孫淵博，祝揚(yáng)，李丁，王曉慧，李秀珍，宋瑞華，王瑛

（1.河北北方學(xué)院，河北 張家口 075000；2.中國人民解放軍261醫(yī)院，北京 100094）

21世紀(jì)以來，北京、上海、河北、深圳、浙江和江西等不同地區(qū)正常人群精神障礙的患病率為2.98%～17.70%[1-2]。而軀體疾病患者作為1個(gè)特殊的群體，其精神障礙的患病率高于普通人群，尤其在住院患者中，大部分存在軀體疾病同時(shí)伴發(fā)精神問題的“共病現(xiàn)象”[3]。有調(diào)查顯示，住院患者的精神障礙的發(fā)病率為30%～60%[4]。國外綜合醫(yī)院醫(yī)生對精神心理問題的識別率為30.3%～50.0%，國內(nèi)識別率僅為15.9%～34.0%[5]。導(dǎo)致國內(nèi)外精神心理障礙識別率的差異性主要與評估工具不同、患者社會(huì)人口學(xué)因素及我國非精神科醫(yī)生對精神心理障礙的認(rèn)識水平不同等相關(guān)。因此，本研究目的在于通過調(diào)查某綜合醫(yī)院患者精神障礙流行情況及影響因素，了解目前非精神科醫(yī)生對精神心理障礙的識別情況，繼而提升非精神科醫(yī)生對患者精神心理障礙的認(rèn)知水平，提高臨床識別率，探索心理干預(yù)方法，從而全面合理的實(shí)施診療策略，實(shí)現(xiàn)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 自愿參加本次研究；年齡≥18歲；意識清楚且能夠進(jìn)行有效的語言交流、理解無障礙的住院患者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。本研究采取特殊整群抽樣，為2014年6～8月期間，某綜合醫(yī)院內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等所有非精神病科室的住院患者。即將所有住院患者均納入研究，共發(fā)放問卷630份，其中33份資料不合格（18位患者拒絕，12位沒有完成篩查問卷，另有3例因二次就診重復(fù)納入，選第一次資料為有效結(jié)果），有效病例共597例，脫落率為5.3%。有效病例中男性472例（79.1%），女性125例（20.9%）；年齡18～87歲，平均（39.3±18.9）歲；職業(yè)構(gòu)成：農(nóng)民75人（12.6%），工人57人（9.5%），專業(yè)技術(shù)人員36人（6.0%），個(gè)體戶20人（3.4%），離退休76人（12.7%），家庭婦女20人（3.4%），軍人278人（46.6%）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 國際神經(jīng)精神科簡式訪談問卷（mini--international neu-ropsychiatric interview，MINII） 針對DSM-IV和ICD-10中16種軸I精神疾病，包括抑郁障礙、焦慮障礙、精神活性物質(zhì)濫用及自殺等。

1.2.2 自編綜合醫(yī)院精神障礙調(diào)查問卷 主要分為3部分：第一部分為研究對象基本人口學(xué)資料、相關(guān)社會(huì)心理學(xué)因素、對精神衛(wèi)生服務(wù)的利用和認(rèn)識等；第二部分為社會(huì)支持問卷；第三部分為世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表。

1.2.3 病歷信息 相關(guān)住院信息如精神障礙患者的會(huì)診記錄、處置情況等需通過查閱病歷獲取。

1.3 研究方法

所有訪談員均為主治及以上職稱的精神科醫(yī)生，同時(shí)每個(gè)調(diào)查科室安排1名護(hù)士指導(dǎo)調(diào)查問卷的填寫以及收集、核查等工作。訪談之前先獲得患者簽署的知情同意書，護(hù)士發(fā)放自編調(diào)查問卷，再由精神科醫(yī)生在沒有外界干擾的環(huán)境下對患者進(jìn)行一對一的面對面訪談。

本研究采用一階段調(diào)查法，調(diào)查員直接用MINI調(diào)查全部樣本，使所有調(diào)查對象全部接受評估，每位患者的訪談時(shí)間平均為20 min。訪談前告知研究的匿名性和保密性。對于有陽性精神障礙診斷的患者，進(jìn)一步調(diào)閱其病歷，查看其有無會(huì)診、相應(yīng)的診療手段等，并提供專業(yè)的診療建議給其主管醫(yī)師。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有數(shù)據(jù)均為雙人核對錄入。組間計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的對比采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用多元Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同科室住院患者精神障礙的患病率

