雷巖 張超 潘煒華 廖萬清

(上海市醫(yī)學(xué)真菌分子生物學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市醫(yī)學(xué)真菌研究所 全軍真菌病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院皮膚科，上海 200003)

近年來真菌感染日益常見，特別是在長(zhǎng)期住院或免疫功能低下的患者中，嚴(yán)重者可致死亡。念珠菌、曲霉、肺孢子菌和隱球菌是導(dǎo)致人類嚴(yán)重疾病最常見的真菌種屬?，F(xiàn)全球有超過3億多人患有嚴(yán)重的真菌相關(guān)性疾病，每年因真菌感染及其并發(fā)癥導(dǎo)致160多萬人死亡，與結(jié)核病導(dǎo)致死亡人數(shù)相當(dāng)。目前，相比于耐藥性細(xì)菌感染或病毒爆發(fā)，真菌感染較少受重視，真菌耐藥性機(jī)制研究和新型抗真菌藥物的研發(fā)尚無可觀性進(jìn)展[1]。在此情況下，真菌對(duì)有限的抗真菌藥物耐藥性的增加是一個(gè)當(dāng)今社會(huì)必須面臨的嚴(yán)重問題，多重耐藥念珠菌的出現(xiàn)是一種全球健康威脅。

2009年，Kazuo等[2]學(xué)者從一名日本患者的外耳道分離出一種念珠菌，通過對(duì)該菌株26S rDNA D1/D2結(jié)構(gòu)域、內(nèi)部轉(zhuǎn)錄間隔區(qū) (ITS區(qū))測(cè)序，發(fā)現(xiàn)該菌株代表了一種新的物種，與紅酵母菌具有密切的系統(tǒng)發(fā)育關(guān)系，并首次將耳道念珠菌 (Candidaauris)報(bào)道為人類病原體。

耳道念珠菌 (Candidaauris)現(xiàn)已被公認(rèn)為新出現(xiàn)的多重耐藥性 (multiple drug resistance, MDR)酵母菌，它的出現(xiàn)引發(fā)了嚴(yán)重的公眾健康問題：1.目前耳道念珠菌分離株對(duì)3種主要類型的抗真菌藥物普遍耐藥；2.傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室方法無法鑒定耳道念珠菌，并且極易錯(cuò)誤地鑒定為其他念珠菌，導(dǎo)致不合理治療；3.耳道念珠菌可在衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中引起爆發(fā)流行。自2016年6月，美國(guó)與英國(guó)政府機(jī)構(gòu)就對(duì)此發(fā)出警告，要求臨床醫(yī)師、實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員、感染控制人員以及公共衛(wèi)生當(dāng)局對(duì)患者體內(nèi)所分離出的耳道念珠菌及時(shí)作出報(bào)告[3]。2016年11月，美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心 (Centers for disease control and prevention，CDC)官方網(wǎng)站報(bào)告，美國(guó)地區(qū)耳道念珠菌感染已造成至少13人感染，其中4人死亡[4]。截至2017年11月17日，感染人數(shù)已增至186人。

1 流行病學(xué)

