李 潔，張 波 ，安賀軍，郭雁冰，李玉華，劉 寧 ，王雪茜 ，許繼宗△

1中國(guó)人民解放軍第306醫(yī)院，北京 100101；2北京中醫(yī)藥大學(xué)

冠心病，即冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，是由于為心臟供血的冠狀動(dòng)脈發(fā)生了粥樣硬化，導(dǎo)致冠脈管腔空間狹窄甚至阻塞，進(jìn)而引起心肌缺氧、缺血，發(fā)生心臟病變。冠心病的發(fā)病率在我國(guó)逐年增高，是重要致死原因［1］。相關(guān)研究顯示［2］，在本世紀(jì)，中國(guó)人發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)因素在逐漸增加，并逐漸向低齡化發(fā)展。因此，早期診斷、治療及方便的療效判定，對(duì)于冠心病患者具有重要意義。

筆者在近年研究紅外線熱成像技術(shù)的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，冠心病患者胸部?jī)蓚?cè)溫度常不對(duì)稱，左側(cè)胸部有明顯的低溫區(qū)，可能與心臟供血不足，代謝低有關(guān)。紅外熱成像儀是利用光學(xué)成像物鏡以及紅外探測(cè)器，接收到被檢物體發(fā)出的紅外輻射，以能量分布圖的形式，映射至紅外探測(cè)器之光敏元件上，進(jìn)一步形成紅外熱象圖，這種紅外熱象圖和被測(cè)目標(biāo)的表面熱分布場(chǎng)是相互對(duì)應(yīng)的。紅外熱成像儀是將被測(cè)目標(biāo)發(fā)出的、不可見(jiàn)的紅外線熱能量，轉(zhuǎn)換成可見(jiàn)的熱圖像。這種圖像上的不同顏色表示被測(cè)目標(biāo)表面的不同溫度。目前紅外熱成像技術(shù)已經(jīng)較廣泛地應(yīng)用于醫(yī)學(xué)診斷中，包括臟腑、經(jīng)絡(luò)、體質(zhì)判定等［3］。本研究應(yīng)用紅外線熱成像技術(shù)分析冠心病患者雙側(cè)胸部穴位的溫度差，簡(jiǎn)單直觀地判斷血府逐瘀湯對(duì)冠心病的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2014年12月至2015年12月在306醫(yī)院中醫(yī)科病房及門診就診的冠心病患者120例進(jìn)行冠脈CTA檢查確診，并按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各60例。觀察組中男27例，女33例；平均年齡(54.25±4.2)歲；平均病程(6.8±1.3)年。對(duì)照組中男29例，女31例；平均年齡(54.13±4.1)歲；平均病程(6.9±1.4)年。2 組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)1979年制定的《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：1)具有典型發(fā)作性心絞痛，和/或心肌梗塞，且無(wú)重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、狹窄或主動(dòng)脈炎，也無(wú)冠脈栓塞以及心肌病之證據(jù)。2)女性大于45歲，男性大于40歲的患者，休息狀態(tài)下，心電圖具有顯著的心肌缺血證據(jù)，或者心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，排除其他因素(各種植物神經(jīng)功能失調(diào)、阻塞性肺氣腫、顯著貧血、電解質(zhì)紊亂、服用洋地黃)導(dǎo)致的冠心病。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)心病診斷療效與用藥規(guī)范》［5］判定，均為氣滯血瘀型，癥見(jiàn)：心胸窒塞感、心胸刺痛或胸脅竄痛、精神抑郁、煩躁易怒、心悸不寧、夜間疼痛加重、舌質(zhì)紫暗、舌面或舌底有瘀斑及瘀點(diǎn)，脈弦，或者脈澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2)女性大于45歲，男性大于40歲的患者；3)患者自愿加入本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)不符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2)有嚴(yán)重腦、腎、肝、血管等系統(tǒng)疾病，或伴有重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、狹窄或主動(dòng)脈炎者；3)化學(xué)藥物損害、營(yíng)養(yǎng)障礙、感染、金屬中毒等其他原因引起心臟病的患者；4)準(zhǔn)備妊娠、妊娠期或哺乳期婦女；5)伴有肺部疾病，影響胸部體表溫度變化者；6)具有下列3項(xiàng)中2項(xiàng)的患者：高膽固醇血癥、高血壓、糖尿病。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 阿司匹林腸溶片(德國(guó)拜耳醫(yī)藥公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20050059)100 mg/次，1次/d，口服；單硝酸異山梨酯緩釋片(阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030418)30 mg/次，1次/d，口服；立普妥片(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051407)20 mg/次，每晚口服1次。療程為2周。

