李飛飛

摘要：作為一項(xiàng)重大的醫(yī)療改革，分級(jí)診療實(shí)施的效果直接關(guān)系到醫(yī)院與百姓的利益。在國(guó)家的大力推動(dòng)下，分級(jí)診療已經(jīng)走進(jìn)全國(guó)范圍內(nèi)的各大公立醫(yī)院。上海市以“1+1+1”的簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合為突破；宜昌市實(shí)行“互聯(lián)網(wǎng)+分級(jí)診療”，搭建分級(jí)診療轉(zhuǎn)診協(xié)作服務(wù)平臺(tái)；江蘇省則是通過組建醫(yī)療聯(lián)合體在內(nèi)部實(shí)行資源共享。分級(jí)診療給公立醫(yī)院帶來了眾多機(jī)遇，但又會(huì)怎樣影響其經(jīng)濟(jì)運(yùn)行呢？本文以公立醫(yī)療分級(jí)診療的基本概念為切入點(diǎn)，深入分析了當(dāng)前分級(jí)診療對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響，并提出了具體的應(yīng)對(duì)策略，以供參考。

關(guān)鍵詞：分級(jí)診療 公立醫(yī)院 經(jīng)濟(jì)運(yùn)行 影響 策略

一、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療的基本概念

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)型升級(jí)，人們的基本健康需求迅速增長(zhǎng)，并呈現(xiàn)“多樣化”的特點(diǎn)。這給醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建立與完善帶來了不小的困難，如優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足、醫(yī)療資源配置不合理、康復(fù)護(hù)理服務(wù)不能滿足人們的需求等。除此之外，以三級(jí)醫(yī)院為例，其為常見病與多發(fā)病的醫(yī)療服務(wù)配置了很多優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，但還沒有從根本上解決“看病難、看病貴、大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院人煙稀少”的問題。

在這種模式下，大型公立醫(yī)院內(nèi)的一般門診以及康復(fù)護(hù)理中心等會(huì)慢慢地轉(zhuǎn)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過分工協(xié)作達(dá)到合理配置醫(yī)療資源的目的。患者就醫(yī)是層層推進(jìn)的，也就是患者先到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，如果基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能滿足該病癥的治療條件，就會(huì)向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)送。

二、分級(jí)診療對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響

（一）對(duì)公立醫(yī)院的收入影響

某種意義上，分級(jí)診療突出的是“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治”，基層醫(yī)院為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)，基層醫(yī)院無法診療的疑難雜癥、大病等患者將會(huì)被轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院，這給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了一定的發(fā)展機(jī)遇，在增加經(jīng)濟(jì)收入的同時(shí)，卻也帶來了資源不足、診療能力有待進(jìn)一步提升等挑戰(zhàn)。而在當(dāng)前公立醫(yī)院環(huán)境中，醫(yī)院的收入與工作量的多少存在直接的關(guān)系。在分級(jí)診療的進(jìn)一步實(shí)施下，各個(gè)公立醫(yī)院的門診量會(huì)發(fā)生明顯的變化，相應(yīng)的收入就會(huì)發(fā)生變化。以三級(jí)醫(yī)院為例，分級(jí)診療之前，三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)了部分常見病慢性病的診療服務(wù)，而在分級(jí)診療之后，由于級(jí)別不等醫(yī)院的醫(yī)療內(nèi)容受到限制，三級(jí)醫(yī)院只能將常見病、慢性病及康復(fù)期的患者轉(zhuǎn)診至下級(jí)醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院的工作量會(huì)受到影響，若未及時(shí)進(jìn)行結(jié)構(gòu)調(diào)整，充分發(fā)揮其診療技術(shù)，發(fā)揮其人才、技術(shù)、資源優(yōu)勢(shì)，將大幅影響三級(jí)醫(yī)院的收入，可能將在此輪改革中被淘汰。

（二）對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)提出了挑戰(zhàn)

在分級(jí)診療模式下，醫(yī)院的業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)也會(huì)受到影響。首先，各醫(yī)院承擔(dān)的醫(yī)療責(zé)任是不一樣的，在進(jìn)行分級(jí)診療之后，各級(jí)醫(yī)院的相應(yīng)設(shè)備也需要及時(shí)的轉(zhuǎn)型升級(jí)。但是，現(xiàn)階段部分上級(jí)公立醫(yī)院并沒有及時(shí)升級(jí)相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備，這種情況下，醫(yī)院無法開展較大的、復(fù)雜的病癥診療。其次，醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)不平均，分級(jí)診療對(duì)上級(jí)醫(yī)院的要求更高，級(jí)別越高要求就越高，而在當(dāng)前各個(gè)公立醫(yī)院的這個(gè)問題是比較突出的，基層醫(yī)院中家庭醫(yī)生（全科醫(yī)生）的水平參差不齊，較高級(jí)的醫(yī)院中各個(gè)科室的醫(yī)生的水平也存在較大的差異。受到以上兩種因素的影響，公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化，而設(shè)備以及人員的升級(jí)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，不可能一蹴而就，這不僅與國(guó)家財(cái)政資源的配置有關(guān)，還與醫(yī)院自身的發(fā)展戰(zhàn)略和經(jīng)濟(jì)實(shí)力有直接的關(guān)系。

