王素娟

[摘要] 目的 探討集束化管理策略對(duì)顱腦損傷氣管切開患者氣道管理質(zhì)量的影響。方法 方便選取2013年1月—2016年12月該院120例顱腦損傷氣管切開患者為研究對(duì)象，依據(jù)氣道管理方法不同分為實(shí)驗(yàn)組（集束化管理，60例）和對(duì)照組（常規(guī)管理，60例）。對(duì)比觀察兩組氣道濕化效果，統(tǒng)計(jì)感染等并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組氣道濕化滿意度93.33%、肺部感染15.0%、痰痂1.67%、誤吸1.67%，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 集束化管理可保證氣管切氣道濕化效果，減少肺部感染發(fā)生，提高氣道管理質(zhì)量，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 顱腦損傷；氣管切開；集束化管理策略；氣道管理

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）12（a）-0146-03

[Abstract] Objective To study the effect of cluster management strategies on the airway management quality of patients with craniocerebral injury tracheotomy. Methods 120 cases of patients with craniocerebral injury tracheotomy in our hospital from January 2013 to December 2016 were convenient selected as the research objects and divided into two groups with 60 cases in each according to different methods， the experimental group and the control group respectively used the cluster management and routine management， and the airway humidifying effect of the two groups was compared and observed and the incidence rate of complications was counted. Results The airway humidifying satisfactory degree and incidence rates of pulmonary infection， sputum and aspiration in the experimental group were respectively 93.33%， 15.0%， 1.67% and 1.67%， and the differences between groups were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The cluster management can ensure the airway humidifying effect， reduce the occurrence of pulmonary infection and improve the airway management quality， and it is worth clinical promotion and application.

[Key words] Craniocerebral injury； Tracheotomy； Cluster management strategies； Airway management

顱腦損傷患者多伴意識(shí)障礙，呼吸道分泌物無法正常排出，可導(dǎo)致氣道阻塞，引起低血氧癥，加重腦組織損傷[1]。氣管切開是治療顱腦損傷的常用手術(shù)，可有效解除分泌物潴留所致呼吸道梗阻，但氣管切開破壞了呼吸道的正常防御功能，易導(dǎo)致黏膜干燥，引起感染、氣道堵塞等并發(fā)癥[2]。對(duì)此，維持氣道良好濕化、預(yù)防相關(guān)性感染成為氣管切開術(shù)后呼吸道管理的關(guān)鍵和重點(diǎn)。該院近年予以顱腦損傷氣管切開患者集束化管理取得良好護(hù)理效果，文章現(xiàn)以2013年1月—2016年12月該院120例患者為例進(jìn)行分析和探，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的120例顱腦損傷氣管切開患者為研究對(duì)象，按入院時(shí)間段，將2013年1月—2014年11月收治的60例為對(duì)照組，2014年12月—2016年12月收治的60例為對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組（60例）：男37例，女23例；年齡（42.7±6.1）歲；氣管切開時(shí)間（13.2±4.4）d。對(duì)照組（60例）：男35例，女25例；年齡（43.0±5.8）歲；氣管切開時(shí)間（13.5±4.0）d。兩組在年齡、性別、GCS 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、病種、人工氣道建立方式及維持時(shí)間等基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除

納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)診斷明確外傷性顱腦損傷；②氣管切開手術(shù)適應(yīng)證；③年齡≥18歲；④入院時(shí)格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS評(píng)分）>3分；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重多發(fā)傷或合并肺部損傷；②氣管切開術(shù)禁忌證；③既往肺部感染或慢性肺部疾病史；④入院48h內(nèi)痰培養(yǎng)陽性。