自2009年日本首次報(bào)道耳道念珠菌后，韓國(guó)同年報(bào)道5家醫(yī)院的15例慢性中耳炎患者，耳道內(nèi)分離出該菌株[5]；2011年，韓國(guó)Lee描述了由耳道念珠菌引起3名患者真菌性敗血癥，并從血液中分離出此菌，證明此種病原體能夠引起侵襲性血行感染[6-8]。同一時(shí)間，印度北部三級(jí)醫(yī)院從15名患者體內(nèi)分離出耳道念珠菌，分離株最初被鑒定為C.ememulononii，隨后經(jīng)測(cè)序才證實(shí)為耳道念珠菌[8-9]；2012年3月～2013年7月，耳道念珠菌感染首次在委內(nèi)瑞拉爆發(fā)，疫情主要集中在馬拉開波市的三級(jí)醫(yī)院，共涉及18名患者，所有體內(nèi)分離株最初也均被錯(cuò)誤鑒定為C.ememulononii，所有分離株對(duì)氟康唑和伏立康唑具有耐藥性，其中一半分離株對(duì)兩性霉素B耐藥[8，10]；2013年8月以來，在歐洲各地報(bào)道過零散病例，歐洲最大規(guī)模的耳道念珠菌感染爆發(fā)于2015年4月～2016年7月期間的倫敦皇家布朗普頓胸心外科中心，共涉及50例耳道念珠菌感染病例。經(jīng)過病房環(huán)境抽樣表明患者床邊空間區(qū)域持續(xù)有該菌種的存在[11]；在2015～2016年期間，巴蘭基亞市報(bào)告了27株分離的耳道念珠菌；2016年8月，卡塔赫納市的兒科重癥監(jiān)護(hù)病房發(fā)生耳道念珠菌感染疫情，鑒定出5例耳道念珠菌傳染性感染。這些分離株最初被鑒定為白念珠菌和紅酵母菌，后來才被證實(shí)為該菌[8，12]。此后，巴基斯坦、南非、肯尼亞、科威特、加拿大和以色列等至少13個(gè)國(guó)家先后發(fā)現(xiàn)報(bào)告耳道念珠菌感染病例，至今已有5個(gè)國(guó)家已經(jīng)確認(rèn)了醫(yī)院爆發(fā)事件[4]。CDC推測(cè)，耳道念珠菌感染可能在許多其他國(guó)家普遍存在，但由于缺乏正確菌種鑒定、藥物敏感性專業(yè)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法，許多感染病例目前還尚未能報(bào)道公布。

對(duì)不同地理區(qū)域收集的菌株進(jìn)行分子生物學(xué)分析后發(fā)現(xiàn)，即使在各病案報(bào)道耳道念珠菌同時(shí)或一段時(shí)期內(nèi)在多個(gè)地區(qū)獨(dú)立散在出現(xiàn)，但其分離株與Candidahaemulonii具有密切相關(guān)性，這其中就包括來自印度、日本、南非、南韓和委內(nèi)瑞拉的菌株。對(duì)來自印度的菌株進(jìn)行M13聚合酶鏈反應(yīng)指紋圖譜分析后發(fā)現(xiàn)，其條帶形態(tài)與日本和韓國(guó)的分離株具有明顯的相關(guān)性[4，8，13]。在2012～2015年所涉及耳道念珠菌的三大洲多中心研究中，曾將47株分離出的耳道念珠菌株進(jìn)行全基因組測(cè)序分析，系統(tǒng)進(jìn)化分析法確定了耳道念珠菌分離株具有強(qiáng)關(guān)聯(lián)性的地理系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，其中包括4個(gè)不同的耳道念珠菌進(jìn)化枝，這些進(jìn)化枝完全由來自巴基斯坦，印度，南非，委內(nèi)瑞拉或日本的分離株組成[8，14-15]。基因組測(cè)序已經(jīng)確定了其菌株的ERG11基因中的3個(gè)不同的氨基酸取代，這些氨基酸替代特點(diǎn)與地理區(qū)域密切相關(guān)：南非、委內(nèi)瑞拉、印度、巴基斯坦分離株基因型分別為F126T、Y132F、Y132F、K143F。CDC就此提出許多國(guó)際分離株 (包括東亞，南亞，南非和南美洲)的分子分型，在國(guó)家和地區(qū)之間具有高度相關(guān)性，但在洲際大陸之間是彼此獨(dú)立的[8，16]。

2 危險(xiǎn)因素

耳道念珠菌在高危人群中可引起淺部甚至深部侵襲性感染，據(jù)目前提供的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，耳道念珠菌感染的危險(xiǎn)因素與其他種類的念珠菌感染相關(guān)性危險(xiǎn)因素沒有特殊區(qū)別[17]，包括糖尿病、免疫抑制狀態(tài)、艾滋病、長(zhǎng)期中性粒細(xì)胞減少、移植物抗宿主病、系統(tǒng)性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、長(zhǎng)期植入中心靜脈導(dǎo)管、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管、長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素、長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)、長(zhǎng)手術(shù)期或長(zhǎng)期住院治療、重癥監(jiān)護(hù)、輸血、慢性腎臟疾病、血液透析、伴發(fā)念珠菌病、膿毒血癥、惡性腫瘤放化療、使用細(xì)胞毒性藥物等[8-9，18-19]。

