黃佳星

0 引言

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，又名肺休克、創(chuàng)傷性濕肺等，指肺部毛細(xì)血管彌漫性損傷和通透性增強(qiáng)，且伴隨肺部水腫和肺不張的病癥。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥的急性呼吸衰竭。ARDS發(fā)病急促、預(yù)后差，死亡率高達(dá)50%[1-2]。機(jī)械通氣是救治ARDS患者過(guò)程中進(jìn)行生命支持的重要措施，可以有效改善患者氧合，幫助治療。機(jī)械通氣具有非生理性、入侵性的特點(diǎn)，易導(dǎo)致人機(jī)相互排斥，患者會(huì)出現(xiàn)焦慮、緊張等不良情緒而增加耗氧量。因此，在使用機(jī)械通氣時(shí)，對(duì)患者采取鎮(zhèn)靜措施是必不可少的[3-4]。目前，國(guó)內(nèi)已有單獨(dú)研究右美托咪定、丙泊酚、咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)靜藥在危重癥患者降低應(yīng)激水平、減少炎性因子產(chǎn)生和釋放的研究[5]。我院2016年4月至2017年4月在ICU進(jìn)行機(jī)械通氣治療的ARDS患者，采用右美托咪定聯(lián)合丙泊酚治療，取得良好的療效。本研究采用右美托咪定及丙泊酚，通過(guò)不同作用途徑減少去甲腎上腺素、炎性因子的產(chǎn)生和釋放，同時(shí)，根據(jù)協(xié)同鎮(zhèn)靜作用的原理，探索有效控制ARDS應(yīng)激水平和炎性因子的方法，尋找更佳的ARDS機(jī)械通氣過(guò)程中的鎮(zhèn)靜方式，從而提高ARDS搶救成功率。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年4月至2017年4月在我院進(jìn)行機(jī)械通氣治療的患者90例。按數(shù)字隨機(jī)分組法，隨機(jī)分為3組，分別為右美托咪定聯(lián)合丙泊酚組(聯(lián)合組)30例，男13例，女17例；年齡58～74歲，平均年齡(60.3±6.7)歲。右美托咪定組30例，男14例，女16例；年齡61～77歲，平均年齡(64.1±5.3)歲。丙泊酚組30例，男11例，女19例；年齡62～73歲，平均年齡(63.8±6.1)歲。三組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 三組患者一般資料比較(例)

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①按照2011年柏林定義診斷為急性呼吸窘迫綜合征患者[6-7]，年齡>18周歲；②需要機(jī)械通氣時(shí)間>1周且需要進(jìn)行持續(xù)鎮(zhèn)靜治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期、哺乳期婦女；②患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、重大肝臟疾病患者；③腎功能不全和應(yīng)用血管活性藥物無(wú)法維持血壓的休克、心率<55次/min或未安裝起搏器存在Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的患者。

1.3 方法 所有患者使用舒芬太尼注射液進(jìn)行基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛處理，使用微量泵持續(xù)泵入。在此基礎(chǔ)上，聯(lián)合組給予右美托咪定負(fù)荷量1 μg/kg，10 min后以0.2～0.7 μg/kg進(jìn)行維持。丙泊酚根據(jù)患者的情況，每4 h進(jìn)行1次評(píng)估。若鎮(zhèn)靜效果不理想，可增加丙泊酚劑量至5 μg/kg。使Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分達(dá)到3～4分。右美托咪定組給予右美托咪定負(fù)荷量1 μg/kg，10 min后以0.2～0.7 μg/kg維持；丙泊酚組先緩慢靜脈滴注丙泊酚1.5 mg/kg進(jìn)行鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，然后使用靜脈微量泵持續(xù)泵入，速度在0.3～4 mg/h之間依鎮(zhèn)靜深度調(diào)整。三組均每4 h評(píng)估1次，使Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分達(dá)到3～4分。治療期間常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、心率、平均動(dòng)脈壓。三組均使用舒芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛，并根據(jù)Prince-Henry鎮(zhèn)痛評(píng)分調(diào)整芬太尼劑量，維持鎮(zhèn)痛評(píng)分1～2分。

1.4 觀察指標(biāo)和療效評(píng)價(jià) 觀察三組患者用藥前后0.5 h心率、收縮壓、舒張壓的變化。低血壓標(biāo)準(zhǔn):收縮壓<80 mmHg，或比用藥前降低>30%，或舒張壓<50 mmHg；心率過(guò)緩：心率<50次/min，或使用藥物后較用藥前>30%，在機(jī)械通氣第1、3、7天時(shí)，用高效液相色譜儀檢測(cè)腎上腺素及去甲腎上腺素水平；治療期間采用放射免疫分析法檢測(cè)TNF-α、IL-6水平，在第7天統(tǒng)計(jì)舒芬太尼7 d總用量。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后0.5 h MAP、HR比較 三組患者治療前MAP、HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后0.5 h，三組患者M(jìn)AP、HR與治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，聯(lián)合組MAP明顯高于右美托咪定組和丙泊酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；三組HR比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 三組患者機(jī)械通氣后各項(xiàng)指標(biāo)水平比較 機(jī)械通氣后1 d，聯(lián)合組AD、NE、IL-6、TNF-α水平明顯低于右美托咪定組和丙泊酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。機(jī)械通氣后3 d和7 d，三組AD、AE指標(biāo)均有回升，聯(lián)合組漲幅明顯低于右美托咪定組和丙泊酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率低于右美托咪定組和丙泊酚組，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.4 三組患者相同鎮(zhèn)靜效果下鎮(zhèn)痛藥量比較 相同鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果下，聯(lián)合組舒芬太尼用量最少，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表2 三組治療前后0.5 h MAP、HR比較