1.3 方法

對(duì)照組實(shí)施神經(jīng)外科氣管切開傳統(tǒng)護(hù)理常規(guī)，包括吸痰、氣道濕化、口腔清潔護(hù)理等措施。實(shí)驗(yàn)組采取集束化護(hù)理策略，成立氣道管理質(zhì)量控制小組，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組組長(zhǎng)。召開小組會(huì)議，討論制定氣道管理安全目標(biāo)及感染風(fēng)險(xiǎn)控制目標(biāo)。委派專人收集顱腦損傷氣管切開患者氣道管理相關(guān)文獻(xiàn)依據(jù)由小組全員研討，總結(jié)并提煉出一系列有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施。措施內(nèi)容：（1）規(guī)范呼吸道管理。①加強(qiáng)呼吸道觀察，根據(jù)患者痰液量、粘稠度等實(shí)際情況決定吸痰頻率，即做到按需吸痰。吸痰操作要求專業(yè)性和規(guī)范化，吸痰管無負(fù)壓插入，長(zhǎng)度深于氣管切開套管1 cm為宜 ，手法為緩慢捻轉(zhuǎn)進(jìn)退，忌上下抽動(dòng)造成粘膜損傷[3]。②未行機(jī)械通氣者 以文丘里系統(tǒng)持續(xù)溫化濕化氧療，氧流量及濕化溫度根據(jù)患者痰液粘稠度情況適時(shí)調(diào)節(jié)，避免濕化不足或濕化過度。③保持氣管切開管口周圍皮膚及床單元干燥潔凈，定期更換敷料，如有污染則即刻更換。④持續(xù)負(fù)壓吸引或每隔2 h及體位調(diào)整時(shí)以聲門下吸引導(dǎo)管清理囊上滯留物，每4 h確認(rèn)1次氣囊壓力恒定維持在25～30 cmH2O[4]，并于鼻飼前確認(rèn)氣道關(guān)閉。⑤清醒患者鼓勵(lì)咳嗽，昏迷患者每2 h進(jìn)行1次翻身拍背，視病情需要使用G5震動(dòng)排痰機(jī)，情況允許時(shí)將患者扶至坐位行胸部震顫、叩擊。（2）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持管理。該組采用鼻腸管途徑，以持續(xù)滴注方式予以患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。鼻飼前，徹底清除患者口腔、氣道分泌物，予以翻身、拍背等一般處理；鼻飼時(shí)，每4 h評(píng)估1次患者胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液容量并據(jù)此適時(shí)調(diào)整給養(yǎng)速度，如潴留量過大、腸鳴音消失，則暫停營(yíng)養(yǎng)支持，半臥位30 min[5]。同時(shí)，積極干預(yù)菌群失調(diào)等影響胃腸道營(yíng)養(yǎng)吸收的因素，以提高營(yíng)養(yǎng)支持效果，促進(jìn)患者生理機(jī)能恢復(fù)，維持免疫力，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。（3）加強(qiáng)口腔護(hù)理，4次/d以上予以患者口腔清潔[6]，護(hù)理溶液的選擇0.25%洗必泰溶液，使用洗必泰溶液擦洗、沖洗或含漱均能有效的降低細(xì)菌密度，達(dá)到抑菌效果的同時(shí)有沖洗的作用[7]。（4）遵照相關(guān)管理制度定期對(duì)病房進(jìn)行嚴(yán)格消毒，護(hù)理人員護(hù)理前也需進(jìn)行規(guī)范手消毒并加強(qiáng)器械消毒管理。同時(shí)，實(shí)行隔離制，對(duì)感染特別是多重耐藥菌感染患者行分離管理。同時(shí)，限制患者家屬的探視時(shí)間及人數(shù)，規(guī)范家屬探視期間的行為和活動(dòng)，以全面防止細(xì)菌帶入及交叉感染。endprint

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比觀察兩組氣道濕化效果，統(tǒng)計(jì)肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率，予以肺部感染患者痰液細(xì)菌培養(yǎng)，統(tǒng)計(jì)多重耐藥菌檢出率。⑴肺部感染：依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]判斷，入住神經(jīng)外科48 h后出現(xiàn)以下任意3項(xiàng)即可確診：①咳嗽、膿痰等呼吸道癥狀。②體溫≥38.5 ℃，伴有外周WBC≥1.0×109/L。③雙肺聽診有干濕啰音和或有肺實(shí)變體征。④X線胸片呈炎性改變。⑤痰培養(yǎng)獲得致病菌。⑵氣道濕化效果評(píng)價(jià)參照文獻(xiàn)擬定[8]。濕化不足：痰液粘稠，不易吸引，患者可見吸氣性呼吸困難、痰痂、血氧飽和度（SpO2）下降、干鳴音等癥。濕化適度：痰液稀薄，吸出順利，患者呼吸通暢，無痰痂形成、干鳴音、痰鳴音等癥。濕化過度：痰液水樣，吸出頻繁，患者可見呼吸急促、刺激性嗆咳、濕鳴音等癥。以濕化適度為滿意，統(tǒng)計(jì)濕化滿意率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料±標(biāo)準(zhǔn)差用（x±s）表示，結(jié)果t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，結(jié)果χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組氣管切開氣道濕化效果比較

實(shí)驗(yàn)組氣道濕化滿意度（93.33%）明顯高于對(duì)照組（75.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組氣管切開并發(fā)癥比較

實(shí)驗(yàn)組肺部感染、痰痂、誤吸發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組肺部感染發(fā)生率、多重耐藥菌檢出數(shù)比較

實(shí)驗(yàn)組肺部感染、多重耐藥菌檢出數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

氣管切開是臨床治療顱腦損傷的重要措施，對(duì)降低腦組織損害具有積極作用。但手術(shù)破壞了氣道原有的加溫、濕化及防御作用，會(huì)大大增加呼吸道感染幾率，甚至誘發(fā)死亡風(fēng)險(xiǎn)[9]。常規(guī)氣道管理采取的護(hù)理措施雖對(duì)保證氣道濕化效果、降低感染率具有積極作用，但由于管理缺乏系統(tǒng)性，護(hù)理執(zhí)行存在不連續(xù)，不細(xì)致等問題，故整體效果欠理想[10]。

