金春姬，李 林

0 引言

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy，LC)的特點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷較小，出血量少、治療后恢復(fù)快,目前已成為膽囊疾病的主要治療手段[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)所需時(shí)間較短，術(shù)后麻醉蘇醒較早，并且腹腔鏡因?yàn)槌夤懿骞苋?，術(shù)中還要建立CO2氣腹[2]，這就需要既能達(dá)到足夠的麻醉深度，還要在術(shù)后較早就能蘇醒，所以對(duì)麻醉的要求較高，瑞芬太尼、丙泊酚為常用短效麻醉藥物，兩者具有半衰期短、起效較快的特征[3]。臨床上為了盡量減少脂類(lèi)輸入的不良反應(yīng)，出現(xiàn)了高濃度丙泊酚[4]。目前，臨床上應(yīng)用的丙泊酚主要有1%和2%兩種，在臨床麻醉中這兩種劑型的藥物效應(yīng)及用量是否一致，還需進(jìn)一步研究。本文探討瑞芬太尼復(fù)合不同濃度丙泊酚用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的藥物效應(yīng)、麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年9月至2016年9月在我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者120例，男74例，女46例，平均年齡(46.8±22.3)歲。美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)ASA分級(jí)Ⅰ/Ⅱ級(jí)。膽石癥65例，膽囊息肉45例。術(shù)前所有患者無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝功能異常，理化輔助檢查指標(biāo)正常，無(wú)藥物濫用史、嗜酒史，無(wú)精神或聽(tīng)力障礙，排除對(duì)阿片類(lèi)及丙泊酚藥物過(guò)敏患者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法，共分為2組：A組輸注瑞芬太尼復(fù)合1%丙泊酚，B組輸注瑞芬太尼復(fù)合2%丙泊酚，每組60例。所有患者均不使用術(shù)前用藥。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA分級(jí)Ⅰ/Ⅱ級(jí)；②麻醉時(shí)間>1 h；③疼痛感覺(jué)和認(rèn)知功能無(wú)異常，意識(shí)清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前長(zhǎng)期應(yīng)用精神病藥物；②有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎坌g(shù)中失血過(guò)多，嚴(yán)重影響血流動(dòng)力學(xué)；④術(shù)后出現(xiàn)失語(yǔ)、聽(tīng)力障礙及意識(shí)障礙。A組60例，男38例，女22例，年齡23～70歲，平均(46.3±21.9)歲；B組60例，男36例，女24例，年齡22～71歲，平均(47.2±22.7)歲。兩組患者在性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意，患者及其家屬簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 A組給予瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)：1120605)復(fù)合1%丙泊酚(阿斯利康制藥有限公司，批號(hào)：is579)麻醉，B組給予瑞芬太尼復(fù)合2%丙泊酚麻醉。均采用靜脈注射麻醉。患者于術(shù)前禁食6～8 h，入室后開(kāi)啟靜脈通道并開(kāi)始監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度、心率及心電圖。兩組采取不同濃度丙泊酚(2 mg/kg)聯(lián)合瑞芬太尼(1 μg/kg)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。睫毛反射消失后開(kāi)始手術(shù)，兩組均在術(shù)中給予丙泊酚3～4 mg/(kg·h)持續(xù)靜脈輸注維持麻醉。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察、記錄和比較兩組患者意識(shí)消失時(shí)間。拔管后10、60、240 min的意識(shí)狀態(tài)評(píng)分，采取OAAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]。5分：對(duì)正常聲音呼名反應(yīng)迅速，完全清醒；4分：對(duì)正常聲音呼名反應(yīng)遲鈍，語(yǔ)速較慢；3分：僅在大聲或反復(fù)呼喚后有反應(yīng)，語(yǔ)言模糊，目光呆滯；2分：對(duì)輕推或輕拍有反應(yīng)，不能辨其語(yǔ)言；1分：對(duì)輕推或輕拍無(wú)反應(yīng)，昏睡)。比較術(shù)后恢復(fù)情況，拔管時(shí)間，止痛時(shí)間，以及丙泊酚使用量，并記錄此期間的不良反應(yīng)，如嗜睡、躁動(dòng)、呼吸抑制、惡心嘔吐。

