劉 均

（貴州省人力資源和社會(huì)保障廳 貴陽(yáng) 550001）

貴州省作為國(guó)家遠(yuǎn)程醫(yī)療試點(diǎn)省份之一，自2015年起以遠(yuǎn)程醫(yī)療為抓手，依托貴州大數(shù)據(jù)發(fā)展戰(zhàn)略，推進(jìn)省市縣鄉(xiāng)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系全覆蓋，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，著力解決“看病貴、看病難、看病遠(yuǎn)”問題。作為遠(yuǎn)程醫(yī)療的重要政策支撐，價(jià)格、醫(yī)保主管部門將其納入了收費(fèi)項(xiàng)目和醫(yī)保支付，探索出了可行經(jīng)驗(yàn)。

1 遠(yuǎn)程醫(yī)療建設(shè)背景及現(xiàn)狀

1.1 突出問題：醫(yī)療資源配置失衡

醫(yī)療資源配置失衡，是公認(rèn)的中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的突出問題。西部地區(qū)的問題更為嚴(yán)重，貴州亦然。2015年，貴州全省有三級(jí)醫(yī)院50個(gè)，全省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)有床位數(shù)19.65萬(wàn)張，每千常住人口床位數(shù)5.57張，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)6.43萬(wàn)人，每千常住人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)1.80人，注冊(cè)護(hù)士數(shù)7.61萬(wàn)人，每千常住人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)2.15人。與全國(guó)平均水平相比，差距較大。例如，全國(guó)每千常住人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和每千常住人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)分別為2.22人和2.37人。在省內(nèi)，區(qū)域間醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展不平衡，有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源過度集中在貴陽(yáng)、遵義等中心城市區(qū)域；高級(jí)人才資源短缺且集中于三級(jí)醫(yī)院；部分區(qū)縣尚無二級(jí)甲等醫(yī)院，還不能完全滿足功能布局需要。全省衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員總體缺口較大，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才短缺嚴(yán)重，空編率達(dá)到26.60%，有近200個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無執(zhí)業(yè)醫(yī)師，村衛(wèi)生室醫(yī)師無證執(zhí)業(yè)現(xiàn)象仍較普遍，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和水平不高。

1.2 遠(yuǎn)程醫(yī)療：“強(qiáng)基層”的可行選擇

新一輪醫(yī)改提出的目標(biāo)之一是要“強(qiáng)基層”。要提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，當(dāng)然是綜合施策。發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療是一個(gè)選項(xiàng)，因?yàn)檫h(yuǎn)程醫(yī)療可以服務(wù)醫(yī)療條件較差地區(qū)人群，或者使獲取更好醫(yī)療服務(wù)不便利的人群能夠獲取遠(yuǎn)距離的診斷、治療或咨詢，從而改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的可及性。貴州選擇遠(yuǎn)程醫(yī)療，一方面，是對(duì)提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力有迫切的需求；另一方面，貴州推進(jìn)大數(shù)據(jù)戰(zhàn)略，在衛(wèi)生領(lǐng)域的主要體現(xiàn)就是信息化進(jìn)程快，為遠(yuǎn)程醫(yī)療創(chuàng)造了比較好的條件。

2015年1 月，國(guó)家發(fā)展改革委、衛(wèi)生計(jì)生委、中醫(yī)藥管理局批復(fù)貴州省為全國(guó)5個(gè)遠(yuǎn)程醫(yī)療試點(diǎn)省之一（發(fā)改辦高技〔2015〕84號(hào)）。推進(jìn)中，重點(diǎn)是加強(qiáng)基層建設(shè)。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院遠(yuǎn)程醫(yī)療體系建設(shè)上，一方面，開展縣級(jí)區(qū)域遠(yuǎn)程醫(yī)療中心和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診室、影像室、檢驗(yàn)室、心電圖室和數(shù)字化預(yù)防接種門診建設(shè)，推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸，并基于全省統(tǒng)一的遠(yuǎn)程醫(yī)療云平臺(tái)實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)聯(lián)動(dòng)；另一方面，推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)，建設(shè)覆蓋門診、住院、檢驗(yàn)、影像及心電等各業(yè)務(wù)科室，能滿足開展遠(yuǎn)程醫(yī)療和互聯(lián)互通需要的H IS、LIS、PACS等院內(nèi)信息系統(tǒng)。