本次調(diào)查有效例數(shù)為597例，精神障礙陽性的患者為105例，總患病率為17.6%。其中消化內(nèi)科患病率最高，為44.9%，其他依次為康復(fù)科25.0%，老年病房24.1%，神經(jīng)內(nèi)科19.0%，心腎內(nèi)科18.8%，普通外科16.9%，骨科13.3%，呼吸內(nèi)科12.7%，神經(jīng)外科10.1%，手足外科5.9%，婦產(chǎn)科和眼科0.0%。見表1。

表1 不同科室住院患者精神障礙患病率

2.2 住院患者不同精神障礙的患病率

本次調(diào)查包括抑郁障礙、焦慮障礙、精神活性物質(zhì)濫用及自殺等16種軸I疾病?；疾÷室来螢橐钟粽系K9.4%、廣泛性焦慮障礙3.7%、心境惡劣1.7%、自殺1.2%、輕躁狂發(fā)作1.2%、驚恐障礙0.3%、場所恐懼癥0.5%、社交恐懼癥0.2%、強(qiáng)迫癥1.0%、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙2.0%、酒濫用或酒依賴2.0%、非酒精類精神活性物質(zhì)使用障礙0.5%、精神性疾患0.7%、神經(jīng)性厭食0.7%、神經(jīng)性貪食0.2%、反社會(huì)人格障礙0.0%。見表2。

2.3 不同科室住院患者抑郁障礙和/或廣泛性焦慮障礙的患病情況

本次調(diào)查抑郁和/或廣泛性焦慮陽性患者共68例，占11.4%。各個(gè)科室中，消化內(nèi)科患病率最高為14.3%，其他科室依次為老年病房13.0%，神經(jīng)內(nèi)科11.9%，呼吸內(nèi)科8.9%，普通外科7.8%，心腎內(nèi)科7.2%，康復(fù)科7.1%，骨科4.0%，神經(jīng)外科4.3%，手足外科2.9%，婦產(chǎn)科和眼科0.0%。見表3。

2.4 不同科室醫(yī)師對精神障礙的識別情況

本次共檢出精神障礙陽性患者105例，其中有53例被識別，占51.4%。其中神經(jīng)內(nèi)科識別率最高，為87.5%，其他科室依次為神經(jīng)外科71.4%，呼吸內(nèi)科60.0%，老年病房53.8%，手足外科50.0%，心腎內(nèi)科46.2%，普通外科46.2%，消化內(nèi)科45.5%，骨科30.0%，康復(fù)科28.6%。見表4。

2.5 單因素分析

將自編問卷中的各個(gè)變量進(jìn)行單因素分析，考慮各個(gè)科室住院患者的病種，將其劃分為內(nèi)、外科，內(nèi)科科室有呼吸內(nèi)科、心腎內(nèi)科、消化內(nèi)科、老年病房、神經(jīng)內(nèi)科，外科科室有普通外科、骨科、康復(fù)科、神經(jīng)外科、手足外科、婦產(chǎn)科、眼科。其中科室、年齡、居住方式、本地收入水平、心理疾病史及就診意愿等6個(gè)變量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本次調(diào)查醫(yī)院為某部隊(duì)綜合醫(yī)院，受訪者中非軍人為319人，占53.40%；軍人為278人，占46.60%；將職業(yè)二次劃分為軍人與非軍人比較其患病率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

2.6 多因素Logistic回歸分析

把單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，因素篩選的判別水平為α入=0.05，α出=0.10。結(jié)果表明，科室、居住方式、心理疾病史及就診意愿為影響因素。見表6。

表2 住院患者不同精神障礙的患病率

表3 不同科室抑郁障礙和/或廣泛性焦慮患病情況

表4 不同科室醫(yī)師對精神障礙的識別情況

表5 單因素回歸分析

續(xù)表5

表6 多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 對綜合醫(yī)院精神障礙患病率的分析

國內(nèi)已有對于綜合醫(yī)院多種精神障礙的調(diào)查，對象大部分為門診患者；從2004年～2010年，不同研究者報(bào)道的不同地區(qū)門診患者精神障礙患病率范圍在16.77%～19.06%[6-8]。而對綜合醫(yī)院住院患者的調(diào)查大多為對抑郁障礙單病種患病率的調(diào)查，如：2006年秦曉霞等[7]報(bào)道為7.04%，2010年李獻(xiàn)云等[9]報(bào)道5.23%，2010年，蘇敬華等[10]為12.24%，ZHONG等[11]為16.2%，2011年杜長軍等[12]為12.3%等。由于調(diào)查工具、方法、樣本等不同，調(diào)查結(jié)果往往差異較大，且隨著時(shí)間的推移，各調(diào)查結(jié)果顯示出綜合醫(yī)院患者的精神障礙患病率均呈逐年升高的趨勢。