許多學(xué)者認(rèn)為耳道念珠菌高致病性、高死亡率與延遲使用抗真菌治療有關(guān)，但是耳道念珠菌對(duì)多種抗真菌藥物的體外敏感性低，有可能與在高危人群中濫用預(yù)防性抗真菌藥物有關(guān)，比如近年來唑類與其他抗真菌藥物已列入外科手術(shù)和其他住院患者的經(jīng)驗(yàn)性治療方案中[20]。Shawn認(rèn)為抗真菌藥物的臨床廣泛使用導(dǎo)致該菌種的出現(xiàn)，例如在南非，私立醫(yī)院棘白菌素類抗真菌藥的應(yīng)用量遠(yuǎn)高于公立醫(yī)院，而耳道念珠菌感染率在私立醫(yī)院中急劇增加，爆發(fā)疫情多于并快于公立醫(yī)院。盡管2名南非患者都沒有接受過棘白菌素類抗真菌藥治療，但耐棘白菌素類抗真菌藥分離株均來自南非。對(duì)此，臨床醫(yī)生和微生物學(xué)家將面臨著治療選擇十分有限的挑戰(zhàn)[19]。

3 臨床表現(xiàn)

耳道念珠菌引起的中耳炎是罕見的傳染病，在充分抗細(xì)菌治療的情況下仍出現(xiàn)持續(xù)性耳道出血、耳痛和進(jìn)行性前庭癥狀的患者應(yīng)考慮真菌感染的可能[19]。越來越多的報(bào)道提示大多數(shù)耳蝸感染和全身真菌感染有關(guān)。耳道念珠菌可從不同病灶中分離出來，包括真菌性血流感染、尿路感染、手術(shù)傷口感染、導(dǎo)管相關(guān)性皮膚膿腫、心肌感染、腦膜炎、骨感染等，也能從尿液和呼吸道樣品中分離出來。耳道念珠菌侵入性感染很可能是致命的，有報(bào)道稱，腦脊液感染患者的死亡率可高達(dá)72%[6,8-9,18,21]。

4 檢測(cè)與藥物敏感度

英國(guó)醫(yī)學(xué)真菌學(xué)學(xué)會(huì)推薦早期鑒定念珠菌屬菌種不僅對(duì)使用抗真菌治療很重要，也為實(shí)施有效的感染控制措施提供指導(dǎo)。表型上，耳道念珠菌難以與其他致病念珠菌區(qū)分，如顯色培養(yǎng)基，生物化學(xué)檢測(cè) (API)或VITEK2等自動(dòng)化系統(tǒng)，均不能有效地準(zhǔn)確鑒定該菌，或可能錯(cuò)誤鑒定為其他念珠菌[8-9,11,17,22]。真菌基因組序列數(shù)據(jù)庫(kù)已經(jīng)促進(jìn)了系統(tǒng)進(jìn)化相近和表型相同的菌種的可靠鑒定。通過基于輔助激光解析電離飛行時(shí)間質(zhì)譜 (MALDI-TOF MS)獲得的蛋白質(zhì)圖譜可以用于該菌種的可靠鑒定。M13指紋圖譜和擴(kuò)增片段長(zhǎng)度多態(tài)性 (AFLP)分析也觀察到不同地理區(qū)域的耳道念珠菌分離株的基因型變異。

據(jù)真菌藥物敏感性試驗(yàn)報(bào)道，一些耳道念珠菌菌株對(duì)3種主要類型的抗真菌藥具有耐藥性，這種類型的多重耐藥在其他種類的念珠菌既往并沒有報(bào)道[22]。耳道念珠菌通常耐氟康唑，但最近報(bào)道了對(duì)兩性霉素B、伏立康唑和卡泊芬凈有偏高的MIC值。目前尚未確定用于耳道念珠菌藥物敏感性解釋的MIC斷點(diǎn)值。CDC根據(jù)其他念珠菌屬預(yù)估了保守?cái)帱c(diǎn)值，即氟康唑?yàn)?32 μg/mL，伏立康唑?yàn)?2 μg/mL，棘孢菌素為>8 μg/mL，氟胞嘧啶為>128 μg/mL，兩性霉素B為>2 μg/mL[8]。截至目前報(bào)道，幾乎所有的分離株對(duì)氟康唑具有高度耐藥性；一半以上耐伏立康唑；1/3耐兩性霉素B，少數(shù)耐棘白菌素類藥物。目前尚不清楚耳道念珠菌的耐藥機(jī)制，耐藥性可能是通過在抗真菌藥物壓力下誘導(dǎo)突變出具有抗性的基因。最近公布的耳道念珠菌基因組揭示了ERG3，ERG11，F(xiàn)KS1，F(xiàn)KS2和FKS3基因編碼的ABC和MFS轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白家族可能解釋這種病原體的特殊多藥耐藥性。相比之下，菌株對(duì)阿尼芬凈普遍具有較低的MIC值 (MIC50為0.06～0.125 μg/mL之間)，因此棘白菌素類藥物可作為一線藥物[8,17]。

