陳仰東

（大連理工大學 大連 116015）

醫(yī)改是一項需要多部門合作的復(fù)雜系統(tǒng)工程，尤其需要醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的密切協(xié)同配合。因此，“三醫(yī)聯(lián)動”是深化醫(yī)改的不二方略。對此，有關(guān)各方認識并無二致，但在實踐中并沒有形成良性的“三醫(yī)聯(lián)動”機制。隨著新機構(gòu)三定方案陸續(xù)公布，人們對新體制下“三醫(yī)聯(lián)動”有了更多期待。本文試圖通過揭示“三醫(yī)聯(lián)動”的實質(zhì)，了解其內(nèi)在邏輯規(guī)律，分析新體制下“三醫(yī)聯(lián)動”的有利條件，結(jié)合實際，提出“三醫(yī)聯(lián)動”的實現(xiàn)路徑建議，以推動“三醫(yī)聯(lián)動”機制建立并在“三醫(yī)”良性聯(lián)動下促進醫(yī)改深入發(fā)展。

1 “三醫(yī)聯(lián)動”的實質(zhì)內(nèi)涵

“三醫(yī)聯(lián)動”本身不是改革，而是解決醫(yī)改這個難題的方略。其實質(zhì)是醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥部門或領(lǐng)域之間的協(xié)同工作機制。在政府主導的醫(yī)改中，集中反映在有決策權(quán)的政府部門之間。從現(xiàn)實觀察來看，“藥”的市場化程度較高且較多通過醫(yī)療行為參與，因此“三醫(yī)聯(lián)動”更多集中在“醫(yī)”和“?！辈块T之間。三醫(yī)聯(lián)動作為一種工作機制，可以通過不同的手段、途徑建立和形成，主要包括有法律的、行政的和市場的。部門設(shè)置、職責分工和三定方案是法律的，跨部門領(lǐng)導機構(gòu)、協(xié)調(diào)會議以及相關(guān)決定、文件是行政的，談判協(xié)商、利益交換就是市場的，醫(yī)保的戰(zhàn)略購買、支付方式和支付標準運用得當就可以促進醫(yī)、藥產(chǎn)生聯(lián)動效應(yīng)。同理，“醫(yī)”“藥”也可以影響“?！?。

從公共治理角度看，讓不同領(lǐng)域、不同部門有效協(xié)同始終是政府治理的重大命題。如果部門設(shè)置、職能分工不科學合理，部門之間互相推諉扯皮或交叉重疊施策，聯(lián)動就不可能取得實效。在體制問題解決的情況下，“三醫(yī)”要實現(xiàn)聯(lián)動，關(guān)鍵在于能否選準聯(lián)動項目，能否采取形成同向發(fā)力的政策措施。檢驗“三醫(yī)聯(lián)動”如何，不僅要看起點，更要看終點，不僅要看想不想聯(lián)動，更要看聯(lián)動效果怎樣？如果在具體需要聯(lián)動的改革選項上認識不一致，一個選擇“東”作為聯(lián)動項目，另一個選擇“西”作為聯(lián)動項目，那當然不可能形成改革合力。如果針對的改革選項一致，但在要達到的目標上彼此認識不一致，一個認為通過改革達到“甲”目標，另一個則認為通過改革達到“乙”目標，那么，即便政策措施再多，其結(jié)果也照樣對沖改革效應(yīng)而最終背離“三醫(yī)聯(lián)動”的初衷。如對于患者的醫(yī)療服務(wù)是通過政府免費供給的保障制度，還是通過社會籌資購買服務(wù)的社會醫(yī)療保險？醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格是政府直接定價，還是除少數(shù)藥品外主要由市場機制決定？醫(yī)保的支付方式和標準是與醫(yī)療機構(gòu)之間的結(jié)算工具，還是決定患者具體治療方案的政策？如果在這些問題上認識不一致甚至相反，那聯(lián)動就缺少起碼的認知基礎(chǔ)。

很顯然，聯(lián)動源于共識，而共識來自溝通。共識是實現(xiàn)聯(lián)動的基礎(chǔ)，溝通是實現(xiàn)聯(lián)動的前提。因此，通過有效溝通形成共識對于實現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”至關(guān)重要。