截至2017年底，貴州省已建成覆蓋省市縣鄉(xiāng)四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“一張網(wǎng)、一平臺(tái)、一樞紐”遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)架構(gòu)，整體具備提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的能力。2017年，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含縣級(jí)以上公立醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)開展疑難病癥會(huì)診1.8萬(wàn)余例，面向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展遠(yuǎn)程診斷11.4萬(wàn)人次，開展遠(yuǎn)程教育培訓(xùn)200余場(chǎng)次，共培訓(xùn)20余萬(wàn)人次。

1.3 社會(huì)資本：推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的重要保障

作為大數(shù)據(jù)戰(zhàn)略發(fā)展較快的省份，貴州也在推動(dòng)各種社會(huì)資本參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療事業(yè)。例如，比較典型的貴州朗瑪公司2014年6.5億收購(gòu)39健康網(wǎng)，2015年參與貴陽(yáng)市第六人民醫(yī)院改制與增資，在此基礎(chǔ)上分別搭建的39互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和貴陽(yáng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院（2015年），廣泛開展了互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療。其中，39互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院簽約全國(guó)50所醫(yī)院2000余名專家，累計(jì)完成輻射24個(gè)省，37個(gè)專業(yè)，10萬(wàn)多例的遠(yuǎn)程問會(huì)診（開展收費(fèi)）。貴陽(yáng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在省內(nèi)有問診點(diǎn)300余個(gè)，上線至今累計(jì)問診總量突破200多萬(wàn)人次，注冊(cè)用戶超過100萬(wàn)，日問診量6000人次。但貴陽(yáng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開展的是免費(fèi)業(yè)務(wù)，其營(yíng)業(yè)主要依靠流量（電信增值業(yè)務(wù)）、醫(yī)療數(shù)據(jù)的獲?。ㄩ_拓今后業(yè)務(wù)）、線下送藥（處方開具后由朗瑪旗下康心藥業(yè)送藥）等實(shí)現(xiàn)盈利或價(jià)值持有。

2 遠(yuǎn)程醫(yī)療立項(xiàng)定價(jià)與醫(yī)保支付情況

2.1 立項(xiàng)定價(jià)

由于定價(jià)工作的復(fù)雜性，確定貴州的遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)歷了較長(zhǎng)的時(shí)間。在這個(gè)過程中，既要收集云南、寧夏等省區(qū)的情況，赴新疆等相關(guān)省區(qū)調(diào)研，還要到省內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展咨詢和調(diào)研工作。同時(shí)，還開展了成本調(diào)查，并組織有關(guān)部門與專家進(jìn)行論證咨詢。

2.1.1 確定項(xiàng)目和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。在項(xiàng)目數(shù)量和名稱上，《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012版）》規(guī)定的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目有4項(xiàng)，即遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程中醫(yī)辨證論治會(huì)診、同步遠(yuǎn)程病理會(huì)診、非同步遠(yuǎn)程病理會(huì)診。但在貴州啟動(dòng)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)工作之初，有的部門和醫(yī)院提出過幾十個(gè)項(xiàng)目的方案（還包括遠(yuǎn)程手術(shù)指導(dǎo)、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)指導(dǎo)等項(xiàng)目）。后經(jīng)調(diào)研及召開專家論證會(huì)征求意見，根據(jù)臨床一線實(shí)際運(yùn)行情況及收費(fèi)管理需要，價(jià)格主管部門在國(guó)家項(xiàng)目基礎(chǔ)上增加“遠(yuǎn)程影像會(huì)診”一項(xiàng)，共計(jì)5項(xiàng)。但是在工作后續(xù)推進(jìn)中，又因衛(wèi)計(jì)等部門的堅(jiān)持，實(shí)際增加到了9項(xiàng)，即遠(yuǎn)程單學(xué)科會(huì)診、遠(yuǎn)程多學(xué)科會(huì)診、遠(yuǎn)程中醫(yī)辨證論治會(huì)診、同步遠(yuǎn)程病理會(huì)診、非同步遠(yuǎn)程病理會(huì)診、遠(yuǎn)程心電診斷、遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程檢驗(yàn)診斷、遠(yuǎn)程病理診斷。