2 結(jié)果

2.1 兩組意識(shí)消失時(shí)間、術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、止痛時(shí)間比較 A組意識(shí)消失時(shí)間較B組縮短(P<0.05)；兩組術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、止痛時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較(min)

注：與B組相比，*P<0.05

2.2 兩組丙泊酚使用量情況比較 A組丙泊酚用量為(43±12)mL,少于B組的(56±16)mL(t=5.035,P<0.01)。

2.3 術(shù)后意識(shí)狀態(tài)情況比較 評(píng)價(jià)拔管后10、60、240 min的意識(shí)情況，發(fā)現(xiàn)在拔管后10、240 min，兩組患者的意識(shí)狀態(tài)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

2.4 不良反應(yīng)比較 兩組患者在術(shù)后24 h的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表2 兩組術(shù)后意識(shí)狀態(tài)情況比較(min)

表3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例，%)

3 結(jié)果

腹腔鏡膽囊切除術(shù)在臨床應(yīng)用廣泛，并且臨床療效確切，對(duì)機(jī)體損傷較小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)較快，住院時(shí)間短，目前已經(jīng)成為治療膽囊疾病的首選治療方法[6]。因?yàn)榇嬖趥€(gè)體差異，手術(shù)難度不同，時(shí)間長(zhǎng)短具有差異性，并且需要制造CO2氣腹，腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)于麻醉的要求也較高，這是手術(shù)能夠順利完成的關(guān)鍵。一方面，需要保證患者安全無(wú)痛，肌肉保持松弛，另一方面，要調(diào)節(jié)CO2氣腹帶來(lái)的生理紊亂，保證患者在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間蘇醒[7-8]。瑞芬太尼屬于新型受體激動(dòng)劑，可起到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抑制呼吸、增強(qiáng)肌張力和降低心率的作用[9]。鎮(zhèn)痛的效果比芬太尼強(qiáng)1.5～3倍。瑞芬太尼在體內(nèi)水解較快，代謝不受肝腎功能差異性的干預(yù)，麻醉深度控制上操作性較好，而丙泊酚是常用的麻醉誘導(dǎo)及維持藥物，鎮(zhèn)靜效果好，但鎮(zhèn)痛略差，常與阿片類(lèi)強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用[10-11]。相關(guān)研究表明,脂肪乳可影響丙泊酚的藥代動(dòng)力學(xué)，應(yīng)用相同劑量丙泊酚，脂肪乳使丙泊酚的親脂性下降，脂肪乳劑可使丙泊酚起效迅速，維持時(shí)間短，有效干預(yù)了首過(guò)效應(yīng)，抑制機(jī)體對(duì)丙泊酚的攝取及蓄積[12-14]。A組患者意識(shí)消失時(shí)間較B組縮短，術(shù)后意識(shí)狀態(tài)情況(拔管后10、240 min)優(yōu)于B組，丙泊酚用量少于B組。1%丙泊酚的脂肪乳劑的含量高于2%丙泊酚，表明脂肪乳劑使丙泊酚起效迅速。Sandiumenge等[15]研究發(fā)現(xiàn)，1%丙泊酚鎮(zhèn)靜效果較2%丙泊酚好。

本研究表明，A組意識(shí)消失時(shí)間較B組縮短，而兩組術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、止痛時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組拔管后10、240 min患者的意識(shí)狀態(tài)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究證實(shí)了在臨床麻醉中，1%丙泊酚的藥效可能強(qiáng)于2%丙泊酚，起效快，用量少，有更好的經(jīng)濟(jì)效益，為臨床麻醉用藥提供了一定的參考價(jià)值。

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