2 新體制下“三醫(yī)聯(lián)動”的有利條件

以“優(yōu)化協(xié)同高效”為改革原則的政府新一輪機構(gòu)改革總體上有利于“三醫(yī)聯(lián)動”。

2.1 奠定了利于聯(lián)動的體制

在舊體制下為什么“三醫(yī)聯(lián)動”不起來？主要原因是舊體制職責分工不合理。其突出表現(xiàn)是醫(yī)療、醫(yī)保的管理職能交叉重疊，破壞了“三醫(yī)”之間應(yīng)有的職能定位，因而部門之間常常有越趄代皰的現(xiàn)象出現(xiàn)。要實現(xiàn)“三醫(yī)”良性聯(lián)動，首先必須改革體制，優(yōu)化職能分工。

本輪政府機構(gòu)改革調(diào)整了相關(guān)部委職責，使醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥分工更加明確更加科學合理，使履職與聯(lián)動保持一致性。特別是將新農(nóng)合、藥品采招、醫(yī)療服務(wù)價格管理職責從原衛(wèi)計委、發(fā)改委分離出來，與城鎮(zhèn)居民和職工醫(yī)保一起統(tǒng)一歸并由國家醫(yī)保局負責，新組建的國家衛(wèi)健委則負責管理醫(yī)療衛(wèi)生，從而從體制上回歸到社會醫(yī)療保險運行需要的外部環(huán)境，即“?！弊鳛閰⒈Ｈ舜淼牡谌劫徺I服務(wù)，“醫(yī)”作為醫(yī)療服務(wù)的提供方，使“醫(yī)”與“?！薄八帯敝g的良性聯(lián)動有了基本的體制條件。從制度上可以避免“一手托兩家”體制的種種弊端，從而使忽而以“醫(yī)”的角色制定決策、忽而又以“保”的角色發(fā)號施令的亂動現(xiàn)象失去了合法存在的條件。

2.2 將建立溝通協(xié)商機制作為職能轉(zhuǎn)變重點

過往“三醫(yī)聯(lián)動”之所以效率不高，除體制不夠順暢職能不夠優(yōu)化之外，也和部門之間沒有真正形成有效的溝通協(xié)同機制有關(guān)。新機構(gòu)三定方案里明確“推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動改革”，將其列為職能優(yōu)化的內(nèi)容，并在三定方案中明確“醫(yī)”與“保”的部門職責分工，要求“國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局等部門在醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等方面加強制度、政策銜接，建立溝通協(xié)商機制，協(xié)同推進改革”，如此重視溝通協(xié)商機制前所未有，把建立部門溝通協(xié)商機制作為部門職能轉(zhuǎn)變的重點，有利于聯(lián)動共識的形成。這也是新體制優(yōu)化職能的一大亮點。

2.3 初步形成“三醫(yī)聯(lián)動”路線圖

從方法論角度，一個有效的協(xié)同過程必須明確協(xié)同任務(wù)、協(xié)同要求、協(xié)同責任。同理，要實現(xiàn)三醫(yī)有效聯(lián)動，必須圍繞同一改革選項，朝向統(tǒng)一目標，根據(jù)各方職能分工，調(diào)動資源同向施策形成改革合力才行。這一邏輯過程最形象的表述就是任務(wù)、要求、責任工作清單。日前，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點工作任務(wù)的通知》（國辦發(fā)〔2018〕83號）公布，50大項細分有66項重點任務(wù)，其中國家衛(wèi)健委牽頭的32項，國家醫(yī)保局牽頭的11項。這是新體制下推進包括“三醫(yī)聯(lián)動”在內(nèi)的政策，多部門協(xié)同配合的第一份具體路線圖，初步形成了有示范意義的聯(lián)動約定。從理論上講，“不約而動”當然好，但做到很困難。在一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程中，必須以系統(tǒng)論為指導，做好統(tǒng)籌分工，實現(xiàn)“依約而動”。有了路線圖，就有約在前，有了行為規(guī)矩，各有關(guān)部門必須按照分工忠實履職完成相關(guān)改革任務(wù)，任何推諉懈怠必會受到追責，從而可以保證聯(lián)動的一致性和有效性。

3 新體制下“三醫(yī)聯(lián)動”的實現(xiàn)路徑

雖然新體制開辟了“三醫(yī)聯(lián)動”的良好環(huán)境，但要真正實現(xiàn)良性聯(lián)動并達到預(yù)期效果，仍然有不小的挑戰(zhàn)，醫(yī)保面臨的壓力不可小覷，因此筆者建議：