2.1.2 定價(jià)問題。定價(jià)面臨的挑戰(zhàn)與難點(diǎn)在于：一是該項(xiàng)工作在貴州首次開展，全國(guó)尚未形成統(tǒng)一的定價(jià)技術(shù)規(guī)范，工作原則和方法處于自行摸索階段；二是遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)剛剛啟動(dòng)，規(guī)劃投資數(shù)與具體項(xiàng)目投資概算需要厘清，醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化投入中，財(cái)政資金與自籌自建投入并存，難以分?jǐn)偅蝗鞘?nèi)多個(gè)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)并存，包括本次國(guó)家規(guī)劃遠(yuǎn)程醫(yī)療、對(duì)口幫扶遠(yuǎn)程醫(yī)療、醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主與省外合作遠(yuǎn)程醫(yī)療、縣級(jí)自建等，底數(shù)交織錯(cuò)雜；四是服務(wù)例數(shù)難以測(cè)算，實(shí)際運(yùn)行的遠(yuǎn)程醫(yī)療多表現(xiàn)為醫(yī)務(wù)人員之間的個(gè)人直接溝通，報(bào)酬水平難以取值；五是301醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療重點(diǎn)在遠(yuǎn)程會(huì)診，省級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療重點(diǎn)在遠(yuǎn)程病理和影像，合理的比價(jià)關(guān)系難以形成。盡管如此，價(jià)格主管部門最初還是在多方征詢意見與論證基礎(chǔ)上提出了價(jià)格方案，如遠(yuǎn)程會(huì)診按省級(jí)700元/小時(shí)，遠(yuǎn)程中醫(yī)辨證論治會(huì)診按省級(jí)700元/小時(shí)。但在決策過程中，考慮群眾收入實(shí)際，應(yīng)進(jìn)一步降低價(jià)格幅度，因此，最后項(xiàng)目?jī)r(jià)格與提出的方案之間有較大差距。如，遠(yuǎn)程多學(xué)科會(huì)診按省級(jí)320元/小時(shí)；遠(yuǎn)程中醫(yī)辨證論治會(huì)診按省級(jí)320元/小時(shí)。而診斷本身就是發(fā)起醫(yī)院之前的診斷，是一個(gè)連續(xù)行為，因此，有發(fā)起醫(yī)院按照本院級(jí)別可以收取的診斷收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一次收費(fèi)，不再另收費(fèi)。

2.2 醫(yī)保支付

價(jià)格主管部門在遠(yuǎn)程醫(yī)療立項(xiàng)過程中，一直在征求醫(yī)保主管部門的意見。所以，納入醫(yī)保支付也一直是預(yù)設(shè)的條件。因此，立項(xiàng)定價(jià)完成后，省人社廳、衛(wèi)計(jì)委都下發(fā)文件，將遠(yuǎn)程醫(yī)療納入醫(yī)保支付。首先，納入支付的項(xiàng)目范圍。立項(xiàng)定價(jià)的9項(xiàng)遠(yuǎn)程醫(yī)療全部納入醫(yī)保支付范圍。其次，參保人員住院期間對(duì)其開展的遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目才能納入醫(yī)保。主要考慮還是住院遠(yuǎn)程醫(yī)療價(jià)值高，也擔(dān)心納入遠(yuǎn)程醫(yī)療的門診費(fèi)用支付后濫用風(fēng)險(xiǎn)高、監(jiān)管難。第三，由醫(yī)療服務(wù)提供方，而非病患及其家屬提出才可支付，因?yàn)閷?duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)起權(quán)還是應(yīng)交給專業(yè)判斷。第四，部分按照特殊項(xiàng)目支付（需個(gè)人按一定比例先行支付），具體比例按照醫(yī)保屬地政策管理。

