張艷　李德鳳　仲愛玲　戎捷驪

[摘要] 目的 探討消化道護(hù)理干預(yù)對(duì)重型顱腦外傷患者并發(fā)癥及預(yù)后的影響。方法 方便選取該院2014年6月—2017年6月因重型顱腦外傷進(jìn)行機(jī)械通氣的240例患者，隨機(jī)分成對(duì)照組（n=120），觀察組（n=120）。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，觀察組則在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加強(qiáng)消化道護(hù)理干預(yù)。比較兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間、并發(fā)癥、死亡率、日常生活能力指數(shù)（BI）、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（FMA）的差異。結(jié)果 觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間為（5.22±0.69）d、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間為（9.25±3.55）d、VAP發(fā)生率為5%、消化道潰瘍發(fā)生率為3.33%、其他并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%、病死率為21.67%；對(duì)照組的機(jī)械通氣時(shí)間為（7.56±1.22）d、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間為（11.65±4.05）d、VAP發(fā)生率為20.00%、消化道潰瘍發(fā)生率為15.00%、其他并發(fā)癥發(fā)生率為18.33%、病死率為33.33%；由此可知，觀察組的各項(xiàng)指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)重型顱腦外傷患者在機(jī)械通氣時(shí)加強(qiáng)消化道護(hù)理干預(yù)有助于降低VAP發(fā)病率及相關(guān)并發(fā)癥，有利于改善患者預(yù)后，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 消化道護(hù)理；重型顱腦外傷；機(jī)械通氣；并發(fā)癥；預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）12（a）-0159-03

[Abstract] Objective To study the effect of digestive tract nursing on the complications and prognosis of patients with severe craniocerebral trauma. Methods 240 cases of severe craniocerebral trauma patients with mechanical ventilation in our hospital from June 2014 to June 2017 were convenient selected and randomly divided into two groups with 120 cases in each， the control group adopted the routine nursing， while the observation group enhanced the digestive tract nursing intervention on the basis of the routine nursing， and the mechanical ventilation time， ICU length of stay and total length of stay， complication， mortality， BI， FMA were compared between the two groups. Results The mechanical ventilation time， ICU length of stay and total length of stay， incidence rates of VAP， digestive tract ulcer， other complications， mortality， in the observation group were obviously lower than those in the control group， [（5.22±0.69）d， （9.25±3.55）d， 5%， 3.33%， 8.33%， 21.67% vs （7.56±1.22）d， （11.65±4.05）d， 20.00%，15.00%，18.33%，33.33%]， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Enhancing the digestive tract nursing intervention in severe craniocerebral trauma patients at mechanical ventilation contributes to reducing the morbidity of VAP and related complications， which is conducive to improving the prognosis， and it is worth promotion and application.

[Key words] Digestive tract nursing； Severe craniocerebral trauma； Mechanical ventilation； Complication； Prognosis

重型顱腦外傷是臨床常見的外傷性危重癥之一，占全身創(chuàng)傷發(fā)生率的第2位，具有高致殘率、高死亡率等特點(diǎn)[1]。重型顱腦外傷常傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)延髓、腦干，導(dǎo)致患者呼吸換氣通氣功能障礙。而機(jī)械通氣是治療重型顱腦外傷的重要手段之一，機(jī)械通氣可糾正患者的病理性呼吸動(dòng)作，改善氣體交換功能及機(jī)體缺氧狀態(tài)[1]。由于重型顱腦外傷需要較長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，容易引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）。近年來[2]，有學(xué)者認(rèn)為VAP發(fā)生的重要原因之一是消化道反流，為了探討消化道反流對(duì)重型顱腦外傷機(jī)械通氣患者并發(fā)癥及預(yù)后，降低患者VAP及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生提供可借鑒依據(jù)，該文將強(qiáng)化消化道護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于重型顱腦外傷機(jī)械通氣患者，獲得了良好的效果，方便選取該院2014年6月—2017年6月因重型顱腦外傷進(jìn)行機(jī)械通氣的240例患者作為研究的對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取因顱腦外傷在該院外科ICU進(jìn)行機(jī)械通氣的外傷患者，共240例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均以顱腦外傷為主要原因入住ICU；②無心、肺、肝、腎等器官的嚴(yán)重?fù)p傷；③患者機(jī)械通氣時(shí)間大于48 h；④患者或患者授權(quán)代理人知情同意，并獲得該院倫理主管部分批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原有心肺疾病重癥患者；②糖尿病酮酸中毒、肝性腦病、肺性腦病等其它可引起重癥昏迷者；③既往精神障礙，認(rèn)知障礙及顱腦外傷史患者；④有長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素、免疫抑制劑以及糖尿病等慢性疾病病史的患者。共納入240例，男136例，女104例，年齡22～69歲。觀察組中男66例，女54例；對(duì)照組中男70例，女50例。所有患者均按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，且兩組患者在治療前性別、年齡、Glasgow評(píng)分及急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組機(jī)械通氣患者采取常規(guī)護(hù)理，具體包括[3]：①嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作和洗手制度；②呼吸道清潔護(hù)理；③加強(qiáng)人工氣道管理，加強(qiáng)翻背拍身，加強(qiáng)濕化氣道，采用封閉式吸痰；④定期用氯已定溶液清潔口腔；⑤加強(qiáng)病區(qū)管理，配備空氣消毒設(shè)備，病房定時(shí)通風(fēng)并且做好消毒；⑥輕度鎮(zhèn)靜，每日喚醒患者并評(píng)估脫機(jī)實(shí)驗(yàn)。觀察組機(jī)械通氣患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)消化道護(hù)理，涉及臨床用藥和疑難問題及時(shí)與責(zé)任醫(yī)師溝通。