1.5.2 觀察組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用血府逐瘀湯口服。藥物組成：當(dāng)歸10 g，熟地黃15 g，川芎10 g，赤芍 6 g，桃仁10 g，紅花10 g，炒枳殼6 g，北柴胡 6 g，炙甘草 6 g，桔梗 6 g，牛膝 10 g。療程為2周。

1.6 觀察方法

1.6.1 儀器參數(shù) 應(yīng)用DH-2010-B型非制冷醫(yī)用紅外熱成像儀(重慶寶通華醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))對(duì)2組患者軀干正面進(jìn)行成像拍照。探測(cè)器分辨率324×256，探測(cè)溫度敏感度＜0.03℃，探測(cè)光譜的響應(yīng)波長(zhǎng)在6～15 μm范圍內(nèi)，紅外鏡頭視場(chǎng)角14.20×21.50，焦距45 mm，采集圖象的空間分辨率為1.235 mrad，采集圖象幀頻率65 Hz/s，測(cè)量溫度范圍為19～41℃。

1.6.2 檢查環(huán)境 1)觀察室溫度保持在20～24℃，濕度控制在50%～60%；2)保持室內(nèi)熱源分布均勻，避免空氣對(duì)流，空調(diào)風(fēng)向避開(kāi)患者，背景墻的溫度分布保持均勻；3)觀察室內(nèi)光線舒適柔和，避免因強(qiáng)光直射而影響受測(cè)者體表溫度；4)等待期間受測(cè)者解除衣物，拭干體表汗液，禁止按壓或者抓、撓被檢查位置，待受測(cè)者排除體表各種干擾性因素，熱源恢復(fù)自然后拍攝；5)紅外熱象儀采集鏡頭距離人體3 m；6)每個(gè)受測(cè)者均于治療前后拍攝軀干正面圖像。

1.7 觀察指標(biāo) 在采集的圖象中，測(cè)定胸部?jī)蓚?cè)穴位(步廊、神封、靈墟、乳根、乳中、膺窗)的溫度，并計(jì)算兩側(cè)同名穴位的溫度差。穴位定位依據(jù)江蘇科技出版社2013年出版的《國(guó)際穴位經(jīng)絡(luò)標(biāo)準(zhǔn)掛圖》中經(jīng)絡(luò)腧穴在體表的投影點(diǎn)，確定腧穴在受測(cè)者紅外熱象圖中對(duì)應(yīng)的測(cè)定點(diǎn)。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效及心電圖療效評(píng)定參照《冠心病及心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn)》中的標(biāo)準(zhǔn)［6］。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)由專人負(fù)責(zé)錄入，并經(jīng)3人核準(zhǔn)校對(duì)。計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者胸部同名穴位溫度差 組內(nèi)治療前后比較，左右兩側(cè)同名穴位溫度差2組均有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療前組間比較，左右兩側(cè)同名穴位溫度差，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后組間比較，左右兩側(cè)同名穴位溫度差觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表 1。

2.2 治療前后溫度差下降程度 雙側(cè)胸部穴位的平均溫度差下降程度觀察組為(2.12±0.29)℃，對(duì)照組為(0.93±0.16)℃，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表 2。