（三）基層醫(yī)院人力資源配置還不適應(yīng)分級(jí)診療的挑戰(zhàn)

醫(yī)護(hù)人員以及相關(guān)管理人員的短缺一直是困擾我國(guó)醫(yī)療界的問題，在分級(jí)診療模式下，該問題又一次被推到了最前面。無論是企業(yè)還是醫(yī)院，人才資源的配置都會(huì)影響其經(jīng)濟(jì)利益。因此，各個(gè)類型的經(jīng)濟(jì)組織都很關(guān)注這個(gè)問題。如今，分級(jí)診療機(jī)制正處于應(yīng)用實(shí)踐的關(guān)鍵時(shí)期，但人力資源配置問題的存在，無疑會(huì)影響分級(jí)診療實(shí)施效果。該問題主要表現(xiàn)在三個(gè)方面：其一，目前醫(yī)護(hù)人才市場(chǎng)中全科醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足，基層公立醫(yī)院可能會(huì)面臨“人才荒”的窘境，由此導(dǎo)致醫(yī)院的各項(xiàng)收入急劇下降；其二，醫(yī)院管理人員配置混亂，部分醫(yī)院的管理人員都是各科室的主任醫(yī)師，而他們不具備專業(yè)的管理知識(shí)，人員、資源的管理都存在明顯的問題；其三，相關(guān)激勵(lì)機(jī)制不完善，醫(yī)護(hù)人員的積極性不高，醫(yī)院以及醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)濟(jì)利益與就診量的多少存在直接的關(guān)系，分級(jí)診療模式下基層醫(yī)院的就診量下降，醫(yī)護(hù)人員的切身利益受損，如果激勵(lì)機(jī)制不完善，醫(yī)護(hù)人員的工作積極性會(huì)大打折扣。

（四）不同層級(jí)的醫(yī)院未能在分級(jí)診療體制下發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)

分級(jí)診療機(jī)制雖然已經(jīng)在國(guó)內(nèi)實(shí)施有一段時(shí)間了，但是目前還處于摸索階段。協(xié)同合作是分級(jí)診療強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)內(nèi)容，但是現(xiàn)階段各級(jí)公立醫(yī)院對(duì)“協(xié)同合作”的理解存在明顯的誤區(qū)，一些醫(yī)院將協(xié)同合作理解為簡(jiǎn)單的“大病轉(zhuǎn)交——上移”，而真正的協(xié)同合作是需要建立合理、對(duì)口、患者信任的大中小型醫(yī)療協(xié)作機(jī)制，同時(shí)通過互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)信息共享與收入轉(zhuǎn)移。分級(jí)診療模式下，患者就醫(yī)遵循的原則是：首診在基層，小病進(jìn)基層，康復(fù)會(huì)基層。但是，受到各種因素的影響，各個(gè)級(jí)別的醫(yī)院都存在“一旦確定大病直接轉(zhuǎn)交病患并對(duì)后續(xù)治療很少過問”的現(xiàn)象，這與分級(jí)診療的初衷是背道而馳的，也是對(duì)患者不負(fù)責(zé)任。

三、公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)分級(jí)診療的策略

（一）政策導(dǎo)向讓人才和技術(shù)向基層流動(dòng)

面對(duì)分級(jí)診療下公立醫(yī)院收入下降的問題，由于該問題集中表現(xiàn)在基層衛(wèi)生院、衛(wèi)生所，所以通過對(duì)其原因的分析筆者認(rèn)為通過政策導(dǎo)向讓人才和技術(shù)向基層流動(dòng)是應(yīng)對(duì)的途徑之一。首診在基層要求各個(gè)基層醫(yī)院有相應(yīng)的全科醫(yī)生，而當(dāng)前各個(gè)醫(yī)學(xué)院校學(xué)生畢業(yè)后的目標(biāo)仍是大型的醫(yī)院，很少有學(xué)生會(huì)選擇去基層的衛(wèi)生院和衛(wèi)生所。通過對(duì)各個(gè)社區(qū)醫(yī)院的觀察，坐診的醫(yī)生很多都是已經(jīng)退休被返聘的，年齡較大，他們的精力與新知識(shí)的接受能力都不如年輕醫(yī)生，而醫(yī)學(xué)知識(shí)在不斷更新，顯然這在一定程度上不能滿足人們對(duì)基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的要求，因此，人們更愿意直接去上級(jí)醫(yī)院就醫(yī)。這種情況下，基層醫(yī)院的就診量就會(huì)下降，收入也會(huì)減少。而通過政策導(dǎo)向讓人才和技術(shù)流向基層，可以有效地改善此類問題，具體的實(shí)施辦法可以是：通過一定的激勵(lì)政策鼓勵(lì)大醫(yī)院的全科醫(yī)生走進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)院，或是逐步提高基層醫(yī)院的薪資待遇，引進(jìn)配套醫(yī)療設(shè)備，吸引優(yōu)秀大學(xué)畢業(yè)生選擇基層醫(yī)院，等等。endprint

