盛茹雅，魯 海，張春紅 指導(dǎo)：武連仲

1天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

中風(fēng)，又稱腦卒中，是我國中老年人的常見疾病之一，具有易致殘、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)［1-2］。不僅給患者帶來較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更為社會(huì)發(fā)展帶來壓力［3］。目前西醫(yī)療法以靜注重組人組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)進(jìn)行血管內(nèi)溶栓［4］為主，中醫(yī)療法有石學(xué)敏院士的“醒腦開竅、活血化瘀”法［5］，近年來王永炎教授的化痰通腑結(jié)合治療中風(fēng)也取得了令人滿意的療效［6］，從中焦角度考慮中風(fēng)的治療已被廣泛關(guān)注［7］。

葉桂，字天士，溫病四大家之一，融各家之長(zhǎng)，自成體系，臨床療效顯著，為后世中醫(yī)學(xué)發(fā)展做出了杰出貢獻(xiàn)［8］，《清史稿》評(píng)其為“貫徹古今醫(yī)術(shù)”之人?！杜R證指南醫(yī)案》(以下簡(jiǎn)稱《臨證》)為葉氏門人華岫云整理醫(yī)案所著，包含內(nèi)外婦兒各方面，體現(xiàn)了葉氏臨床治療思想及理法方藥的運(yùn)用［9］?！杜R證》所載醫(yī)案無不體現(xiàn)葉氏對(duì)仲景脾胃學(xué)說的繼承與發(fā)展，尤重“通補(bǔ)陽明”和“脾虛木乘”的思想［10］。開篇第一卷即為中風(fēng)篇，共載醫(yī)案32例，含方61首，并以“陽化內(nèi)風(fēng)”概括中風(fēng)病機(jī)，對(duì)中風(fēng)治療的理、法、方、藥做出詳盡敘述?，F(xiàn)通過分析《臨證》中論述中風(fēng)的病機(jī)、用藥規(guī)律及醫(yī)案證治，并結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)探討從脾胃論治中風(fēng)的意義。

1 中風(fēng)病機(jī)及用藥規(guī)律

葉天士認(rèn)為中風(fēng)乃身中陽氣的變動(dòng)，“陽化內(nèi)風(fēng)”是中風(fēng)的基本病機(jī)，肝木克脾土，脾失健運(yùn)，運(yùn)化水濕功能失常，內(nèi)生痰飲，肝風(fēng)夾痰上蒙清竅，臨床可見跌仆、口喎舌僻、肢體活動(dòng)不利等表現(xiàn)。

黃婷婷［11］、林潔濤［12］等對(duì)《臨證》中風(fēng)篇中使用的藥物進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，筆者在該數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上通過圖表進(jìn)一步分析中風(fēng)篇中的藥物使用情況：茯苓為使用頻率最高的藥物，《世補(bǔ)齋醫(yī)術(shù)》云：“茯苓一味，為治痰主藥，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之動(dòng)，濕也，茯苓又可行濕潤(rùn)?！避蜍呓∑B濕利水化痰之效可見一斑。使用頻次前14位的藥物按功效分類后可見培土藥5味，占36%，且其中人參、茯苓、白術(shù)、炙甘草恰為四君子湯的組成藥物，四君子湯是益氣健脾的基礎(chǔ)方劑，《醫(yī)方集解·補(bǔ)養(yǎng)之劑》評(píng)此方為“手足太陰、足陽明藥也。”足見葉氏在治療中風(fēng)時(shí)重視脾胃的顧護(hù)與調(diào)理。

另外，葉氏好用枸杞子、地黃一類擅補(bǔ)肝腎精血的藥物，這與葉氏所論述的肝腎精血不足，陽化內(nèi)風(fēng)的中風(fēng)基本病機(jī)相適應(yīng)，見圖1—3及表1。

圖1 急性期用藥頻次情況

圖2 恢復(fù)期用藥頻次情況

圖3 使用頻次前14位藥物功效分類

表1 使用頻次前14位藥物功效分類

2 醫(yī)案證治分析

《臨證》中風(fēng)篇共涉及中風(fēng)醫(yī)案32例，除2例中風(fēng)暈厥急救，1例邪熱彌漫于心包絡(luò)間，1例隨診論治時(shí)間長(zhǎng)，根據(jù)四時(shí)變化處以不同處方外，其余28例中肝腎虛，內(nèi)風(fēng)動(dòng)14例；陽明氣虛，厥陰風(fēng)動(dòng)10例；痰火阻絡(luò)2例；外邪中絡(luò)2例?，F(xiàn)針對(duì)不同證型中風(fēng)案探討葉氏從脾胃論治中風(fēng)的意義。

2.1 肝腎虛，內(nèi)風(fēng)動(dòng)