表1 2組治療前后胸部同名穴位溫度差比較(±s) ℃

表1 2組治療前后胸部同名穴位溫度差比較(±s) ℃

注：△表示組內(nèi)治療前后比較，P＜0.01；*表示治療后組間比較，P＜0.01

組別 例數(shù) 時(shí)間穴位步廊 神封 靈墟 乳根 乳中 膺窗觀察組 60 治療前 3.25±0.62 3.69±0.69 3.37±0.55 3.85±0.83 3.39±0.64 3.46±0.52治療后 1.22±0.21△* 1.28±0.22△* 1.41±0.23△* 1.34±0.31△* 1.42±0.21△* 1.51±0.25△*對(duì)照組 60 治療前 3.29±0.61 3.61±0.68 3.42±0.56 3.81±0.82 3.41±0.65 3.49±0.51治療后 2.34±0.20△* 2.59±0.22△* 2.55±0.24△* 2.92±0.33△* 2.47±0.23△* 2.57±0.27△*

表2 2組治療前后溫度差下降程度比較 ℃

2.3 觀察組患者治療前后典型紅外熱圖 冠心病患者左側(cè)心臟區(qū)域有典型的低溫區(qū)，經(jīng)治療后這一低溫區(qū)的溫度有所升高，與對(duì)側(cè)同名穴位的溫度差下降(患者王某，男，59歲，病例號(hào)83712945)，見(jiàn)圖1－2。

圖1 治療前胸部紅外熱圖

圖2 治療后胸部紅外熱圖

2.4 臨床療效 總有效率觀察組為93.33%，對(duì)照組為61.67%，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表3。

表3 2組臨床療效比較

2.5 不良反應(yīng) 2組患者均未見(jiàn)顯著的不良反應(yīng)，肝腎功能、三大常規(guī)和心電圖未監(jiān)測(cè)到明顯異常，表明本療法安全可靠。

3 討論

冠心病屬中醫(yī)學(xué)“真心痛”“胸痹”范疇［7-8］。冠心病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛包括陰陽(yáng)、氣血之不足，標(biāo)實(shí)包括血瘀、氣滯、寒凝、痰濕阻滯等［9-10］。其中，本虛以氣虛多見(jiàn)，標(biāo)實(shí)以血瘀多見(jiàn)?！把獮闅饽?，氣為血帥”“氣滯則血瘀，氣行則血行”，心氣不足，血液運(yùn)行無(wú)力，脈道逐漸不通，血停則成為瘀。清代醫(yī)家王清任論述“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停而留瘀”［11］?！端貑?wèn)·脈要精微論篇》云：“脈者，血之府也，澀則心痛”［12］，明確指出了心脈瘀阻，血凝而不流，進(jìn)而引起“心痛”的基本病因與病機(jī)。

紅外熱象圖發(fā)現(xiàn)，冠心病患者左側(cè)胸部有明顯的低溫區(qū)域，可能與冠心病患者心臟局部血管狹窄，供血不足，代謝低狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致體表投影區(qū)溫度低于周圍有關(guān)。狄靈等［13］通過(guò)紅外熱像圖觀察100例冠心病患者虛里熱態(tài)的分布差異，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組虛里區(qū)溫度與胸部平均溫溫差無(wú)明顯差異，左右胸部溫度對(duì)稱性好；病例組大多有虛里區(qū)低溫改變，且提示溫度越低，心肌缺血程度越嚴(yán)重；劉漢平等［14］采用自制高靈敏度PHE201體表紅外光譜儀檢測(cè)47名健康成年人和51名冠心病患者左側(cè)勞宮穴紅外輻射光譜，在15～65 μm、109～117 μm、135 μm 和 143～159 μm 共 40 個(gè)檢測(cè)波長(zhǎng)處，健康成年人和冠心病患者左側(cè)勞宮穴紅外輻射強(qiáng)度有顯著性差異，說(shuō)明紅外熱象技術(shù)已經(jīng)初步應(yīng)用于冠心病患者病理狀態(tài)的判斷。

