周金映

摘要：本文通過研究H市藥品零差率改革對(duì)市級(jí)公立醫(yī)院的影響，總結(jié)其成功經(jīng)驗(yàn)和存在的不足，以期為零差率改革在全國(guó)范圍的推行提供參考借鑒。

關(guān)鍵詞：取消 藥品加成 市級(jí)綜合醫(yī)院 影響

H市于2014年4月1日啟動(dòng)了市級(jí)公立醫(yī)院藥品零差率改革。主要內(nèi)容包括：①取消原15%藥品加成政策，所有藥品（除中藥飲片外）按實(shí)際進(jìn)價(jià)實(shí)行“零差率”銷售；②調(diào)整包括診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)在內(nèi)的四大類醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格；③增加財(cái)政補(bǔ)助力度，設(shè)立綜合改革專項(xiàng)資金，確保醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整增加的收入和財(cái)政增加的改革專項(xiàng)資金可以彌補(bǔ)醫(yī)院因取消藥品加成而減少收入的92%；④完善醫(yī)保配套政策，將調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，逐步提高醫(yī)保資金占醫(yī)療費(fèi)用支付比例。

改革后財(cái)政補(bǔ)助收入增加，用藥行為得以規(guī)范，醫(yī)藥費(fèi)用短期內(nèi)得到控制，醫(yī)院收支結(jié)余減少，但醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)壓力日益增大，因此，需要加快公立醫(yī)院的配套改革。

一、資料與方法

（一）資料來源

本文研究對(duì)象為H市屬4家綜合性公立醫(yī)院，包括3家三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院和1家三級(jí)乙等綜合性醫(yī)院。數(shù)據(jù)主要來源于衛(wèi)生計(jì)生財(cái)務(wù)年報(bào)。其中醫(yī)保支付總額、彌補(bǔ)率測(cè)算數(shù)據(jù)由各家醫(yī)院財(cái)務(wù)科提供。H市居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)來源于H市統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站。

（二）研究方法

收集H市屬綜合性醫(yī)院2012-2016年度財(cái)政補(bǔ)助投入、醫(yī)保基金支付、醫(yī)療收入、收支結(jié)余、藥品使用、患者支付費(fèi)用等關(guān)鍵指標(biāo)。應(yīng)用Excel2003軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析，采用年增長(zhǎng)率、構(gòu)成比率描述和比較改革前后指標(biāo)變化。

二、結(jié)果

（一）財(cái)政補(bǔ)助投入情況

如表1所示，財(cái)政補(bǔ)助收入總額2014年增幅最高，達(dá)到38.7%，而后兩年總量基本保持穩(wěn)定。取消藥品加成專項(xiàng)補(bǔ)助2015年達(dá)到最高，但2016年下降了12.7%。其他財(cái)政補(bǔ)助2014年增幅最高，而后兩年總量基本保持穩(wěn)定。這與政府改革之初承諾的在原財(cái)政補(bǔ)助資金總量渠道不變的基礎(chǔ)上增加取消藥品加成專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的思路基本保持一致。

如表2所示，取消藥品加成政策后，通過增加醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格和財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助資金，4家市屬綜合醫(yī)院的2014-2016年的綜合補(bǔ)償率均達(dá)到了政府預(yù)定的綜合補(bǔ)償率不低于92%的目標(biāo)。其中取消藥品加成損失由當(dāng)年實(shí)際藥品銷售收入乘以15%的原藥品加成率測(cè)算得出。

（二）醫(yī)?；鹬Ц肚闆r

如表3所示，H市屬綜合醫(yī)院2012-2016年收到的來自醫(yī)?；鹬Ц兜拈T診及住院醫(yī)療費(fèi)用無論是總量還是所占比重均穩(wěn)步上升。由此可見，政府部門在醫(yī)保基金支付比例方面逐年提高。

（三）財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)保支付占總收入比重

如表4所示，財(cái)政投入比重雖然有所增加，但占醫(yī)院總收入仍不到8%。醫(yī)保支付比重也逐年增加，但患者的個(gè)人自付比例仍然高達(dá)38%。由此可見，無論是財(cái)政投入還是醫(yī)保支付，仍需要加大投入力度，提高比重。

（四）醫(yī)療收入構(gòu)成比例

H市屬綜合醫(yī)院2012-2016年醫(yī)療收入的構(gòu)成及變化如表5所示。零差率改革后，勞務(wù)類收入比重明顯提升，從原來不到17%增長(zhǎng)到23.9%。與此同時(shí)，設(shè)備類、材料類收入的比重也在穩(wěn)步增加，而藥品類收入比重則逐步下降，從2012年53.6下降到2016年的39.6。由此可見，醫(yī)院對(duì)藥品收入的依賴程度正在逐步減弱。

（五）醫(yī)療收支結(jié)余情況

如表6所示，市屬綜合醫(yī)院2014年起醫(yī)療成本增幅超過了醫(yī)療收入增幅，醫(yī)療結(jié)余從2015年起變?yōu)槌嘧?，且呈現(xiàn)逐年擴(kuò)大的趨勢(shì)。

（六）總收支結(jié)余情況

如表7所示，H市屬綜合醫(yī)院總收入增長(zhǎng)率基本呈逐年下降趨勢(shì)，總支出增長(zhǎng)率從2015年起超過了總收入增長(zhǎng)率?？偨Y(jié)余自2014年以后逐漸下降，且降幅明顯增大。