（二）升級(jí)設(shè)備，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員水平，優(yōu)化業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)

分級(jí)診療模式下醫(yī)院業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化的主要原因是設(shè)備升級(jí)不到位、醫(yī)護(hù)人員水平參差不齊，所以現(xiàn)階段醫(yī)院需要優(yōu)化醫(yī)療設(shè)備，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的水平?？梢圆扇∫韵陆ㄗh：第一，醫(yī)院需要協(xié)調(diào)好各個(gè)科室的固定資產(chǎn)管理，根據(jù)實(shí)際需要，按照規(guī)范化的程序，對(duì)相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備升級(jí)；第二，醫(yī)院需要進(jìn)一步完善激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員在完成本職工作的基礎(chǔ)上多進(jìn)行學(xué)術(shù)探討，比如可以利用分級(jí)診療的內(nèi)在優(yōu)勢(shì)使各級(jí)醫(yī)院聯(lián)合建立相關(guān)病癥的研究中心，或是以研討會(huì)的形式促進(jìn)各級(jí)醫(yī)院對(duì)疑難雜癥的研究，在增強(qiáng)本單位醫(yī)護(hù)人員水平的同時(shí)還促進(jìn)了我國(guó)整體醫(yī)療水平的進(jìn)步；第三，醫(yī)院每年可以抽取一部分資金用于醫(yī)護(hù)人員的專項(xiàng)培訓(xùn)，比如可以將優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員送往國(guó)外學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)等。

（三）基層醫(yī)院人力資源配置要切合實(shí)際

現(xiàn)階段，在群眾之中還存在感冒發(fā)燒掛專家門診的現(xiàn)象，顯然基層醫(yī)院還沒有完全成為群眾的放心之選。由于基層醫(yī)院薪資待遇和發(fā)展空間不如上級(jí)醫(yī)院，使其陷入了人才留不住和水平難提高的尷尬境地，因此人力資源配置的問題就更加突出，難以滿足分級(jí)診療的需求。在實(shí)際的實(shí)施過程中應(yīng)該考慮到以下幾個(gè)問題：建立健全激勵(lì)機(jī)制，調(diào)節(jié)醫(yī)護(hù)人員工作積極性；全科醫(yī)生的數(shù)量滿足日常需要即可；管理人員必須具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)，尤其在人才管理與資產(chǎn)管理方面。在這種尷尬的境地中，基層醫(yī)院需要做的是從實(shí)際出發(fā)配置相關(guān)人員，充分考慮每一個(gè)人的價(jià)值，不浪費(fèi)人力資源也不節(jié)省人力資源，關(guān)鍵是適合醫(yī)院的發(fā)展，滿足實(shí)際需要。

（四）建立真正意義上的醫(yī)療聯(lián)合體

加強(qiáng)各級(jí)公立醫(yī)院協(xié)同合作，建立行之有效的分級(jí)診療模式，雙向的整合醫(yī)療資源建立真正意義上的醫(yī)療聯(lián)合體必不可少。摸索時(shí)期，各級(jí)醫(yī)院之間協(xié)同合作不到位實(shí)屬正常，關(guān)鍵在于各級(jí)醫(yī)院需要積極主動(dòng)建立真正意義上的醫(yī)療聯(lián)合體，構(gòu)建有序的就醫(yī)環(huán)境，加快建設(shè)分級(jí)診療與雙向轉(zhuǎn)診的制度。在醫(yī)療聯(lián)合體下，可以通過多種形式將上級(jí)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向下級(jí)醫(yī)院輻射，讓更多的人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)就能享受到上級(jí)醫(yī)院的服務(wù)與資源，深化各級(jí)醫(yī)院間的協(xié)同合作。

四、結(jié)束語

綜上所述，分級(jí)診療會(huì)不同程度地影響各級(jí)公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行，但在分級(jí)診療積極摸索時(shí)期，問題的出現(xiàn)實(shí)屬正常。關(guān)鍵是醫(yī)院如何順應(yīng)醫(yī)療環(huán)境的改變并結(jié)合自身的實(shí)際情況抓住分級(jí)診療的機(jī)遇，以積極應(yīng)對(duì)其中的挑戰(zhàn)。

（作者單位：福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院）endprint