廖清池+宋學(xué)璟+李琪+劉美英

【摘要】目的 探討芪參益氣滴丸聯(lián)合曲美他嗪治療糖尿病合并缺血性心肌病心力衰竭的臨床療效。

方法 選取2012年12月～2016年12月本單位收治的糖尿病合并缺血性心肌病心力衰竭患者80例，按照治療方法分為對(duì)照組和研究組，各40例。對(duì)照組單純應(yīng)用曲美他嗪進(jìn)行治療，研究組聯(lián)合芪參益氣滴丸治療，分別治療6個(gè)月后比較治療前后兩組患者心功能改善情況、6分鐘步行距離、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及腦鈉肽（NT-proBNP）水平。結(jié)果 與對(duì)照組比較，研究組患者的心功能明顯改善、LVEDD及LVESD明顯縮小、LVEF顯著升高、BNP水平顯著降低，6 min步行距離顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 芪參益氣滴丸聯(lián)合曲美他嗪治療糖尿病合并缺血性心肌病心力衰竭療效顯著，可明顯改善患者心功能，提高患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】芪參益氣滴丸；曲美他嗪；糖尿??；缺血性心力衰竭

【中圖分類號(hào)】R542.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2017.24..02

心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段，缺血性心肌病是目前導(dǎo)致心力衰竭的常見病因，而糖尿病患者更易合并有缺血性心肌病，冠脈造影提示多支病變發(fā)生率高，治療效果及預(yù)后差，其致殘率及死亡率較高[1-2]，該類患者甚至不能有效行冠脈搭橋術(shù)及冠脈支架植入術(shù)，臨床上應(yīng)用藥物治療成為此類患者的重要手段，因此應(yīng)用合適的藥物對(duì)糖尿病合并有缺血性心肌病心力衰竭患者進(jìn)行治療有著重要的意義。此研究旨在探討芪參益氣滴丸聯(lián)合曲美他嗪治療糖尿病合并缺血性心肌病心力衰竭的臨床療效，以期為糖尿病合并缺血性心肌病心力衰竭開辟一條全新的治療途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本單位2012年12月～2016年12月收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病合并有缺血性心肌病心力衰竭患者80例，按治療方法將其分為對(duì)照組和研究組各40例。對(duì)照組男21例，女19例，年齡39～79歲，平均（54.6±16.3）歲。研究組男22例，女18例，年齡40～79歲，平均（55.3±18.8）歲。兩組患者在年齡、性別、吸煙、血脂、血壓以及心功能方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

有糖尿病及心肌梗死或心絞痛病史；超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果顯示室壁運(yùn)動(dòng)異常，射血分?jǐn)?shù)低值或放射性核素檢查提示心肌缺血及室壁運(yùn)動(dòng)異?；蚬跔顒?dòng)脈造影檢查顯示多支血管嚴(yán)重狹窄病變或左主干或前降支近端嚴(yán)重病變；紐約心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；本研究獲本單位醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書；同時(shí)滿足上述條件。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

存在嚴(yán)重肝腎功能不全以及其他重要器官嚴(yán)重功能障礙；嚴(yán)重瓣膜性心臟病、肺源性心臟病及心肌??；惡性腫瘤病史及造影劑過敏史及嚴(yán)重精神心理異常病史。

1.4 治療方法

所有患者均低鹽低脂低糖等健康飲食，所有無藥物使用禁忌癥的患者均接受常規(guī)治療，包括阿司匹林、他汀類藥物、ACEI或ARB、硝酸酯類、鈣拮抗劑、螺內(nèi)酯及β受體阻滯劑等，對(duì)照組在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用曲美他嗪片（北京賽科藥業(yè)有限責(zé)任公司），20 mg/次，每日3次。研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上同時(shí)服用芪參益氣滴丸（天津天士力制藥股份有限公司），每次0.4 g/次，每日3次。兩組均連續(xù)治療6個(gè)月。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)美國紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)，將心功能分為Ⅰ級(jí)～Ⅳ級(jí)，級(jí)別越高心功能水平越差。顯效表示患者心衰癥狀明顯緩解或心功能改善2級(jí)以上；有效表示患者心衰癥狀能部分緩解或心功能改善1級(jí)；無效表示患者癥狀無明顯改善甚至加重，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)死亡。

有效率=顯效率+有效率。

1.6 觀察指標(biāo)

兩組患者治療前以及治療6個(gè)月時(shí)分別采用紐約心功能分級(jí)評(píng)估患者心功能；超聲心動(dòng)圖評(píng)估LVEDD、LVESD及LVEF；生化檢測BNP以及測定6分鐘步行距離。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%），例（n）表示，采用x2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較

對(duì)照組總有效率為72.5%，研究組總有效率為92.5%，研究組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者心功能指標(biāo)比較

兩組患者治療后LVEDD及LVESD水平較治療前均顯著縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后LVEF較治療前均顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且兩組治療后上述指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者6分鐘步行試驗(yàn)及NT-proBNP結(jié)果比較

兩組患者治療后6分鐘步行距離較治療前均顯著增加，NT-proBNP則顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且兩組治療后上述指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討 論

心力衰竭為臨床常見病，是多種心血管疾病進(jìn)展的終末階段，治療效果及預(yù)后差，死亡率高[1-2]。心力衰竭的常見病因主要包括冠心病、高血壓病、瓣膜性心臟病、心肌病、心肌炎以及甲狀腺功能異常等。其中冠心病已成為導(dǎo)致心力衰竭的首要病因，長期嚴(yán)重的冠心病可導(dǎo)致缺血性心肌病，進(jìn)一步導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生。在缺血性心肌病所致心力衰竭的患者中，合并有多年糖尿病的患者，其治療最為棘手，這類患者冠脈病變多嚴(yán)重而彌漫，血管細(xì)小，多為多支病變且冠脈側(cè)枝循環(huán)不良，與未合并有糖尿病的患者相比該類患者即使行冠脈搭橋或冠脈支架植入術(shù)效果亦不理想，而且術(shù)后血栓形成、冠脈支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率更高[3]，此外糖尿病本身亦可導(dǎo)致糖尿病心肌病心力衰竭[4]，因此，合理且有效的藥物治療對(duì)改善這類患者癥狀、提高患者生活治療、延緩病情進(jìn)展甚至改善預(yù)后至關(guān)重要，甚至是唯一的治療方式。endprint