［原文］徐(四一)水虧風(fēng)動(dòng)，舌強(qiáng)肢麻，中絡(luò)之象。當(dāng)通補(bǔ)下焦，復(fù)以清上。

熟地黃 淡蓯蓉 杞子 牛膝 五味 遠(yuǎn)志羚羊角 茯苓 麥冬 菖蒲 蜜丸

［按語］葉氏在醫(yī)案開頭直言“水虧風(fēng)動(dòng)”之病機(jī)，腎精虧于下，水不涵木，引動(dòng)肝風(fēng)上擾，故出現(xiàn)舌體強(qiáng)直，語言不清，肢體麻木，活動(dòng)不利的癥狀；提出“通補(bǔ)下焦，復(fù)以清上”的治法，即當(dāng)溫補(bǔ)肝腎，兼以清竅祛風(fēng)，不可直接攻風(fēng)劫痰。方中熟地黃、肉蓯蓉、枸杞子、牛膝補(bǔ)肝腎之精血，熄上擾之內(nèi)風(fēng)；在與病機(jī)相適應(yīng)的基礎(chǔ)上加健脾藥茯苓、麥冬。緣《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》有言：“四肢皆稟氣于胃而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟也”，即脾主四肢，四肢功能正常與否與脾是否健運(yùn)有關(guān)，故應(yīng)實(shí)脾以健四肢。

2.2 陽明氣虛，厥陰風(fēng)動(dòng)

［原文］陳(五九)中絡(luò)，舌喑不言，痛自足起漸上，麻木月真脹，已屬痼疾，參、苓益氣，兼養(yǎng)血絡(luò)，僅堪保久。

人參 茯苓 白術(shù) 枸杞子 當(dāng)歸 白芍 天麻桑葉

［按語］患者中風(fēng)日久，語言不利，自足起向上有疼痛、麻木之感?！熬貌t虛”，故葉氏方中首取四君子湯中人參、茯苓、白術(shù)與四物湯中當(dāng)歸、白芍健脾補(bǔ)氣，補(bǔ)血活血，行水利濕。此案以培土健脾為主，考慮有三：一則脾為后天之本，為氣血生化之源；二則張介賓提出“使脾胃不虛，則肝木雖強(qiáng)，必?zé)o乘脾之患”的見解，葉氏尊崇介賓，取其補(bǔ)脾平肝之意施以治療；三則脾主運(yùn)化，可行水濕，脾之健運(yùn)利于祛除痰濕。又患者語言不利，腎經(jīng)循行“循喉嚨，挾舌本”，故輔以補(bǔ)腎平肝熄風(fēng)之品?！侗静菪戮帯氛J(rèn)為桑葉“最善補(bǔ)骨中之髓、添腎中之精”，與入肝腎經(jīng)的枸杞共同補(bǔ)益腎水精血，使肝木得養(yǎng)，上擾之肝風(fēng)平息。

2.3 痰火阻絡(luò)

［原文］陳 左肢麻木不仁，舌歪言謇，此屬中絡(luò)。調(diào)理百日，戒酒肉，可望向愈。診左脈濡澀，有年偏枯，是氣血皆虛。

人參 半夏 陳皮 茯苓 歸身 白芍 炙草 桑枝

又經(jīng)絡(luò)為痰阻，大便不爽，昨日跌仆氣亂，痰出甚艱。轉(zhuǎn)方以宣經(jīng)隧。

炒半夏 石菖蒲 陳皮 茯苓 膽星 枳實(shí) 竹瀝姜汁

［按語］患者素喜酒肉，內(nèi)生痰濕，痰濕化熱，肝風(fēng)夾痰熱阻滯經(jīng)竅靈機(jī)，故跌仆暈厥，肢體麻木，活動(dòng)不利，語言不清。葉氏用半夏、陳皮、膽南星、竹瀝以化痰祛濕；但“窮治風(fēng)痰，便是劫爍”，故方中人參、茯苓、白芍、炙甘草以培脾土養(yǎng)氣血。肺腎雖為水之上下源，但脾居中焦為水液升降布散的樞紐，若其功能失常，則水液停聚于內(nèi)產(chǎn)生水飲痰濕，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“諸濕腫滿，皆屬于脾”之說，脾功能正常則可利水行濕，化痰去飲；后天氣血的充盈一方面源于胃受納腐熟水谷，另一方面源于脾之健運(yùn)化生氣血精微，二者缺一不可。此案雖看似“化痰利濕”“補(bǔ)益氣血”兩法，實(shí)則為健運(yùn)中焦之法也。

2.4 風(fēng)濕中脾絡(luò)

