王 鈿,王 列,尹 梅,歐 靈，郭蘭青

0 引言

川崎病(Kawasaki disease,KD)即皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是一種好發(fā)于5歲以下兒童的全身性血管炎性疾病，是兒童后天獲得性心臟病的主要病因。川崎病冠脈擴(kuò)張的早期預(yù)測與診斷有助于降低遠(yuǎn)期獲得性心臟病的發(fā)生率，改善預(yù)后，是目前研究的熱點(diǎn)與重點(diǎn)[1]。當(dāng)前針對川崎病冠脈損傷診斷的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)主要有CRP、WBC、ESR、AST、ALT等，特異性較低，在一般炎性疾病中均會(huì)發(fā)生變化，并不能特異性地針對某一具體疾病[2]。心肌損傷指標(biāo)N末端腦鈉肽存在延遲效應(yīng)，在心肌受到損傷后，血液中N末端腦鈉肽水平會(huì)發(fā)生明顯變化，均不能早期預(yù)測與診斷冠脈損傷[3]。血小板反應(yīng)蛋白2(TSP-2)是一種能夠有效抑制血管生長因子的新生血管抑制劑，在血管損傷修復(fù)與抑制增生方面發(fā)揮重要作用。研究已證實(shí)TSP-2基因缺失與缺血性心臟病息息相關(guān)[4]。川崎病伴冠脈損傷的患者血液中TSP-2均發(fā)生明顯改變，但是TSP-2的變化能否早期預(yù)測與診斷川崎病冠脈擴(kuò)張有待于進(jìn)一步研究。血清白蛋白(ALB)是一種由肝臟細(xì)胞分泌的動(dòng)物血漿中含量最豐富的蛋白質(zhì)，已證實(shí)血清ALB的變化能夠?yàn)樵缙谠\斷免疫性疾病提供證據(jù)[5]。本研究主要通過分析川崎病患者急性期血清TSP-2與血清ALB水平的變化，探討其在早期預(yù)測與診斷冠脈擴(kuò)張中的意義，以期為臨床診斷提供可靠的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年4月至2017年2月于我院進(jìn)行治療的68例年齡2～5歲的川崎病患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①四肢變化：急性期掌趾紅斑，手足硬性水腫；恢復(fù)期指(趾)端膜狀脫皮；②多形性皮疹；③眼結(jié)膜充血，非化膿性；④唇充血皸裂，口腔黏膜彌漫充血，舌乳頭突起、充血、呈草莓舌；⑤頸部淋巴結(jié)腫大。發(fā)熱5 d以上，伴有以上5項(xiàng)臨床表現(xiàn)中4項(xiàng)者，排除其他疾病，即可納入研究。如5項(xiàng)臨床表現(xiàn)中不足4項(xiàng)，但超聲心動(dòng)圖有冠脈損害，亦可納入研究。所有患兒在入院時(shí)均接受川崎病治療，靜脈注射丙種球蛋白(IVIG)1～2 g/kg聯(lián)合阿司匹林每日30～50 mg/kg。用藥前完善超聲心動(dòng)圖檢查，根據(jù)超聲心動(dòng)圖將川崎病組分為冠脈擴(kuò)張組與非冠脈擴(kuò)張組，冠脈擴(kuò)張組35例(男21例，女14例)，非冠脈擴(kuò)張組33例(男13例，女20例)，冠脈擴(kuò)張組每8～12周復(fù)查超聲心動(dòng)圖，非擴(kuò)張組每4周復(fù)查超聲心動(dòng)圖。選取本院同期進(jìn)行體檢的健康兒童以及發(fā)熱兒童作為對照組，年齡2～5歲。發(fā)熱組入選標(biāo)準(zhǔn)：①非全身炎性發(fā)熱；②經(jīng)詳細(xì)詢問病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及超聲心動(dòng)圖檢查后排除川崎病。入選健康組34例(男18例，女16例)，發(fā)熱組34例(男21例，女13例)。發(fā)熱組與健康組年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過我院倫理研究會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對象及其家屬在研究前均知情并簽署同意書。