（七）合理用藥情況

由表8可知，基本藥物使用比改革以后逐步提升，而抗菌藥物使用比例則穩(wěn)步下降。藥品零差率改革后，醫(yī)生的用藥行為得到了有效規(guī)范。

（八）患者支付費(fèi)用情況

由表9可知，改革后的2014年和2015年患者支付的門診和住院費(fèi)用均穩(wěn)步下降，增長(zhǎng)率均低于同期居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)，2016年雖開始有所回升，但總體仍低于2013年改革前。

三、結(jié)論

（一）取得成效

一是勞務(wù)價(jià)值初步體現(xiàn)。一直以來，我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)顯著低于醫(yī)務(wù)人員實(shí)際付出的勞務(wù)價(jià)值，造成了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)提供越多反而越虧損的尷尬境地，本次提高勞務(wù)性服務(wù)價(jià)格的舉措，一定程度上糾正了扭曲的醫(yī)療資源配置，使醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值得到了初步體現(xiàn)。

二是用藥行為得以規(guī)范。從數(shù)據(jù)來看，醫(yī)院藥品收入、抗菌藥物的使用比例穩(wěn)步下降，而基本藥物的使用比例穩(wěn)步提升。由此可見，改革對(duì)減少醫(yī)院藥品收入依賴，規(guī)范醫(yī)生用藥行為等方面都產(chǎn)生了積極影響。

三是醫(yī)藥費(fèi)用適度控制。從結(jié)果來看，改革后2014年和2015年患者支付的門診、住院均次費(fèi)用雙雙下降，原本快速增長(zhǎng)的門診，住院均次費(fèi)用其增速在改革后也得到了適度控制，初步達(dá)到了緩解看病貴問題的改革預(yù)期目的。

（二）存在問題

一是醫(yī)療定價(jià)依然偏低。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低于成本是導(dǎo)致“以藥養(yǎng)醫(yī)”的根源之一。改革雖提高了部分醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，但標(biāo)準(zhǔn)仍然偏低，無法完全彌補(bǔ)醫(yī)院的勞務(wù)成本消耗。究其原因，一方面是由于政府部門對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的定制缺少科學(xué)的成本測(cè)算和合理性論證；另一方面，由于部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格被計(jì)入了居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)，政府部門出于保持物價(jià)指數(shù)穩(wěn)定的考慮，其價(jià)格調(diào)整的幅度受到了行政制約。

二是財(cái)政補(bǔ)償依據(jù)欠妥。財(cái)政以彌補(bǔ)率測(cè)算為依據(jù)，增加專項(xiàng)補(bǔ)助的方式存在著反向激勵(lì)。由于彌補(bǔ)率是通過比較增加的醫(yī)療服務(wù)收入和減少的藥品加成收入來確定，而減少的藥品加成收入則是以當(dāng)年實(shí)際藥品銷售收入為測(cè)算基礎(chǔ)。換言之，醫(yī)院銷售藥品越多，以此測(cè)算減少的加成收入就越多，可獲得的財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助就越多。如此，醫(yī)院賣藥的沖動(dòng)并無法得到有效遏制，只是從原本向病人收費(fèi)轉(zhuǎn)嫁到向財(cái)政收費(fèi)。

三是醫(yī)保支付仍舊被動(dòng)。醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤m然穩(wěn)步增長(zhǎng)，2016年已經(jīng)超過了醫(yī)院總收入的50%，但醫(yī)保扮演的仍然只是一個(gè)買單者的角色，采用的支付方式仍然沿用傳統(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，缺少對(duì)醫(yī)院“誘導(dǎo)需求”的有效約束和正面引導(dǎo)。

四是醫(yī)院結(jié)余迅速減少。H市在此次改革中，把保證職工正當(dāng)利益放在重要地位，醫(yī)務(wù)人員的收入水平穩(wěn)步增長(zhǎng)，但也造成了醫(yī)療成本的快速增張。在醫(yī)療收入增速下降、醫(yī)療成本卻快速增長(zhǎng)的情況下，醫(yī)院自身的經(jīng)營(yíng)壓力日益加大，醫(yī)院結(jié)余的迅速減少給醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展蒙上了陰影。

四、建議

加快公立醫(yī)院配套改革，對(duì)部分可以形成充分市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的服務(wù)項(xiàng)目逐步開放價(jià)格管制，探索醫(yī)療服務(wù)價(jià)格市場(chǎng)調(diào)節(jié)機(jī)制。擴(kuò)大政府購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)范圍，拓寬醫(yī)院融資渠道，構(gòu)建以財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)以及醫(yī)院的多元融資機(jī)制。改革醫(yī)療保險(xiǎn)支付機(jī)制，醫(yī)保部門要從原本醫(yī)療服務(wù)的被動(dòng)買單者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)的談判者和監(jiān)督者。擴(kuò)大醫(yī)院在人事任免、薪酬分配方面的自主經(jīng)營(yíng)權(quán)。引入現(xiàn)代化的管理手段，提高醫(yī)院運(yùn)行效率。

參考文獻(xiàn)：

[1]房信剛，呂軍，石慧敏.“以藥養(yǎng)醫(yī)”的根源分析與破除對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2015，（7）：5-6.

[2]林濤濤.藥品零差價(jià)政策對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2016，（6）：15-17.

[3]沈敏華，戴德.江蘇省縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格綜合改革效果評(píng)價(jià)研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2016，（7）：47-50.

[4]楊興怡，方鵬騫.湖北省縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)醫(yī)院財(cái)務(wù)收支狀況分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2015，（11）：29-31.

[5]王保真.醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的完善與配套改革[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2012，（3）：52-55.

[6]趙薇，楊練，李見等.取消藥品加成對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)的影響分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2015，（8）：11-12.

（作者單位：杭州市衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)）endprint