張 榮

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨傷二科，遼寧 沈陽 110032

腰椎間盤突出癥已成為各階段人群的常見疾病，發(fā)病率及發(fā)病人數(shù)不斷上升。80%以上的患者采用非手術(shù)方法治療［1］，而護(hù)理工作對(duì)整個(gè)治療過程起重要作用。目前諸多文獻(xiàn)提及中醫(yī)護(hù)理在腰椎間盤突出癥患者治療過程中能起到提高臨床療效的作用，但中醫(yī)護(hù)理相比常規(guī)護(hù)理是否能夠提高臨床療效尚缺乏充足的證據(jù)。本研究利用循證醫(yī)學(xué)的方法探討中醫(yī)護(hù)理提高腰椎間盤突出癥患者臨床療效的作用，以更好地指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；2)研究對(duì)象為腰椎間盤突出癥患者(有明確診斷標(biāo)準(zhǔn))；3)在常規(guī)治療的前提下，觀察組干預(yù)為中醫(yī)護(hù)理，對(duì)照組干預(yù)為常規(guī)護(hù)理；4)研究結(jié)局為臨床療效方面的綜合評(píng)價(jià)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)非RCT研究的文獻(xiàn)；2)無明確診斷或排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；3)動(dòng)物研究實(shí)驗(yàn)、臨床綜述、個(gè)案報(bào)道的文獻(xiàn)；4)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)重復(fù)的文獻(xiàn)；5)研究結(jié)局指標(biāo)不明確的文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略及文獻(xiàn)提取 檢索時(shí)間為2005年1月至2017年5月。計(jì)算機(jī)檢索遼寧中醫(yī)藥大學(xué)圖書館的電子期刊數(shù)據(jù)庫，電子文獻(xiàn)檢索式為“(全文=中醫(yī)護(hù)理or傳統(tǒng)護(hù)理)and(全文=腰椎間盤突出or腰椎間盤脫出or腰痹or腰椎間盤膨出or腰痛)”；另外手工檢索遼寧中醫(yī)藥大學(xué)圖書館其他相關(guān)雜志，會(huì)議論文等資料。瀏覽文獻(xiàn)題目、摘要，通過明確的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。如初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則下載全文，通篇閱讀，逐項(xiàng)確定納入標(biāo)準(zhǔn)，最終確定納入文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 2位評(píng)論者采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的最新偏倚風(fēng)險(xiǎn)表，評(píng)估各納入文獻(xiàn)的質(zhì)量，包括隨機(jī)方法、盲法、分配隱藏、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果及其他偏倚來源共6項(xiàng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用比值比(OR)表示，并報(bào)告95%CI。采用χ2檢驗(yàn)判斷各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性，若無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P＞0.10，I2≤50%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若有異質(zhì)性(P＜0.10，I2＞50%)，則分析其產(chǎn)生原因，若有臨床異質(zhì)性，對(duì)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析，若各研究間無臨床異質(zhì)性而存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則可選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析；若組間異質(zhì)性過大或無法找尋異質(zhì)性來源時(shí)，采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 初檢出中醫(yī)護(hù)理腰椎間盤突出癥相關(guān)文獻(xiàn)1 151篇，未檢到外文文獻(xiàn)，同時(shí)手工檢索文獻(xiàn)1篇。再根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，最終納入15篇文獻(xiàn)［2-16］，共1 669例患者，其中中醫(yī)護(hù)理組842例，常規(guī)護(hù)理組827例。納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見圖1。

2.2 中醫(yī)護(hù)理干預(yù)措施 納入的15篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)均為2組平行對(duì)照。其中中醫(yī)護(hù)理內(nèi)容略有差異，有情志方面護(hù)理者12篇；有生活起居方面護(hù)理者10篇；有功能鍛煉方面護(hù)理者9篇；有中醫(yī)施治護(hù)理者9篇；有飲食方面護(hù)理者8篇；有宣教相關(guān)健康教育護(hù)理者5篇。

2.3 中醫(yī)護(hù)理與常規(guī)護(hù)理腰椎間盤突出癥的總體療效 納入的15項(xiàng)研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.36，I2=8%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=3.69，95%CI(2.70，5.04)］，表明中醫(yī)護(hù)理干預(yù)的腰椎間盤突出癥的療效優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，見圖1。

圖1 中醫(yī)護(hù)理與常規(guī)護(hù)理腰椎間盤突出癥的總體療效比較森林圖

2.4 發(fā)表偏倚 將納入的中醫(yī)護(hù)理對(duì)腰椎間盤突出癥療效的15項(xiàng)研究進(jìn)行了漏斗圖分析，結(jié)果顯示其散點(diǎn)分布左右不對(duì)稱性，提示存在發(fā)表性偏倚的可能性較大，見圖2。

圖2 中醫(yī)護(hù)理對(duì)腰椎間盤突出癥療效的漏斗圖

3 討論

古代曾有“雖常服藥物，而不知養(yǎng)性之術(shù)，亦難以長生也?！闭f明除治療外護(hù)理和日常起居對(duì)疾病的痊愈有重要作用。常規(guī)護(hù)理囑患者治療后注意休息，宣教相關(guān)疾病知識(shí)，治療時(shí)患者保持舒適狀態(tài)，并積極交流溝通以緩解患者心理壓力。中醫(yī)護(hù)理可根據(jù)不同的施治方法，進(jìn)行中醫(yī)特色護(hù)理，如針灸或理療后給予充分的局部放松及保溫，避免邪氣入里，有利于疾病治愈；從中醫(yī)“天人合一”的思維出發(fā)，囑患者避虛邪，順應(yīng)四時(shí)，順應(yīng)天氣變化，起居有時(shí)，生活規(guī)律；明代高濂《尊生八箋》中提到“知恬逸自足者，為得安樂本。”說明情志的暢達(dá)非常重要，中醫(yī)護(hù)理更加關(guān)注患者情志的變化，與患者進(jìn)行充分交流，排除患者焦慮不安的情緒。

本研究納入15篇文獻(xiàn)，共1 669例腰椎間盤突出癥患者，無外文文獻(xiàn)；納入文獻(xiàn)質(zhì)量總體偏低，體現(xiàn)在以下方面：未描述隨機(jī)分組的具體方法；因臨床治療等客觀因素難做到盲法的運(yùn)用，收錄的文獻(xiàn)中僅1篇提到隨訪，并且隨訪時(shí)間較短，個(gè)別文獻(xiàn)研究樣本較小，納入文獻(xiàn)中均采用臨床治療有效率的定性結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，這些局限性在一定程度上對(duì)結(jié)果產(chǎn)生了影響，降低了Meta分析的可靠性。

綜上所述，當(dāng)前證據(jù)顯示，中醫(yī)護(hù)理在提高腰椎間盤突出癥臨床有效率方面優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。但由于納入研究方法學(xué)存在缺陷，研究樣本量較小，而且漏斗圖結(jié)果提示存在發(fā)表偏倚，使得結(jié)論的論證強(qiáng)度存在一定程度局限性。所以，尚需要進(jìn)行高質(zhì)量、多中心、大樣本、嚴(yán)格設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證其效果，以獲取最佳證據(jù)。

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