表3 三組患者機(jī)械通氣1、3、7 d后各項(xiàng)指標(biāo)水平比較

表4 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較(例)

3 討論

ARDS是重癥患者中常見(jiàn)的一種器官功能障礙疾病。肺部感染、慢性阻塞性肺疾病的急性發(fā)作、感染性休克、顱腦損傷、肺外疾病等都有可能引發(fā)ARDS。機(jī)械通氣是發(fā)生ARDS后幫助患者改善氧合，提高患者生存率，在生存期給予患者生命支持的一種重要的治療方法。但機(jī)械通氣會(huì)產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、肺損傷等不良反應(yīng)，在使用機(jī)械通氣時(shí)需要醫(yī)護(hù)人員密切關(guān)注，同時(shí)配合使用鎮(zhèn)靜類藥物[8-10]。機(jī)械通氣患者使用鎮(zhèn)靜劑，不僅可以提高患者對(duì)導(dǎo)管和機(jī)械通氣的耐受性，使患者與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)、改善通氣，降低患者氧耗，還可以穩(wěn)定患者的情緒和心理，對(duì)后續(xù)治療有極大的幫助。以往的鎮(zhèn)靜藥物多為巴比妥類、阿片類或西泮類等，這類藥物患者蘇醒時(shí)間長(zhǎng)，伴有間歇性疼痛感和血栓性靜脈炎等，不利于后續(xù)治療[10-11]。

右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，可以減少麻醉類藥物和阿片類藥物的用量，減輕機(jī)械通氣治療中氣管插管和外科手術(shù)對(duì)機(jī)體的刺激引起的血流動(dòng)力反應(yīng)，減輕恢復(fù)期機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)和惡心嘔吐現(xiàn)象，降低患者的不良反應(yīng)發(fā)生率[12-15]。丙泊酚主要用于鎮(zhèn)靜時(shí)間短、心血管功能較差或不全的患者，是一種新型的短效靜脈麻醉藥，具有起效快、作用時(shí)間較短、無(wú)蓄積作用、蘇醒較快、容易控制等優(yōu)點(diǎn)。丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓及腦氧代謝等作用，在鎮(zhèn)靜治療中使用廣泛[16-17]。在危重癥患者的救治過(guò)程中，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物，能減輕患者的痛苦。研究發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)靜藥物的使用會(huì)對(duì)患者體內(nèi)的免疫細(xì)胞和炎性反應(yīng)因子水平產(chǎn)生影響[18-20]。右美托咪定通過(guò)腦部作用可以發(fā)揮催眠效應(yīng)，通過(guò)脊柱能發(fā)揮傷害性感受效應(yīng)，降低血壓而降低HR，同時(shí)能夠抑制氣管鏡檢查時(shí)的炎癥反應(yīng)。丙泊酚與血壓降低和交感神經(jīng)活性作用下降有關(guān)，但不能抑制患者的應(yīng)激反應(yīng)[21]。交感系統(tǒng)是介導(dǎo)應(yīng)激反應(yīng)最重要的神經(jīng)體液機(jī)制，交感神經(jīng)激活會(huì)造成兒茶酚胺類激素的大量合成和釋放，導(dǎo)致血壓升高、心率加快。二者聯(lián)合使用能夠起到有效抑制中樞性抗交感作用和增加迷走神經(jīng)活性作用，降低體內(nèi)的血壓，減緩心率和降低兒茶酚胺水平[22-23]。

本研究結(jié)果表明，聯(lián)合組患者治療0.5 h后的MAP和HR均有所下降，均高于右美托咪定組，這是由于右美托咪定能起到較好的鎮(zhèn)靜作用，降低患者血壓。聯(lián)合組MPV降低幅度低于兩種藥物單獨(dú)使用，HR減緩幅度介于兩種藥物單獨(dú)使用之間，表明右美托咪定對(duì)心率減緩的影響較大，而丙泊酚對(duì)心率減緩的影響較小，聯(lián)合使用能避免心率過(guò)緩并發(fā)癥的發(fā)生。右美托咪定聯(lián)合丙泊酚對(duì)炎性因子IL-6、TNF-α有較強(qiáng)的抑制作用[24-25]。本研究結(jié)果顯示，機(jī)械通氣后1～7 d，聯(lián)合組AD和NE的回升幅度均低于單獨(dú)使用兩種藥物，TNF-α回升幅度最低。表明右美托咪定聯(lián)合丙泊酚能有效控制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)和抑制促炎因子的分泌。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合丙泊酚可以改善ARDS機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜效果，有效控制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)和抑制促炎因子的分泌，值得在臨床上應(yīng)用。

表5 三組患者相同鎮(zhèn)靜效果下鎮(zhèn)痛藥量比較(μg/kg)

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