國外不同年份、不同國家的研究報(bào)道顯示患病率差異較大，從27%～56.3%不等[13-15]。與國內(nèi)的調(diào)查不同，國外研究較多的是對住院患者多種精神障礙患病率的調(diào)查，結(jié)果顯示患病率也較高。這可能與不同國家醫(yī)療體制及醫(yī)患比例有關(guān)，我國醫(yī)患比例不協(xié)調(diào)，醫(yī)護(hù)工作繁重，因此，綜合醫(yī)院非精神病科的醫(yī)務(wù)人員在治療軀體癥狀的過程中，往往忽視對患者精神狀況的評估；此外，國外醫(yī)生多為全科醫(yī)生，我國多為專科醫(yī)生，精神心理障礙的診斷需要精神科醫(yī)生會(huì)診，無形中增加了醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)；再者，患者及家屬對出現(xiàn)的精神心理狀態(tài)改變并不重視，也會(huì)造成診斷的延誤。

而本研究中某綜合醫(yī)院住院患者精神障礙患病率為17.6%，抑郁障礙患病率為9.4%，抑郁和/或焦慮障礙的患病率為11.4%，相較以往國內(nèi)外報(bào)道患病率明顯偏低。除去樣本、調(diào)查工具、調(diào)查方法、調(diào)查時(shí)間等不同有關(guān)，原因可能為所調(diào)查的醫(yī)院為北京地區(qū)唯一一家有精神?？频木C合醫(yī)院，該院對患者心理健康狀況較為重視，經(jīng)常對患者及其家屬進(jìn)行心理健康教育；另外，可能與本次調(diào)查對象中男性住院患者比例較大有關(guān)，因?yàn)閲鴥?nèi)已有調(diào)查顯示，精神障礙的患病率與性別有關(guān)[16]。

綜合醫(yī)院存在大量的軀體化障礙患者，最常見的軀體不適主要有頭昏、頭痛、腹痛、心悸、經(jīng)期紊亂和腹脹等，其往往首診于心內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等科室。國內(nèi)已有調(diào)查顯示，在各內(nèi)科科室中，神經(jīng)內(nèi)科精神障礙的患病率最高，為33.4%～40.3%[17]，高于其他內(nèi)科科室。而本研究中，神經(jīng)內(nèi)科的患病率僅為19.0%，而老年病科相對較高，為24.1%。主要原因?yàn)椋菏紫龋谏窠?jīng)內(nèi)科的患者中，就診者經(jīng)常以頭痛、頭暈、頭悶、頭昏、頭沉、頭重、頭腦不清、失眠、陣發(fā)性胸悶、心悸及周身不適等軀體癥狀為主訴，部分精神障礙患者被掩蓋其中；非精神科住院患者中也有部分患者查體無陽性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果，且當(dāng)病因無法明確時(shí)，也常被轉(zhuǎn)診至神經(jīng)內(nèi)科。其次，神經(jīng)系統(tǒng)疾病與精神疾病聯(lián)系密切，這可能與許多神經(jīng)科疾?。ㄈ缒X炎等）以精神癥狀為其首發(fā)癥狀有關(guān)，部分中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變（如腦卒中等）在疾病發(fā)展過程中也可出現(xiàn)精神癥狀。而本研究中所調(diào)查的綜合醫(yī)院有精神?？疲?dāng)患者出現(xiàn)精神障礙相關(guān)癥狀時(shí)，直接被分流到精神專科進(jìn)行診療。再次，一般綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的老年患者較多，而老年人患精神障礙的患病率比青壯年高3～4倍[18]。在本研究中，老年患者則更多的集中在老年病科，因此本研究中老年病科患者的精神心理障礙高于神經(jīng)內(nèi)科。