遠(yuǎn)程醫(yī)療的實(shí)施進(jìn)展呈現(xiàn)出5個(gè)特點(diǎn)：一是覆蓋到省、市、縣、鄉(xiāng)各級(jí)醫(yī)院。比較可喜的是，在不同市州，或多或少都有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)生遠(yuǎn)程醫(yī)療費(fèi)用。二是發(fā)生的遠(yuǎn)程醫(yī)療中，省內(nèi)遠(yuǎn)程醫(yī)療占絕大多數(shù)。以全省開展遠(yuǎn)程醫(yī)療最多的貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院來看，省內(nèi)會(huì)診有1萬(wàn)余例，但省外會(huì)診僅24例。三是地區(qū)間不平衡。有的地區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療很少，而有的地區(qū)比較多。如遵義市占遠(yuǎn)程醫(yī)療的大頭，與其基礎(chǔ)條件好、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的認(rèn)同接受支持關(guān)聯(lián)度較大。四是項(xiàng)目納入醫(yī)保支付有差異，納入遠(yuǎn)程醫(yī)療的地區(qū)，支付會(huì)診的比例偏高，支付遠(yuǎn)程影像與心電圖較少。五是醫(yī)保支付將會(huì)出現(xiàn)逐步增加勢(shì)頭，據(jù)衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)，9項(xiàng)遠(yuǎn)程醫(yī)療除診斷外，2016年發(fā)生遠(yuǎn)程醫(yī)療8000例，2017年達(dá)到1.4萬(wàn)余例。

特別需要說明的是，基于社會(huì)資本的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)務(wù)，在貴州尚未納入醫(yī)保支付。

3 認(rèn)識(shí)與思考

盡管本文前面的論述主要是對(duì)政府部門投資建設(shè)，且主要在體制內(nèi)或在實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)依靠相對(duì)封閉網(wǎng)絡(luò)開展的遠(yuǎn)程醫(yī)療。但我們的視野不應(yīng)僅限于此。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展越來越熱的背景下，遠(yuǎn)程醫(yī)療開展情況值得關(guān)注，其經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)都有重大意義。醫(yī)保管理部門不可避免地會(huì)面對(duì)如何客觀分析與解決新的醫(yī)療服務(wù)準(zhǔn)入，如何推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制創(chuàng)新，如何確保支付體系與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格之間的平衡等問題，值得醫(yī)保決策者深思。

3.1 遠(yuǎn)程醫(yī)療特別是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的前景問題

從貴州省的實(shí)踐來看，遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)提升基層服務(wù)能力發(fā)揮了一定作用。這種作用通過兩個(gè)渠道發(fā)揮：第一個(gè)渠道是遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目的建設(shè)，在設(shè)備、人力資源上進(jìn)行投資，增加基層服務(wù)硬件特別是醫(yī)療設(shè)備的配備。第二個(gè)是依靠遠(yuǎn)程醫(yī)療的開展，一些基層病患得到更好治療，部分醫(yī)生也得到了知識(shí)與技能的提升。政府部門的投入沒有完整、全面的成本收益評(píng)價(jià)（成本效益評(píng)價(jià)更缺乏）。我們也了解到體制內(nèi)的投入，成本很高，維系發(fā)展，靠不計(jì)成本的政府推動(dòng)。僅僅依靠社會(huì)資本的互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療又能如何？2018年5月7日出版的《財(cái)經(jīng)》雜志，以《遠(yuǎn)程醫(yī)療“帝國(guó)”的崛起與潰敗》為題，報(bào)道了貴州省定位為“?？七h(yuǎn)程醫(yī)療聯(lián)合體O 2 O平臺(tái)”的北京遠(yuǎn)程視界科技集團(tuán)有限公司遇到的經(jīng)營(yíng)危機(jī)。這家年收入60億元的遠(yuǎn)程視界，從崛起到潰敗僅五年時(shí)間，其資金鏈斷裂，始于擴(kuò)張?zhí)?、?jīng)營(yíng)不善、責(zé)權(quán)不清等管理弊病，背景則是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)羸弱，通過遠(yuǎn)程醫(yī)療難以提升診療水平并且盈利?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療靠融資、燒錢來支撐存在，潛伏著巨大危機(jī)。