人參 茯苓 陳皮 香附汁 南星 竹節(jié) 白附子

［按語］患者脈濡，主虛主濕，中風(fēng)后右側(cè)肢體痿痹不利，口舌歪斜，不能發(fā)聲，葉氏認(rèn)為此案屬陰風(fēng)濕晦中于脾絡(luò)，清竅蒙蔽，若用寒涼之藥反傷脾陰，令清陽為之壅閉不升，故用星附六君子以治之。《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“邪之所湊，其氣必虛”，故脾絡(luò)虛則中風(fēng)濕之邪，《雜病源流犀燭》有云：“蓋脾胃健運(yùn)，自無痰”，方中人參、茯苓乃健脾要藥；陳皮入脾胃而理氣化痰；竹節(jié)白附子即關(guān)白附，入陽明胃經(jīng)，可逐寒濕；4藥共奏健脾滲濕之功?！蹲C治準(zhǔn)繩》談痰濕時(shí)提及“氣順則一身津液亦隨氣而順矣”故此方中妙配祛痰之藥南星與理氣之藥香附，在健脾基礎(chǔ)上又驅(qū)中于脾絡(luò)的風(fēng)濕外邪。

3 討論

中風(fēng)病位在腦［13］，在中醫(yī)基礎(chǔ)理論中腦與脾胃的關(guān)系主要靠?jī)煞矫婢S系，《靈樞·本神》篇曰：“脾藏意”，即人的意識(shí)活動(dòng)與脾胃健運(yùn)有密切關(guān)系；脾主升清，胃主降濁，當(dāng)脾胃功能失常，清者不升，濁者不降，腦無清陽的滋潤(rùn)，清竅不得養(yǎng)，則耳不聰，目不明，腦亦不清靈。中風(fēng)患者清陽不升，晦濁之氣與痰濕瘀血反上擾于腦，阻滯腦絡(luò)，神機(jī)受損，則跌仆暈眩，意識(shí)不清，肢體不利，舌絡(luò)不和。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[”，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》提出：“血?dú)庹?，人之神”“氣虛身中卒中，五臟絕閉”，即腦的功能氣血的濡養(yǎng)、溫煦息息相關(guān)，氣血的榮枯與脾胃的健運(yùn)密不可分［14］，故斡旋中焦對(duì)治療中風(fēng)有一定意義。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，1921年Langley教授發(fā)現(xiàn)并命名了腸神經(jīng)系統(tǒng)［7］；1998 年 Dr.Gershon MD 在其論著《The Second Brain》中論述腸神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)與大腦活動(dòng)十分相似的特點(diǎn)，且可不受中樞神經(jīng)系統(tǒng)的支配，故將其稱為“腹腦”或“第二大腦”［15］；除了腸神經(jīng)，Ropers等［16］提出胃腸道還通過內(nèi)分泌、免疫及微生物將信息傳遞于大腦，并調(diào)節(jié)大腦活動(dòng)；袁夢(mèng)果等［17］通過對(duì)治療前后中風(fēng)患者體內(nèi)5-羥色胺、多巴胺、干擾素、白介素、腸道菌群等水平論述了從“胃腸”治“中風(fēng)”的機(jī)制。李學(xué)軍等［18］通過檢測(cè)不同證型中風(fēng)患者血漿腦腸肽含量水平，發(fā)現(xiàn)腦腸肽存在升高現(xiàn)象；可見胃腸道可直接或間接影響大腦的活動(dòng)。

整體來看《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》葉氏用方簡(jiǎn)而精，其法嚴(yán)而謹(jǐn)，其論宏而肆［19］，論述醫(yī)案時(shí)抓住主癥，注重對(duì)病機(jī)與治法的論述，病案中涉及“悲憂悒郁”“恰值春木升司”“平素操持”“平昔酒肉”等字眼，可見葉氏治療中風(fēng)時(shí)注意與患者脾氣性格、體力勞動(dòng)、飲食嗜好相適應(yīng)，用藥與四時(shí)氣候變化相統(tǒng)一。但書中對(duì)于癥狀描述較簡(jiǎn)單，對(duì)藥物用量記載不詳，初學(xué)者閱讀學(xué)習(xí)有一定的難度，但對(duì)醫(yī)案的閱讀重在對(duì)理、法的宏觀認(rèn)識(shí)。葉氏一方面認(rèn)為中風(fēng)的基本病機(jī)為精血耗損，水不涵木，陽化內(nèi)風(fēng)，在治療時(shí)常用肉蓯蓉、熟地黃等滋養(yǎng)精血之品以順應(yīng)中風(fēng)基本病機(jī)；另一方面根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的原則，葉氏更注重顧護(hù)脾土，健運(yùn)中焦，不僅在患者證型為陽明氣虛或痰火阻絡(luò)時(shí)運(yùn)用健脾補(bǔ)氣、利濕化痰之品，在其他證型中也會(huì)適當(dāng)加入培補(bǔ)中焦之藥以健運(yùn)中焦，中焦得運(yùn)，氣血得化，清氣得升，清竅得榮，故“培脾土、健中焦”的思想對(duì)臨床醫(yī)生治療中風(fēng)有一定的參考意義。

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