消化系統(tǒng)癥狀也與精神障礙密切相關(guān)，國內(nèi)多數(shù)大型流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，消化系統(tǒng)患者群的焦慮和抑郁情緒比較嚴(yán)重[16]，這是由于胃腸道癥狀與情緒具有直接的相關(guān)性，如：腸道易激惹綜合征、功能性消化不良等；部分患者的胃腸道癥狀是抑郁和焦慮障礙的表現(xiàn)形式[19]，這些患者常因胃腸道癥狀反復(fù)就診于消化內(nèi)科，這不僅會(huì)導(dǎo)致誤診誤治、浪費(fèi)醫(yī)療資源，還大大加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，國內(nèi)針對消化內(nèi)科患者精神障礙的研究大部分為抑郁障礙和/或焦慮障礙患病率的研究，且患病率相對較高，為18.8%～31.88%[16，19]。而本次調(diào)查共研究了包括抑郁障礙、焦慮障礙、精神活性物質(zhì)濫用、自殺等16種精神障礙，結(jié)果顯示，消化內(nèi)科住院患者精神障礙的患病率最高，為44.9%，抑郁和/或焦慮障礙的患病率為24.5%，與已有研究結(jié)果差別不大。

3.2 綜合院特殊科室住院患者精神障礙患病率分析

康復(fù)的主要功能是消除和減輕人的功能障礙，彌補(bǔ)和重建人的功能缺失，設(shè)法改善和提高人的各方面功能。該院康復(fù)科住院患者患病率較高，為25%。分析原因，首先康復(fù)科患者多為長期住院患者，且以慢性疼痛、功能障礙為主要癥狀，如腰椎病患者、頸椎病患者、外傷術(shù)后恢復(fù)期患者等， 更易出現(xiàn)各種不良情緒。其次，在外傷術(shù)后的患者中，發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的患者共4例，占1/3（4/12），提示應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注外傷術(shù)后患者是否會(huì)發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。

孕產(chǎn)婦在社會(huì)中扮演著一個(gè)特殊的角色，其心理狀況復(fù)雜，考慮的問題繁多，對周圍事物敏感，且分娩前后體內(nèi)激素水平變化頗大，成為發(fā)生精神障礙的高危人群。已有研究報(bào)道，產(chǎn)前抑郁的發(fā)病率為18%，產(chǎn)后抑郁的發(fā)病率6%～54.5%[20]；而本次調(diào)查中，該院婦產(chǎn)科患病率為0%。這是因?yàn)椋紫缺狙芯恐信曰颊咚急壤^低，且婦產(chǎn)科患者較少，一部分為軍人家屬，而該院專門成立了衛(wèi)兵服務(wù)辦公室，對其提供優(yōu)良照護(hù)。其次，該院積極開展了孕媽媽小課堂，加強(qiáng)孕產(chǎn)期宣教。在懷孕期間進(jìn)行身心護(hù)理并貫穿全程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦心理變化，并采取積極有效措施緩解產(chǎn)婦心理問題，降低精神障礙的患病率。再次，該院在非精神病科室設(shè)有專門的心理關(guān)懷護(hù)士，一貫堅(jiān)持開展的心理護(hù)理服務(wù)也有效降低了精神障礙的發(fā)病率。

3.3 綜合醫(yī)院醫(yī)師精神障礙識別率分析

本調(diào)查中識別率為50.5%，明顯較高。分析原因：①所調(diào)查的醫(yī)院為設(shè)有精神專科的綜合醫(yī)院，常態(tài)化對非精神科室的醫(yī)師進(jìn)行精神心理專業(yè)培訓(xùn)，使其熟知精神障礙癥狀、熟悉精神障礙的診斷，大大提高了非精神科室醫(yī)師對精神障礙的識別率；②該院各科室配備的心理關(guān)懷護(hù)士可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者精神癥狀，及時(shí)報(bào)告其主管醫(yī)生，有利于醫(yī)生對精神障礙的早期識別。

綜上所述，在綜合醫(yī)院中，內(nèi)科、獨(dú)居、有過心理疾病史、對精神障礙有負(fù)性看法的患者為高危人群，需要重點(diǎn)關(guān)注其心理健康水平；對外傷術(shù)后的患者應(yīng)排除是否存在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。此外，在綜合醫(yī)院中，設(shè)立精神/心理專科，積極實(shí)施干預(yù)措施，可有效提高非精神科醫(yī)生對精神障礙的識別率、降低住院患者精神障礙的患病率，從而改善綜合醫(yī)院住院患者精神障礙患病率高、識別率低的現(xiàn)狀，提高住院患者心理健康水平。

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