那么，互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展就難以興盛嗎？其實(shí)不盡然?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療在未來發(fā)展還將加速。第一個(gè)原因是醫(yī)療資源配置的問題。本文開篇就講到，醫(yī)療資源配置嚴(yán)重不均衡是遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展的背景。醫(yī)療資源配置嚴(yán)重不均衡，是長(zhǎng)期的各種復(fù)雜原因造成的。預(yù)判在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)是難以打破這種嚴(yán)重失衡狀態(tài)的，即便著力推進(jìn)分級(jí)診療。醫(yī)療資源集中在優(yōu)勢(shì)地區(qū)、優(yōu)勢(shì)醫(yī)院，是一種具有內(nèi)在邏輯的現(xiàn)狀或趨勢(shì)。比如，城鎮(zhèn)化的便利，讓大醫(yī)院更能吸引人力資源、更能獲得更好信息、更能集聚發(fā)展優(yōu)勢(shì)。互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療最大的優(yōu)勢(shì)就是可以用便捷的手段提供更好的醫(yī)療資源（起碼理論上是發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的出發(fā)點(diǎn)），可以視作解決醫(yī)療資源嚴(yán)重失衡的一種手段。第二個(gè)原因是信息化的歷史發(fā)展趨勢(shì)。這幾年，國(guó)內(nèi)外不少書籍都對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的遠(yuǎn)期發(fā)展進(jìn)行了描述和論證。大數(shù)據(jù)、人工智能將深刻地改變?nèi)祟惿鐣?huì)所有的工作，盡管醫(yī)學(xué)是具有高度專業(yè)化與技術(shù)要求的領(lǐng)域，但在大數(shù)據(jù)、人工智能對(duì)深度學(xué)習(xí)與人類行為改變的背景下，也概莫能外?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療遇到的問題，更多的是一個(gè)試錯(cuò)的過程。如果解決好服務(wù)的問題，具備吸引消費(fèi)者的持續(xù)信賴與消費(fèi)的核心競(jìng)爭(zhēng)力，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療必將成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一支重要力量。

3.2 遠(yuǎn)程醫(yī)療包括互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格機(jī)制問題

一直以來，醫(yī)療服務(wù)政府定價(jià)是比較重要的一個(gè)特征。過去媒體曾經(jīng)多次以價(jià)格主管部門的藥品定價(jià)讓利給老百姓這一說法進(jìn)行報(bào)道。但無論群眾還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)等業(yè)內(nèi)人士都不認(rèn)可，客觀數(shù)據(jù)也不能印證政府定價(jià)有利好。這就說明，定價(jià)機(jī)制、定價(jià)規(guī)則與定價(jià)邏輯有問題。通過本文前面的分析，可以看到貴州省遠(yuǎn)程醫(yī)療定價(jià)的來龍去脈。在成本定價(jià)是基本出發(fā)點(diǎn)的背景下，醫(yī)療服務(wù)的成本如何準(zhǔn)確判定是關(guān)鍵問題?？梢钥闯?，遠(yuǎn)程醫(yī)療還沒有更多開展，沒有既往歷史成本，這就缺乏了比較重要的基礎(chǔ)。還應(yīng)看到，即便有了歷史成本，也不一定可以作為基本遵循，因?yàn)獒t(yī)療領(lǐng)域的復(fù)雜性，難以找到一個(gè)相對(duì)普適性的定價(jià)成本。另外，在定價(jià)主體上，盡管政府部門可以動(dòng)用大量資源收集各種信息，但這是依賴政府部門的執(zhí)行力。認(rèn)知與執(zhí)行力的高低與政府定價(jià)之間具有重要的變量影響關(guān)系。