為了將這一現(xiàn)象數(shù)據(jù)化、標(biāo)準(zhǔn)化，本研究應(yīng)用該區(qū)域的代表穴位，對(duì)紅外熱圖進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所選的6個(gè)穴位中，步廊、神封、靈墟為足少陰腎經(jīng)穴位，乳根、乳中、膺窗為胃經(jīng)穴位。步廊穴位于第5肋間隙，前正中線旁開(kāi)2寸(同身寸)，常用于治療支氣管炎、肋間神經(jīng)痛、胃炎等。神封穴位于第4肋間隙，前正中線旁開(kāi)2寸(同身寸)，在胸大肌中，有第4肋間后動(dòng)、靜脈及第4肋間神經(jīng)分布，主治氣喘、嘔吐、咳嗽、乳癰、胸脅支滿、不嗜食；靈墟穴位于第3肋間隙，前正中線旁開(kāi)2寸(同身寸)，常用于治療支氣管炎、乳腺炎、胸膜炎、肋間神經(jīng)痛等；乳根在胸部正當(dāng)乳頭直下處，乳房的根部，第5肋間隙，距前正中線4寸，分布有肋間動(dòng)、靜脈分支和第5肋間神經(jīng)分支，主治氣喘、咳嗽、胸痛、肋間神經(jīng)痛、乳癰、少乳及乳腺炎等；乳中位于第4肋間隙，正坐位或仰臥位，乳頭正中，距離前正中線4寸，可采用穴位敷貼、穴位按摩等療法治療多汗癥及產(chǎn)后缺乳等疾??；膺窗位于第3肋間隙，距離前正中線4寸，治療胸脅脹滿、咳嗽氣喘、乳癰等。這6個(gè)穴位，左側(cè)部分分布于心臟所在區(qū)域，其溫度能夠代表心臟的供血狀態(tài)。對(duì)比同名穴位左右兩側(cè)的溫度差，能夠了解冠心病患者心臟缺血的程度。

本研究結(jié)果顯示，組內(nèi)治療前后比較，左右兩側(cè)同名穴位溫度差2組均有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，說(shuō)明2組治療方法均有效。治療后組間比較，左右兩側(cè)同名穴位溫度差觀察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，說(shuō)明觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組。組間同名穴位溫度差下降程度觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，說(shuō)明觀察組的治療方法對(duì)改善冠心病患者左胸低溫區(qū)的溫度有更好的療效。血府逐瘀湯主治“胸中血府血瘀”之證，病機(jī)為氣滯血瘀。胸中是血之所聚，氣之所宗，血瘀胸中，氣機(jī)阻滯，則生胸痛，痛如針刺，痛有定處。治當(dāng)以活血化瘀，行氣止痛為法。方中紅花活血化瘀兼止痛，桃仁行滯破血兼潤(rùn)燥，兩藥同為君藥；牛膝化瘀止痛，活血通經(jīng)，兼引氣血下行，川芎、赤芍助君藥活血化瘀，均為臣藥；當(dāng)歸、熟地黃益陰養(yǎng)血，活血清熱；枳殼、桔梗，一降一升，行氣寬胸；柴胡解郁疏肝，升達(dá)清陽(yáng)，行滯理氣，能夠達(dá)到氣行則血行之效果，均為佐藥；桔梗、甘草載藥上行，調(diào)和諸藥，均為使藥。諸藥并用，共奏活血化瘀，行氣止痛之功，是治療冠心病氣滯血瘀證的良方。

本研究結(jié)果表明，胸部代表穴位兩側(cè)的溫度差與冠心病心肌供血情況密切相關(guān)，可以作為冠心病的輔助診斷及判斷療效的手段，且具有視覺(jué)直觀、無(wú)毒副作用，無(wú)損傷性刺激，費(fèi)用低廉，操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。即如果治療后患者左右兩側(cè)同名穴位溫度差較前下降，說(shuō)明心肌供血得到改善，治療有效。但應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，統(tǒng)計(jì)更科學(xué)的溫度差正常范圍，以及不同穴位與病變血管的相關(guān)性研究。同時(shí)，應(yīng)該排除各種影響因素，使診斷使用范圍更精確。如發(fā)生肺部疾病的患者，尤其右肺炎癥時(shí)右側(cè)胸部穴位溫度升高，會(huì)導(dǎo)致左右兩側(cè)同名穴位溫度差增加，產(chǎn)生假陽(yáng)性結(jié)果，需要排除。其他如肥胖患者體表脂肪較厚，容易掩蓋溫度差異。因此需要對(duì)該判斷方法進(jìn)行進(jìn)一步的規(guī)范研究。

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