1.2 方法 川崎病組患兒于治療前留取清晨空腹靜脈血2 mL，置于含有抗凝劑的采血管中，離心分離血漿并置于-80 ℃中保存。對照組同樣留取清晨空腹靜脈血2 mL,離心分離血漿并置于-80 ℃中保存。分別測定實(shí)驗(yàn)組與對照組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括血清白蛋白(ALB),紅細(xì)胞沉降率(ESR)，C反應(yīng)蛋白(CRP)，血清轉(zhuǎn)氨酶(ALT和AST)，白細(xì)胞數(shù)(WBC)。同時(shí)采用ELISA法測定兩組對象血液中TSP-1和TSP-2的水平。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入136例兒童，其中川崎病患兒68例，非川崎病兒童68例，136兒童全部完成研究。兩個(gè)川崎病組患兒性別、發(fā)熱、結(jié)膜充血、口唇皸裂、草莓舌、多形性紅斑、指(趾)端硬性水腫等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 川崎病組患兒及發(fā)熱組患兒各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)較健康組均有所變化，除ALB下降之外，其余指標(biāo)均高于正常值，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。冠脈擴(kuò)張組、非冠脈擴(kuò)張組、發(fā)熱組之間除冠脈擴(kuò)張組ALB明顯低于另兩組外(P<0.01),其余實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組TSP-2與TSP-1水平比較 川崎病組TSP-2水平明顯高于發(fā)熱組和健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=126.86，P<0.01)，川崎組中冠脈擴(kuò)張組TSP-2水平明顯高于非冠脈擴(kuò)張組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明TSP-2能夠早期預(yù)測伴有冠脈擴(kuò)張的川崎病患者。川崎病組TSP-1水平亦明顯高于發(fā)熱組和健康組，但川崎病組中冠脈擴(kuò)張組TSP-1水平與非冠脈擴(kuò)張組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明TSP-1并不能成為川崎病冠脈擴(kuò)張的特異性預(yù)測指標(biāo)。見表3、表4。

表1 患兒一般情況比較(例)

表2 冠脈擴(kuò)張組與非冠脈擴(kuò)張組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

表3 川崎病組與發(fā)熱組、健康組TSP-2、TSP-1水平比較

表4 冠脈擴(kuò)張組與非冠脈擴(kuò)張組TSP-1、TSP-2水平比較

2.4 ROC曲線 TSP-2單獨(dú)預(yù)測川崎病并發(fā)冠脈擴(kuò)張的ROC曲線下面積為0.704，最佳臨界值為38.035 μg/L，敏感度為45.7%，特異度為87.9%。Logistic回歸模型TSP-2聯(lián)合白蛋白的ROC曲線下面積為0.770，最佳臨界值為27.910 μg/L，敏感度為94.3%，特異度為48.5%。見圖1。

3 討論

川崎病是一種以全身血管炎性變?yōu)橹饕±碜兓募毙园l(fā)熱性出疹性小兒疾病。川崎病的基本病理改變?yōu)槿硇匝苎祝饕奂爸行?dòng)脈，尤其是冠狀動(dòng)脈，其嚴(yán)重程度是決定川崎病預(yù)后的主要因素[6-8]。冠狀動(dòng)脈損害可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或巨大動(dòng)脈瘤，造成心肌梗死甚至心源性猝死。川崎病已成為我國小兒后天獲得性心臟病的主要病因[9]。因此，川崎病冠脈損傷的早期預(yù)測診斷和及時(shí)治療對降低患兒遠(yuǎn)期心臟病的發(fā)生率十分關(guān)鍵，故川崎病并發(fā)冠脈擴(kuò)張的預(yù)測指標(biāo)一直是科研人員及臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。國內(nèi)外對川崎病并發(fā)冠脈損傷指標(biāo)的研究主要集中在趨化因子MCP-1、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP-s)及N末端腦鈉肽。趨化因子是機(jī)體炎癥發(fā)生時(shí)所產(chǎn)生的具有引導(dǎo)趨化炎性介質(zhì)的一系列分子，基質(zhì)金屬蛋白酶能夠降解細(xì)胞外基質(zhì)，N末端腦鈉肽是心肌細(xì)胞受到損傷時(shí)分泌的一種多肽[10]。許多研究表明，上述3種物質(zhì)與川崎病并發(fā)冠狀動(dòng)脈硬化息息相關(guān)，是川崎病并發(fā)冠脈硬化患者血液的主要異常指標(biāo)，然而這些指標(biāo)的出現(xiàn)說明川崎病患兒已經(jīng)發(fā)生一定程度的冠脈硬化，并不能對冠脈損傷做出早期的預(yù)測。