曲美他嗪可通過改變心肌能量代謝途徑發(fā)揮抗心肌缺血作用。在缺血缺氧情況下，曲美他嗪通過作用于線粒體促使心肌細(xì)胞利用脂肪酸作為代謝底物改變?yōu)槔闷咸烟沁M(jìn)行代謝，從而產(chǎn)生更多的能量滿足心肌細(xì)胞能量需要。此外曲美他嗪可通過清除自由基，改變細(xì)胞內(nèi)Ph值甚至抗血小板聚集等作用，提高機(jī)體組織對(duì)缺血缺氧的耐受能力[5]，從而進(jìn)一步發(fā)揮其抗心肌缺血的能力。能量代謝在心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展過程中起重要作用，導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生及進(jìn)展的基本機(jī)制是心室重塑。資料顯示曲美他嗪在不影響心率、血壓的情況下，通過優(yōu)化心肌能量代謝而改善心室的收縮功能， 延緩心室重構(gòu)及改善心功能。此外糖尿病本身就是心力衰竭獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，糖尿病患者心肌葡萄糖利用效率明顯降低， 而曲美他嗪可提高葡萄糖利用效率。其他研究者亦發(fā)現(xiàn)曲美他嗪可改善缺血性心肌病患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)、降低BNP以及改善心功能[6]。本研究應(yīng)用曲美他嗪治療6個(gè)月后分別評(píng)估心功能，采用超聲心動(dòng)圖測量LVEDD、LVESD、LVEF以及BNP，并測量6 min步行距離，結(jié)果發(fā)現(xiàn)6個(gè)月后兩組患者心功能、6 min步行距離以及LVEF明顯改善，LVEDD、LVESD以及BNP明顯降低，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。曲美他嗪能明顯改善上述指標(biāo)，其可能機(jī)制與（1）抑制脂肪酸的β-氧化作用途徑而增加葡萄糖的有氧代謝；（2）減輕缺血性心肌病患者的心肌缺血以及缺血所致的細(xì)胞內(nèi)酸中毒；（3）抑制自由基的釋放；（4）提高糖尿病缺血性心肌病患者的缺氧閾值。

芪參益氣滴丸由黃芪、丹參、三七等配伍而成。黃芪益氣利水，增強(qiáng)心肌收縮力，抑制腎素、血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，起到利水消腫及改善患者氣喘癥狀的作用。丹參活血化瘀，可以擴(kuò)展冠脈、增加冠脈血流及改善微循環(huán)。三七有活血止血之功效，具有擴(kuò)冠脈、抗血小板聚集及改善心肌缺血等作用[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，應(yīng)用芪參益氣滴丸聯(lián)合曲美他嗪治療6個(gè)月后研究組患者的BNP水平顯著降低、LVEF及6 分鐘步行距離明顯增加，患者心功能明顯改善，患者LVEDD、LVESD明顯縮小，提示聯(lián)合用藥能夠顯著改善患者左心室重構(gòu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。綜上所述，芪參益氣滴丸與曲美他嗪聯(lián)合應(yīng)用可有效克服單一用藥的弊端，發(fā)揮了協(xié)同用藥的優(yōu)勢，用于糖尿病合并缺血性心肌病心力衰竭療效較好，明顯改善患者心功能，適宜臨床應(yīng)用和推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] Xu X，Zhang W，Zhou Y， et al.Effect of trimetazidine on recurrent angina pectoris and left ventricular structure in elderly multivessel coronary heart disease patients with diabetes mellitus after drug-eluting stent implantation：A single-centre， prospective， randomized，double-blind study at 2-year follow-up[J].Clinical drug investigation.2014；34：251-258.

[2] Agrawal PK，Parmar V，Rahman MD，et al. Effects of diabetes mellitus and ischemic heart disease on the progression from asymptomatic left ventricular dysfunction to symptomatic heart failure[J].The Journal of the Association of Physicians of India.2016；64：79.

[3] Mancini GBJ，F(xiàn)arkouh M，Verma S.Revascularization for patients with diabetes mellitus and stable ischemic heart disease： An update[J].Current opinion in cardiology.2017；32：608-616.

[4] Marcinkiewicz A，Ostrowski S，Drzewoski J.Can the onset of heart failure be delayed by treating diabetic cardiomyopathy[J]？ Diabetology & metabolic syndrome. 2017； 9： 21

[5] Zhao Y，Peng L，Luo Y，et al.Zhu J，Liu J.Trimetazidine improves exercise tolerance in patients with ischemic heart disease：A meta-analysis[J].Herz.2016；41：514-522.

[6] Di Napoli P，Taccardi AA，Barsotti A.Long term cardioprotective action of trimetazidine and potential effect on the inflammatory process in patients with ischaemic dilated cardiomyopathy[J].Heart.2005；91：161-165.

[7] 項(xiàng)素珍，董曉雁.芪參益氣滴丸治療缺血性心肌病心功能不全的臨床觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合研究，2015；7：20-22.

[8] 王令諄.芪參益氣滴丸與曲美他嗪聯(lián)合用于冠心病心力衰竭的療效觀察[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志，2016；4：51，54.

本文編輯：李 豆endprint