由于2012版醫(yī)療服務(wù)價(jià)格還沒有全面落地，所以，在實(shí)踐中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)烈要求增加項(xiàng)目，并按新項(xiàng)目確定新的收費(fèi)價(jià)格（包括大量的耗材進(jìn)入收費(fèi)項(xiàng)目并允許收費(fèi)的問題）。這個(gè)問題，將是各省醫(yī)保局成立以后遇到的一個(gè)尖銳問題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求項(xiàng)目多、價(jià)格要不虧（多數(shù)反映是不要虧），靜態(tài)來看，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有訴求都滿足，將會(huì)大幅拉高醫(yī)療費(fèi)用支出。社會(huì)與醫(yī)保基金是否能夠承受，確實(shí)還沒有科學(xué)的判斷。但是，這些強(qiáng)烈訴求又必須面對(duì)，如何解決？依靠既有的定價(jià)機(jī)制，可能會(huì)使得矛盾加大。所以，應(yīng)該在不過快拋棄既有做法的基礎(chǔ)上，研究醫(yī)療服務(wù)價(jià)格新機(jī)制或者配套機(jī)制問題。

至于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的醫(yī)療服務(wù)立項(xiàng)與定價(jià)問題。既然這是一個(gè)高度市場(chǎng)化的行為模式，那就要更多地運(yùn)用市場(chǎng)手段解決問題。市場(chǎng)手段就是相互協(xié)商談判，以法治、契約精神去解決問題。

3.3 醫(yī)保如何應(yīng)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的支付問題

有一種觀點(diǎn)，認(rèn)為遠(yuǎn)程醫(yī)療特別是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，遇到的最大問題是醫(yī)保沒有支付。這個(gè)說法需要客觀理性分析。醫(yī)保不是發(fā)展的前置條件。為什么這樣說？從世界各國(guó)來看，沒有哪個(gè)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的前提或決定性條件是醫(yī)保的支付。當(dāng)然又要看到，醫(yī)保對(duì)醫(yī)療事業(yè)的支持作用是不能忽視的?？傊?，不要夸大或忽視醫(yī)保支付的作用。作為醫(yī)保的決策部門一定要對(duì)此保持清醒。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療本身已經(jīng)在加快發(fā)展，加之今年4月國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，這又稱為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的一大政策利好?？梢灶A(yù)見，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的參與主體增多，發(fā)展數(shù)量和規(guī)模增大，服務(wù)模式會(huì)有更多變化。在這種背景下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入醫(yī)保的問題，會(huì)越來越引起關(guān)注。醫(yī)保決策者應(yīng)該如何看待？這里面還有很多問題需要研究。比如，納入哪些項(xiàng)目予以支付?，F(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療開展的其實(shí)很多都是咨詢、健康教育以及一些問診（輔助性更強(qiáng)）。一概納入醫(yī)保支付，難以監(jiān)管，更重要的是績(jī)效高低不一，所以，照單全收并不適宜。又如，結(jié)算支付的問題，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的一個(gè)特點(diǎn)是沒有地域邊界。既然沒有地域邊界，那么基于地域的定點(diǎn)政策，特別是全國(guó)醫(yī)保基金按地域分散管理的工作格局是否需要修正，是否需要集中支付和清算？這些問題，都需要提前研究，為適應(yīng)今后的發(fā)展形勢(shì)早作思想、政策和技術(shù)的儲(chǔ)備。