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        藥師干預(yù)對(duì)清開(kāi)靈注射液合理應(yīng)用的影響研究

        2018-02-02 09:39:30王廣偉楊龍飛
        世界中醫(yī)藥 2018年1期
        關(guān)鍵詞:清開(kāi)靈注射劑藥師

        李 昌 常 冰 王廣偉 楊龍飛 鄭 霄

        (1 河北省石家莊市中醫(yī)院藥劑科,石家莊,050051; 2 河北省石家莊市中醫(yī)院心三科高血壓病科,石家莊,050051)

        中藥注射劑是指飲片經(jīng)純化、提取后制成的注射入人體內(nèi)的乳液、溶液及可配制成溶液的粉劑或濃度高的溶液制劑,可通過(guò)肌肉注射、靜脈滴注或靜脈注射進(jìn)入體內(nèi),其種類包括注射液、注射用濃溶液和注射用無(wú)菌粉末[1-2]。近年來(lái),中藥注射劑在惡性腫瘤、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等的治療中發(fā)揮重要作用[3-4]。但是,隨著中藥注射劑的廣泛應(yīng)用,關(guān)于其不良反應(yīng)的報(bào)道也越來(lái)越多。中藥注射劑提取純化過(guò)程難度大、自身成分復(fù)雜是導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生的主要原因,而臨床使用不合理也是引起不良反應(yīng)發(fā)生的重要因素[5-6]。因此,為了提高中藥注射劑使用的有效性和安全性,本研究通過(guò)采用臨床藥師對(duì)中藥注射劑的使用進(jìn)行管理和干預(yù),有效地降低了中藥注射劑不良反應(yīng)的發(fā)生率,為中藥注射劑的合理使用提供了臨床依據(jù)。清開(kāi)靈注射液是在傳統(tǒng)安宮牛黃丸的基礎(chǔ)上研制而成的一種中藥復(fù)方制劑,由金銀花、黃芩苷、板藍(lán)根、水牛角、梔子、豬去氧膽酸、珍珠母、膽酸組成。具有醒神開(kāi)竅、化痰通絡(luò)、清熱解毒的功效,主要醫(yī)治神智不清、中風(fēng)偏癱、神昏、熱病,臨床上用于治療腦出血、腦血栓形成、肺炎、上呼吸道感染、急性肝炎等癥狀,分為凍干粉和注射液2種形式[7-8]。清開(kāi)靈注射液于1973年開(kāi)始應(yīng)用于臨床,在1992年被指定為《全國(guó)中醫(yī)醫(yī)院急診科(室)首批必備中成藥目錄》。在2001年,藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心首次發(fā)現(xiàn)清開(kāi)靈注射液引起的過(guò)敏反應(yīng),之后陸續(xù)報(bào)道了一些與之有關(guān)的不良反應(yīng)[9]。《國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告》中顯示,清開(kāi)靈注射液連續(xù)5年在中成藥注射液不良反應(yīng)發(fā)生率報(bào)告排名表中排名第一。因此,降低清開(kāi)靈注射液的不良反應(yīng)發(fā)生率顯得尤為重要。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取2015年3月至2016年3月石家莊市中醫(yī)院收治的使用清開(kāi)靈注射液的患者348例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,對(duì)應(yīng)隨機(jī)數(shù)字為偶數(shù)者為對(duì)照組,對(duì)應(yīng)隨機(jī)數(shù)字為奇數(shù)者為觀察組,每組174例。對(duì)照組中男112例,女62例;年齡42~78歲,平均年齡(54.2±3.2)歲;觀察組中男108例,女66例;年齡40~81歲,平均年齡(56.5±3.7)歲;2組患者年齡、性別等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)使用清開(kāi)靈注射液進(jìn)行治療的患者;2)可接受臨床隨訪的患者;3)臨床資料完整,符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求,患者知情同意,并簽署知情同意書。

        1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)對(duì)清開(kāi)靈注射液過(guò)敏者;2)合并心、肝、腎等慢性疾病者;3)合并精神疾病或腫瘤患者。

        1.4 治療方法 對(duì)照組患者予以常規(guī)清開(kāi)靈注射液(河北神威藥業(yè)有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字Z13020881)治療,2~4 mL/次,觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以藥師干預(yù),具體如下。

        1.4.1 建立監(jiān)測(cè)機(jī)制 在臨床治療工作完成后,應(yīng)定期隨訪,通過(guò)安排合理隨訪時(shí)間,對(duì)患者后續(xù)的治療狀況進(jìn)行有效追蹤,獲取完整的反饋信息,為后續(xù)臨床治療提供合理用藥依據(jù)。若在隨訪過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng),應(yīng)立即采取解決措施,盡量降低不良反應(yīng)引發(fā)的后果或是采取預(yù)防性措施來(lái)降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

        1.4.2 開(kāi)展藥物服務(wù) 醫(yī)生開(kāi)完處方后,藥師再進(jìn)行核對(duì),發(fā)現(xiàn)藥物劑量、溶媒選擇、配伍禁忌方面出現(xiàn)問(wèn)題時(shí),應(yīng)立即與醫(yī)師進(jìn)行溝通,做好藥物調(diào)劑工作,并充分發(fā)揮藥房窗口作用,做好中藥咨詢服務(wù),向患者講解藥物基本知識(shí),對(duì)患者提出的問(wèn)題耐心回答。同時(shí)注意加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任感,充分強(qiáng)調(diào)合理用藥的必要性與重要性,將醫(yī)師處方質(zhì)量納入工作考核體系中。每月舉辦1次用藥總結(jié)大會(huì),匯報(bào)1個(gè)月的用藥情況,總結(jié)1個(gè)月以來(lái)的用藥經(jīng)驗(yàn)及其注意事項(xiàng),提出待解決的問(wèn)題,供大家討論。