圖1血漿TSP-2及TSP-2聯(lián)合血清ALB預(yù)測冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的受試者工作特征曲線

VEGF是一種作用于血管內(nèi)皮的糖蛋白，能夠促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖、分裂，增加血管通透性[11-12]。研究表明，川崎病患兒急性期血清VEGF水平異常增高，有冠脈損傷者增高更加明顯。TSP家族是多功能細(xì)胞間質(zhì)糖蛋白，包括TSP-1、TSP-2、TSP-3、TSP-4以及軟骨寡聚物基質(zhì)蛋(COMP)5個(gè)成員，其中TSP-2是一種內(nèi)源性VEGF生成抑制劑。研究發(fā)現(xiàn)，TSP-2的表達(dá)不僅與腫瘤微血管生成、腫瘤細(xì)胞的黏附和侵襲相關(guān)，而且與心肌缺血損傷有一定的關(guān)系[13-14]。研究表明，川崎病并發(fā)冠脈損傷的患兒血液中TSP-2含量明顯增高。因此，本研究主要通過比較川崎病未發(fā)生冠脈損傷及已發(fā)生冠脈損傷的患兒、川崎病患兒與非川崎病患兒各基礎(chǔ)血液學(xué)指標(biāo)及TSP-1、TSP-2含量，分析TSP-2水平的變化對川崎病并發(fā)冠脈損傷預(yù)測的特異性與敏感性，進(jìn)而為臨床早期診斷川崎病冠脈擴(kuò)張?zhí)峁┬碌目煽恐笜?biāo)。

本研究對比了川崎病冠脈擴(kuò)張組與非擴(kuò)張組TSP-1、TSP-2水平。結(jié)果顯示，冠脈擴(kuò)張組與非冠脈擴(kuò)張組TSP-1水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但冠脈擴(kuò)張組與非冠脈擴(kuò)張組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明TSP-1并不適用于川崎病并發(fā)冠脈損傷的早期診斷。其他基礎(chǔ)血液學(xué)指標(biāo)(ESR、CRP、WBC等)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。冠脈擴(kuò)張組TSP-2水平明顯高于非冠脈擴(kuò)張組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明TSP-2與早期川崎病并發(fā)冠脈損傷有著密切的聯(lián)系。其原因可能是早期冠脈發(fā)生損傷時(shí)，機(jī)體迅速出現(xiàn)血管損傷及血流動(dòng)力學(xué)的變化，VEGF水平發(fā)生改變，而TSP-2作為一種生理性的VEGF抑制劑，其在血液中的水平及時(shí)發(fā)生變化，抑制VEGF的促進(jìn)血管增生的作用，因而在冠脈損傷的早期TSP-2的水平即可發(fā)生改變。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，TSP-2聯(lián)合血清ALB更具有預(yù)測診斷價(jià)值，但是TSP-2水平的升高與血清ALB的降低的關(guān)系有待于進(jìn)一步研究。

本研究僅僅在生化指標(biāo)水平上分析了TSP-2與川崎病并發(fā)冠脈擴(kuò)張的密切聯(lián)系，存在諸多其他不可控制因素的影響，并未研究基因水平上兩者之間的關(guān)聯(lián)，存在一定的不足。因此，應(yīng)當(dāng)在分子轉(zhuǎn)錄水平上進(jìn)一步研究分析TSP-2與川崎病冠脈擴(kuò)張的關(guān)系，以期更加深入地了解TSP-2的作用機(jī)制。

綜上所述，TSP-2水平對川崎病患兒早期冠脈擴(kuò)張具有診斷價(jià)值，TSP-2聯(lián)合血清白蛋白早期診斷川崎病冠脈擴(kuò)張可能更準(zhǔn)確。

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