3.1 樹立大局觀念

觀念決定行動。有效的、自覺的聯(lián)動行為是對決策者大局觀念的度量。一個缺乏大局觀念只關(guān)注部門利益的領(lǐng)導不可能是一個自覺的聯(lián)動推動者。大局觀念的表現(xiàn)之一是能夠虛心聽取、充分考慮并認真研究其他相關(guān)部門意見。所謂旁觀者清，其他部門的意見尤為寶貴。部門持權(quán)再重也不能單打獨斗包攬?zhí)煜?，幫他就是幫己。所以，換位思維看問題是一種智慧，更是一種境界。實踐證明，打開本部門難題的鑰匙往往在他部門手里。對于醫(yī)保而言，控費是個永恒命題，世界各國皆如此，解決這一難題離不開醫(yī)生的積極配合。對于醫(yī)療而言，公立醫(yī)院改革千頭萬緒談何容易，但擊中命門的醫(yī)生績效考評和人事薪酬制度，其管理職責卻在人社、財政、醫(yī)保等其他部門?！叭t(yī)聯(lián)動”改革之難的一大原因是涉及的部門太多。所以，參與醫(yī)改的相關(guān)部門尤其“醫(yī)”“保”部門領(lǐng)導要有大局觀念。

3.2 建立部際溝通協(xié)商制度

溝通協(xié)商被寫進了三定方案，但由于溝通協(xié)商的規(guī)定過于籠統(tǒng)、過于原則，所以部際溝通制度落地比履行部門職責更難，更存在很多不確定因素。建議“醫(yī)”“?！辈块T之間建立明確的部際溝通協(xié)商制度和溝通平臺，對溝通時間、參與部門和人員、內(nèi)容、信息反饋和處理作出制度安排，防止機制虛化。從一定意義上講，“三醫(yī)聯(lián)動”的成效完全取決于部際溝通協(xié)商制度是否健全。衡量部際溝通協(xié)商機制效果的主要指標不是看碰了多少次頭，開個多少次會，而是看達成了多少共識。制度、政策的矛盾背后其實是理念不同。所以，關(guān)鍵是在破除陳舊觀念束縛和部門利益格局樊籬基礎(chǔ)上，在改革的基本原理、基本原則、基本關(guān)系等重大問題上統(tǒng)一認識，核心是正確認識和處理政府與市場的關(guān)系。

3.3 根據(jù)改革需要及時制定細化聯(lián)動路線圖

多部門聯(lián)動應(yīng)有聯(lián)動的任務(wù)、要求、分工、時間安排，使各部門做到任務(wù)明確、要求明確、職責明確。盡管國辦發(fā)〔2018〕83號文是一個很好的路線圖，但那只是針對今年下半年重點任務(wù)的，隨著改革推進，會出現(xiàn)需要聯(lián)動的新的改革選項，有些大的改革選項也需要分解成若干更細更具體的選項，這都應(yīng)該及時制定新的聯(lián)動路線圖。事實證明，聯(lián)動不能停留在口頭上，路線圖是促進行動落實的好方法。路線圖的具體形式可以是對外公開發(fā)布的政府正式文件，也可以是僅供內(nèi)部使用的會議紀要等。

3.4 做好政策銜接

部門主導出臺的政策，決策者主觀上肯定不是為了阻礙聯(lián)動，但部門政策之間會不會產(chǎn)生矛盾對沖政策效果，經(jīng)驗證明存在這種可能性。這就需要做好政策銜接，政策研究部門要做好研判，防止產(chǎn)生意料之外的不良后果。有些重要的、沒有把握的政策措施，可在部際溝通平臺上提出征求意見。過去只有需要聯(lián)名發(fā)布的文件才送審會簽，但基于有些政策的敏感性，在部門職責范圍內(nèi)的，可以提前溝通和銜接，甚至邀請基層單位、其他部門的代表或患者參與，逐步把“醫(yī)”“保”“藥”政策彼此銜接溝通做到常態(tài)化，避免政策無法落地或者互相抵消。