1.3 觀察指標(biāo)

VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)為患者進(jìn)行機(jī)械通氣48 h以上直至停用呼吸機(jī)48 h以內(nèi)出現(xiàn)：①患者體溫低于36℃或高于38℃；②外周血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)量>10x109/L或白細(xì)胞數(shù)量<4×109/L并伴有核左移；③氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性痰，并能培養(yǎng)出呼吸道病原菌；④經(jīng)胸部X線可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)陰影；⑤排除肺水腫、肺結(jié)核、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等疾??；符合以上臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上和病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)之一者可診斷為VAP。觀察指標(biāo)如下：①記錄兩組患者發(fā)生VAP、消化道潰瘍、及其它一般性并發(fā)癥的情況。②記錄兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間。③記錄兩組治療前后日常生活能力指數(shù)（BI）[4]及Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（FMA），并對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和比較。BI總評(píng)分為100分，患者評(píng)估得分的分?jǐn)?shù)越高，表示患者的生活自理能力越好，治療后恢復(fù)越好。FMA總分為100分，小于50分判定為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙；50～84分判定為明顯運(yùn)動(dòng)障礙；85～95分判定為中度運(yùn)動(dòng)障礙；96～100分判定為輕度運(yùn)動(dòng)障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采取t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]進(jìn)行表示，采取χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者預(yù)后情況比較情況比較。

如表1所示，觀察組患者的總住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較。

如表2所示，觀察組患者治療后VAP發(fā)生率、消化道潰瘍發(fā)生率、其它一般性并發(fā)癥及病死率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者治療前后BI及FMA評(píng)分比較。

如表3所示，治療前兩組患者BI、FMA均無明顯差異；治療后觀察組患者BI與FMA均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是指機(jī)械通氣48 h后至拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎[4]，是神經(jīng)外科重型顱腦外傷機(jī)械通氣治療中的常見并發(fā)癥之一，是引起患者死亡的重要原因之一。其中機(jī)械通氣時(shí)間≤96 h為早發(fā)性VAP，由于口咽部的誤吸和氣管插管時(shí)將大量細(xì)菌引入下呼吸道有關(guān)，且主要菌類為非多重耐藥菌；≥120 h則為晚發(fā)性VAP，主要與口咽部、胃十二指腸吸入的定植菌有關(guān)，主要菌類為多重耐藥菌。已有研究顯示平臥位也是造成機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[5-6]。

為了能降低VAP的發(fā)生率，該院在做好消化道護(hù)理基礎(chǔ)上加強(qiáng)對(duì)口咽部及消化道內(nèi)部的去污清潔，將兩性霉素溶于蒸餾水并噴涂于患者鼻咽腔內(nèi)，再將多黏菌素E經(jīng)鼻胃管注入[7]。該研究結(jié)果顯示：觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間為（5.22±0.69）d、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間為（9.25±3.55）d、VAP發(fā)生率為5.00%、消化道潰瘍發(fā)生率為3.33%、其他并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%、病死率為21.67%；對(duì)照組的機(jī)械通氣時(shí)間為（7.56±1.22）d、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間為（11.65±4.05）d、VAP發(fā)生率為20.00%、消化道潰瘍發(fā)生率為15.00%、其他并發(fā)癥發(fā)生率為18.33%、病死率為33.33%；由此可知，觀察組的各項(xiàng)指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者出院時(shí)BI（51.20±12.62）分和FMA（68.22±21.55）分均高于對(duì)照組患者出院時(shí)BI（40.22±.01）分和FMA（51.16±18.21）分（P<0.05），說明對(duì)重癥顱腦外傷患者加強(qiáng)消化道護(hù)理干預(yù)不僅能減少VAP的發(fā)生，對(duì)患者康復(fù)也可能有一定促進(jìn)作用。

綜上所述，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加強(qiáng)對(duì)重型顱腦外傷機(jī)械通氣患者的消化道護(hù)理，做好口咽的去污與清潔護(hù)理，針對(duì)性給予致病菌感染預(yù)防處理及胃腸道蠕動(dòng)恢復(fù)促進(jìn)措施，有助于減少消化道潰瘍、VAP及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者住院時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)及預(yù)后，可推薦臨床使用。

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（收稿日期：2017-09-05）endprint