5 治療與預(yù)防

目前一線治療藥物為棘白菌素類，但應(yīng)待得到具體分離株的藥敏結(jié)果后及時(shí)更換[8，13-17]?？拐婢委煹某掷m(xù)時(shí)間與其他念珠菌屬所引起的感染相似，即耳道念珠菌的血培養(yǎng)為陰性并控制其導(dǎo)致的臨床癥狀后，應(yīng)繼續(xù)抗真菌治療14 d。如果發(fā)現(xiàn)分離菌株對(duì)唑類、棘白菌素類或兩性霉素B耐藥，實(shí)驗(yàn)室還應(yīng)檢測(cè)氟胞嘧啶，制霉菌素和特比萘芬的敏感性，對(duì)于任何MDR菌株的治療，可以考慮結(jié)合口服特比萘芬的方案，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)配合局部清創(chuàng)[8,12,14,17,19]。

有關(guān)研究顯示耳道念珠菌能在臨床環(huán)境中存活并能夠迅速定植于患者皮膚，并在特定情況下導(dǎo)致嚴(yán)重的感染疫情爆發(fā)。首先，在高危醫(yī)院環(huán)境以及高危患者的臨床重要標(biāo)本中尋找耳道念珠菌，必要時(shí)予以隔離；其次，對(duì)所有陽性患者采取嚴(yán)格的感控措施，包括使用氯已定嚴(yán)格定期消毒，并對(duì)所有直接接觸者進(jìn)行廣泛篩查；第三，用高強(qiáng)度次氯酸和過氧化氫蒸發(fā)進(jìn)行定期的環(huán)境和設(shè)備消毒，或紫外光裝置照射等[8,11,23]。

6 結(jié) 論

耳道念珠菌是一種新出現(xiàn)的機(jī)會(huì)性致病真菌，該菌具有較大的基因組多樣性、多重耐藥性和高致死亡率，可能是醫(yī)療相關(guān)感染且傳播能力極強(qiáng)的幾種致病菌之一，使得該菌構(gòu)成了新的全球性威脅[22-24]。耳道念珠菌具有強(qiáng)侵襲性，可導(dǎo)致患者深部組織感染，相對(duì)死亡率較高。也可能與該病患者常繼發(fā)其他基礎(chǔ)疾病，以及該菌多重耐藥，臨床上開始使用敏感性藥物治療相對(duì)延遲所導(dǎo)致。

如果在患者體內(nèi)分離出該菌，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗真菌劑，并結(jié)合正規(guī)的局部清創(chuàng)術(shù)。盡量避免抗真菌藥物的濫用，減少多重耐藥菌的出現(xiàn)[4]。此外，各醫(yī)院應(yīng)對(duì)所有耳道念珠菌陽性患者執(zhí)行嚴(yán)格的感染預(yù)防和控制措施，以防止耳道念珠菌感染快速傳播甚至爆發(fā)。

過去7年內(nèi)，多個(gè)國(guó)家報(bào)道了耳道念珠菌，但仍有諸多問題未能解答，包括耳道念珠菌為何突然出現(xiàn)、基因克隆與全球分布相關(guān)性、傳播途徑、真菌耐藥性機(jī)制以及如何有效控制傳播等。醫(yī)務(wù)工作者需增加對(duì)全球流行病學(xué)知識(shí)的了解，學(xué)習(xí)以及如何管理和預(yù)防這些病原體引起的感染?？偠灾?，耳道念珠菌在多國(guó)引起致命性感染給我們敲響了警鐘，必須提高警惕并動(dòng)員醫(yī)療人員采取相應(yīng)感染控制措施以限制耳道念珠菌的傳播，這將是對(duì)未來醫(yī)療疫情管理的一個(gè)艱巨挑戰(zhàn)。

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