3.5 針對不同改革選項，實行不同聯(lián)動方式

聯(lián)動是有技巧的，應(yīng)從實際出發(fā)根據(jù)不同改革選項選擇不同方式。

3.5.1 針對“規(guī)定動作”，實行主動式聯(lián)動

這是指在已經(jīng)明確的新機構(gòu)三定方案、各部門在各自職責范圍內(nèi)開展改革工作，要積極主動去做，不等不靠，力爭出現(xiàn)新局面。比如醫(yī)保部門負責的全民參保計劃，尤其是靈活就業(yè)人員、新業(yè)態(tài)就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員、困難居民的參保問題、支付方式改革問題。衛(wèi)健委部門負責的衛(wèi)生資源合理布局、強基層、公立醫(yī)院實現(xiàn)管辦分開的體制問題。這些改革是有明確要求的“規(guī)定動作”，做好各自份內(nèi)的改革工作本身就是對醫(yī)改大局最有力的支持，從效果看也是最有效的“三醫(yī)聯(lián)動”。相對而言，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革滯后，當然難度也大，因此，有關(guān)主管部門更應(yīng)該主動推進改革。

3.5.2 針對重點改革任務(wù)，實行集中式聯(lián)動

這是指醫(yī)改中的難點，非常復(fù)雜，比如公立醫(yī)院在取消以藥養(yǎng)醫(yī)政策后如何建立一套新的運行機制，使公立醫(yī)院從重外延創(chuàng)收向重成本質(zhì)量轉(zhuǎn)型，涉及衛(wèi)健委、發(fā)改委、財政部、人力資源社會保障部、國家醫(yī)保局等諸多部門，這就需要政府集中行政資源、集中一段時間、各部門按分工密集地研究出臺一批政策措施，使之形成合力和沖力，擊破舊的體制機制，形成新的體制機制。如果戰(zhàn)線拉得過長，年初這個部門出一招，年末那個部門出一招，一只政策鞋子落了地，另一只政策鞋子始終也落不下來，在無限等待中消磨改革銳氣，當然形成不了聯(lián)動的應(yīng)有效果。

3.5.3 針對關(guān)聯(lián)度密切的改革措施，實行牽引式聯(lián)動

這是指有些改革措施的實施對突破重點、難點任務(wù)有至關(guān)重要的作用，也是其他改革措施產(chǎn)生效果的前提和基礎(chǔ)。如建立與醫(yī)生職業(yè)匹配的人事薪酬制度。如果沒有這種制度，醫(yī)生的積極性很難調(diào)動起來，消極情緒很難改變，以藥養(yǎng)醫(yī)很難取消，即使藥占比下來了，耗材占比、檢查占比又上去了。為什么現(xiàn)代醫(yī)院管理制度乃至公立醫(yī)院改革落不了地，其更深層次原因也在于此。對此，有關(guān)部門應(yīng)率先拿出方案，出臺政策，發(fā)揮牽引作用，帶動其他改革向縱深推進。只有建立了體現(xiàn)醫(yī)生服務(wù)價值的人事薪酬制度，有了激勵約束的抓手，建立嚴格的考核和監(jiān)管等現(xiàn)代制度，有了制度實施的基礎(chǔ)，醫(yī)保醫(yī)師制度和誠信體系等才能充分發(fā)揮作用。

3.5.4 針對方向一致的改革措施，實行助推式聯(lián)動

這是指有些改革雖由一些部門主導，但大家受益，也符合由各部門主導的相關(guān)改革方向。比如衛(wèi)健委主導的家庭簽約醫(yī)生、分級診療、社區(qū)首診制度。盡管當下全科醫(yī)生的數(shù)量、素質(zhì)以及社區(qū)資源等還不能適應(yīng)患者需要，但這些改革與建立可持續(xù)醫(yī)保制度的改革方向一致。對此，醫(yī)保部門應(yīng)大力支持，通過支付方式改革、完善支付標準、報銷比例、結(jié)算流程便捷化等途徑予以助推，形成合力，促進家庭醫(yī)生覆蓋面不斷擴大，普遍實行社區(qū)首診，盡快形成分級診療體系。

“三醫(yī)聯(lián)動”既有科學性又有藝術(shù)性，必須加強對聯(lián)動工作的集中統(tǒng)一領(lǐng)導，有部署、有檢查、有評估、有處理。堅持問題為導向，抓住主要矛盾，在統(tǒng)一思想認識基礎(chǔ)上，圍繞“補短板”“建機制”的突出問題，在實踐中不斷創(chuàng)新探索，不斷總結(jié)修正，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通協(xié)商予以解決，彼此支持而不是互相指責，營造推動良性聯(lián)動的社會氛圍。