集束化管理是基于循證醫(yī)學(xué)開展的一系列治療及護(hù)理措施，最早由美國(guó)健康研究所提出，其應(yīng)用是將循證理念引入床邊管理，可以為疾病防治創(chuàng)造最佳實(shí)踐指南，從而為患者提供盡可能優(yōu)化的護(hù)理服務(wù)[11]。該研究予以實(shí)驗(yàn)組集束化管理，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組氣道濕化滿意度93.33%，感染發(fā)生率15.0%，效果優(yōu)于常規(guī)氣道管理， 與張玲報(bào)道的集束化管理下氣道濕化優(yōu)良率（92.0%）和感染率（18.0%）相近[12]，表明集束化管理可有效保證氣管切開患者的氣道濕化效果，減少肺部感染發(fā)生。同常規(guī)護(hù)理相比，集束化應(yīng)用優(yōu)勢(shì)包括以下幾點(diǎn)：①集束化管理的每一項(xiàng)管理內(nèi)容均是經(jīng)臨床證實(shí)可以改善患者結(jié)局的，這能保證實(shí)際管理工作更具針對(duì)性和效果性，可避免不必要的護(hù)理措施浪費(fèi)護(hù)理資源，從而提高護(hù)理管理的工作效率，保證管理質(zhì)量[13]。②集束化管理對(duì)人工氣道采用持續(xù)溫化濕化氧療，對(duì)濕化效果的觀察頻率增加，護(hù)理也更為細(xì)致和全面，能較好的保證氣道始終處于適度的濕化狀態(tài)，從而避免痰痂形成或刺激性嗆咳引起感染問題。③集束化管理能增強(qiáng)護(hù)理人員的感染預(yù)防意識(shí)，提高手衛(wèi)生、消毒隔離等安全防護(hù)操作的規(guī)范性，對(duì)控制耐藥菌擴(kuò)散、預(yù)防耐藥菌感染具有積極作用[14]。④集束化管理強(qiáng)調(diào)有章可循，能夠有效提高護(hù)理人員的安全責(zé)任意識(shí)，有利于規(guī)范護(hù)理人員人工氣道管理的操作行為，從而減少不規(guī)范操作，提高護(hù)理安全性。

綜上所述，集束化管理可有效保證氣管切開患者的氣道濕化效果，減少肺部感染發(fā)生，提高氣道管理質(zhì)量，值得臨床推廣使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 閉芬艷，王冰，王遠(yuǎn)，等.集束化護(hù)理預(yù)防重型顱腦損傷氣管切開患者肺部感染的效果觀察[J].世界臨床醫(yī)學(xué)，2016，10（10）：216，218.

[2] 胡艷，王海燕，袁映紅，等.集束化護(hù)理對(duì)氣管切開患者切口感染的預(yù)防效果評(píng)價(jià)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，9（10）：2337-2339.

[3] 羅滿霞，陳英武.集束化護(hù)理對(duì)預(yù)防神經(jīng)外科氣管切開患者肺部感染的效果探討[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015（12）：113-114.

[4] 李麗芳，陳璇.重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后應(yīng)用集束化策略的效果觀察[J].泰州職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，15（1）：69-72.

[5] 王芳，蔣曉燕，王潔，等.重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后應(yīng)用集束化策略的臨床探討[J].中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理：中英文，2015，1（3）：83-84，120.

[6] 陳冬梅，盧月珍，林藝珍，等.集束化干預(yù)對(duì)氣管切開患者肺部感染的效果分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（9）：789-791.

[7] 殷勝芝. 洗必泰口腔護(hù)理與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率相關(guān)性的Meta分析[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2015，31（4）：277-282.

[8] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81（5）：314-320.

[9] 田曉華，劉衛(wèi)榮，袁玲，等.集束化護(hù)理方案預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，9（3）：241-243.

[10] 潘敏敏.神經(jīng)外科長(zhǎng)期氣管切開下呼吸道多重耐藥菌定植患者的集束化護(hù)理[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014（33）：85-86.

[11] 周彩虹，鄭瑞雙，李樂之，等.集束化護(hù)理預(yù)防神經(jīng)外科氣管切開患者肺部感染的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（21）：5208-5210.

[12] 張玲，孫林.集束化護(hù)理模式預(yù)防重癥顱腦損傷氣管切開患者相關(guān)感染的效果觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017， 26（19）：2161-2163.

[13] 黃琴.集束化護(hù)理在神經(jīng)外科氣管切開患者中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2016，22（22）：66-68.

[14] 張晴，胡娜，張慧，等.集束化管理策略在神經(jīng)外科氣管切開術(shù)后患者中的應(yīng)用效果分析[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2016， 35（24）：3437-3439.

（收稿日期：2017-09-06）endprint