者喝30 mL溫水，觀察所需時(shí)間及嗆咳情況，Ⅰ級(jí)：1次喝完無嗆咳；Ⅱ級(jí)：2次喝完無嗆咳：Ⅲ級(jí)：1次喝完有嗆咳；Ⅳ級(jí)：多次喝完有嗆咳；Ⅴ級(jí)：咽下困難。2)年齡 38～75歲。3)患者生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，無認(rèn)知功能障礙。4)患者及家屬能夠理解并配合本研究方案，簽屬知情同意書，患者有較好的依存性。5)患者一側(cè)上肢活動(dòng)可，能進(jìn)行自我穴位按摩。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)意識(shí)障礙：如昏迷狀態(tài)或意識(shí)尚未完全清醒的患者。2)認(rèn)知功能障礙：無法理解及配合的患者。3)合并其他疾病者：如口咽疾病嗎，食管疾病，頭面部及頸喉部皮膚疾病，肝腎及血液系統(tǒng)疾病等。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 給予針灸治療，低頻電刺激，在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行相關(guān)訓(xùn)練，療程為3個(gè)月.其中護(hù)士指導(dǎo)的相關(guān)訓(xùn)練內(nèi)容包括：1.5.1.1 基礎(chǔ)訓(xùn)練 1)咽部冰刺激：將蘸少量生理鹽水的棉簽冰凍至4℃后，經(jīng)口腔刺激軟腭、腭弓、咽后壁及舌根，從而刺激患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作，3次/d，5 min/次；2)咳嗽及發(fā)音訓(xùn)練；3)門德爾松法［4］：針對(duì)喉部無力上抬者，按摩其頸部，上抬其喉部，以促進(jìn)吞咽，3次/d，5 min/次。

1.5.1.2 攝食訓(xùn)練 囑患者30°仰臥位，頸部前屈，并使身體偏向健側(cè)，選擇柔軟的糊狀食物，每次進(jìn)食時(shí)將食物放入口腔健側(cè)，進(jìn)食后反復(fù)做幾次空吞咽，便于食物全部咽下，訓(xùn)練時(shí)囑患者將注意力集中于吞咽動(dòng)作，如有嗆咳及時(shí)處理，以免發(fā)生吸入性肺炎，該訓(xùn)練每日3次，可在三餐時(shí)進(jìn)行。

1.5.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上做吞咽保健操，療程為3個(gè)月。

1.5.2.1 準(zhǔn)備階段 1)環(huán)境準(zhǔn)備：選擇環(huán)境寬敞明亮、光線柔和及空氣清新的場(chǎng)所，可使患者精神愉悅，進(jìn)而促進(jìn)新陳代謝，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心［5-6］。2)音樂選擇：選擇一些適合患者的優(yōu)雅輕音樂，可提高患者生理、心理健康水平，提高認(rèn)知能力、社交能力，從而緩解軀體及精神痛苦［7］。3)呼吸調(diào)節(jié)：音樂響起后囑患者取站位或坐位，兩眼平視前方，均勻呼吸，按音樂節(jié)奏用鼻吸氣，用嘴呼氣，共做10次。

1.5.2.2 吞咽保健操 第一節(jié)頭頸運(yùn)動(dòng)：頭部從正中開始，分別向前后左右，各方向做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)和提肩，沉肩運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作持續(xù)5秒再回至正中位，共做5遍。第二節(jié)穴位按摩：選取風(fēng)池、翳明、供血、廉泉、吞咽、外金津玉液、治嗆、照海、列缺、甲脈、沖門等穴位，順序由上到下、由前到后，先用中指指腹按壓，每穴20次，每次5秒鐘。然后用中指順時(shí)針按揉各穴，每穴20圈，手法由輕到重，以患者能耐受為宜。第三節(jié)口顏面運(yùn)動(dòng)：讓患者做抿嘴，攏嘴，鼓腮，咂唇，示齒等動(dòng)作，共做20遍。第四節(jié)舌部運(yùn)動(dòng)：讓患者把舌頭向前、后、左、右伸運(yùn)動(dòng)，舌上抬運(yùn)動(dòng)(卷舌)，每次20遍。第五節(jié)下頜運(yùn)動(dòng)：囑患者下頜前伸后收運(yùn)動(dòng)，下頜放松運(yùn)動(dòng)，下頜左右移動(dòng)，下頜快速開閉訓(xùn)練，咬合運(yùn)動(dòng)，下頜抗阻訓(xùn)練各做10遍。第六節(jié)頰肌運(yùn)動(dòng)：囑患者輕張口后閉口，使頰部充滿氣體、鼓起腮、隨呼氣輕輕吐出，反復(fù)做5遍。第七節(jié)：發(fā)音運(yùn)動(dòng)：囑患者張口發(fā)“a”音，并向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)發(fā)“yi”音，然后再發(fā)“wu”音。然后囑患者縮唇發(fā)“f”音，像吹蠟燭、吹哨動(dòng)作。每次每音發(fā)3次，連續(xù)5次。通過張閉口動(dòng)作促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動(dòng)。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)［8］根據(jù)吞咽功能符合狀況對(duì)吞咽保健操療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。顯效：吞咽障礙癥狀明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)提高1～2級(jí)，無并發(fā)癥；有效：吞咽障礙癥狀改善，飲水試驗(yàn)提高1級(jí)，無效：吞咽障礙癥狀改善不明顯或無變化，洼田飲水試驗(yàn)無變化。

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能改善情況 2組患者訓(xùn)練前后吞咽功能改善情況比較，見表1。

表1 2組吞咽功能改善情況比較

2.2 護(hù)理滿意度及治療依從性情況 2組患者訓(xùn)練前后對(duì)護(hù)理滿意度及治療依從性情況比較結(jié)果見表2。

表2 2組護(hù)理滿意度及治療依從性情況比較

2.3 安全性評(píng)價(jià) 2組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，安全級(jí)別均為Ⅰ級(jí)。

3 討論

目前，治療吞咽障礙的方法有康復(fù)訓(xùn)練電刺激療法、針灸療法、心理干預(yù)、藥物治療等［9］，然而隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)患者會(huì)出現(xiàn)抑郁及焦慮情況，加之每天做一些重復(fù)性的治療及枯燥乏味的訓(xùn)練，容易導(dǎo)致患者對(duì)治療的依從性下降，為充分調(diào)動(dòng)患者對(duì)康復(fù)的信心，并促進(jìn)康復(fù)效果，使患者除8小時(shí)康復(fù)治療以外，仍然可以在護(hù)士的指導(dǎo)下輕松愉悅地進(jìn)行訓(xùn)練，對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)、全程、無縫隙的治療，我科護(hù)理人員設(shè)計(jì)了此套保健操，該保健操方法簡(jiǎn)易，便于患者記憶，可有效提高口輪匝肌、咀嚼肌、舌肌及頰肌的力量，并有效控制食團(tuán)順利進(jìn)入咽腔和食管，減少誤咽［10］。

中醫(yī)認(rèn)為腦卒中后吞咽障礙屬“中風(fēng)后遺癥”“喑痱”等病，多因腎氣虧損、瘀血痰濁互結(jié)、壅阻經(jīng)脈、郁悶清竅而發(fā)?。?1］。該操通過遠(yuǎn)近部辨證取穴，遠(yuǎn)部取穴是根據(jù)中醫(yī)沖脈、蹻脈及八脈交會(huì)理論。沖脈起于小腹，上達(dá)咽喉，環(huán)繞口唇；陰陽(yáng)蹻脈過頸部上夾口唇，列缺、照海八脈交會(huì)，主治咽喉部疾病。近部取穴如風(fēng)池、翳明、供血、廉泉、吞咽、金津玉液及治嗆有疏通經(jīng)絡(luò)，改善局部氣血運(yùn)行之功。穴位按摩可疏經(jīng)通絡(luò)，利咽開竅，激發(fā)咽喉部經(jīng)氣，能將刺激信號(hào)傳到大腦皮層，有加速恢復(fù)神經(jīng)肌肉作用［12］。

譚孝厚等［13］提出采用音樂松靜療法可顯著改善患者軀體癥狀、生活滿意指數(shù)、健康愉悅感及抑郁指數(shù)。該操準(zhǔn)備階段所播放的音樂有助于患者放松心情、配合治療，無論從機(jī)體方面還是精神方面都得到促進(jìn)作用。同時(shí)該保健操能增強(qiáng)護(hù)士與患者的溝通能力，護(hù)理人員對(duì)患者的病情觀察更為細(xì)致，護(hù)理滿意度也有較大的提升，因此，此方案值得推廣。

［1］王彥香，米立新，曹志坤，等.腦卒中后吞咽障礙早期綜合康復(fù)［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2004，19(1)：57-58.

［2］王維治，羅祖明，神經(jīng)病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：22-24.

［3］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：379-380.

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