        1.4.3 建立藥歷 藥歷作為臨床藥師的書面證明文件,擁有較高的法律效力。通過(guò)建立藥歷可以使臨床醫(yī)生了解患者詳細(xì)的用藥經(jīng)過(guò),有無(wú)過(guò)敏史,何種藥物過(guò)敏史及其疾病治療狀況。因此,臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的具體情況建立1份完整的藥歷,包括藥物過(guò)敏史、藥物服用史、后續(xù)用藥指導(dǎo)等,可確保藥物治療的規(guī)范性。根據(jù)患者的基本信息,將相關(guān)藥歷做好存檔,以便后期查看并借鑒。

        1.4.4 提供用藥指導(dǎo) 臨床藥師應(yīng)為患者提供詳細(xì)的用藥指導(dǎo),提高患者的用藥安全性及治療依從性。近年來(lái),隨著護(hù)理工作的完善及人們用藥意識(shí)的不斷加強(qiáng),許多患者要求藥師進(jìn)行用藥指導(dǎo),藥師在核對(duì)好每份處方的過(guò)程中,還應(yīng)該向患者講解相關(guān)藥物的作用、禁忌證、不良反應(yīng)、規(guī)格及劑量,一旦發(fā)生不良反應(yīng),應(yīng)立即停止用藥并采取相關(guān)措施。通過(guò)提供用藥指導(dǎo),提高藥物的使用安全性及治療效果。

        1.5 觀察指標(biāo) 觀察2組患者清開(kāi)靈注射液不合理使用情況、不良反應(yīng)發(fā)生率、人均費(fèi)用、占總住院費(fèi)用的比例。

        1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥注射劑臨床使用基本原則》《中成藥臨床指導(dǎo)原則》、中藥注射劑說(shuō)明書建立中藥注射劑合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):合理:用藥適應(yīng)證、用法用量符合藥品說(shuō)明書,用藥療程<15 d,溶媒品種符合藥品說(shuō)明書相關(guān)規(guī)定,沒(méi)有和其他藥物進(jìn)行配伍使用;不合理:用法用量、用藥適應(yīng)證、用藥療程、溶媒品種、有無(wú)與其他藥物進(jìn)行配伍使用其中任何一項(xiàng)不符合藥品使用說(shuō)明書。

        2 結(jié)果

        2.1 2組患者清開(kāi)靈注射液不合理使用情況 對(duì)348例使用清開(kāi)靈注射液的患者進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)分析,除用藥時(shí)間符合規(guī)定外,其余均存在單次用藥劑量偏大、未使用說(shuō)明書規(guī)定溶媒、使用二聯(lián)中藥注射劑等問(wèn)題。經(jīng)臨床藥師干預(yù)后,清除了超適應(yīng)證用藥現(xiàn)象,而且未使用說(shuō)明書規(guī)定溶媒、與氯化鉀電解質(zhì)等配伍使用、使用二聯(lián)中藥注射劑較對(duì)照組明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

        2.2 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生為8例,經(jīng)過(guò)臨床藥師干預(yù)后,不良反應(yīng)發(fā)生降至1例,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);其不良反應(yīng)發(fā)生率降低了4.03%,這8例不良反應(yīng)中,6例未使用說(shuō)明書規(guī)定溶媒進(jìn)行稀釋,2例為單次用藥劑量偏大。見(jiàn)表2。

        2.3 2組患者住院總費(fèi)用比較 對(duì)照組住院總費(fèi)用為(9704.8±342.8)元,觀察組住院總費(fèi)用為(8623.9±298.5)元;對(duì)照組清開(kāi)靈注射液總費(fèi)用為(543.5±97.5)元,觀察組清開(kāi)靈注射液總費(fèi)用為(432.2±95.8)元,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

        3 討論

        中藥注射劑是一種從中藥材里提取出來(lái)的有效成分可注入人體內(nèi)的藥物制劑,包括混懸液、乳狀液、滅菌溶液以及可在臨用前配成無(wú)菌溶液的粉末或濃縮溶液。中藥注射劑是中藥隨著時(shí)代不斷發(fā)展的結(jié)果,具有生物利用度高、療效可靠、不良反應(yīng)少、成分明確等優(yōu)點(diǎn)[10-12]。但是中藥的制備過(guò)程復(fù)雜,對(duì)于設(shè)備和制劑技術(shù)要求很高。隨著中藥注射劑種類的增多,如何有效合理地使用中藥注射劑成為臨床治療過(guò)程中的重要任務(wù)[13]。臨床藥師是能夠給患者合理地配置藥物的臨床醫(yī)護(hù)人員,能夠幫助醫(yī)生開(kāi)具合格的處方并選擇正確劑量的藥物,避免藥物間的相互作用[14-15]。中藥注射劑含有多種藥物成分,因此讓臨床藥師參與患者的治療過(guò)程,使患者能夠按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的使用療程、劑量、配伍選擇、溶媒選擇,可以有效地提高藥物的使用合理性,降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[16-17]。

        中藥的活性成分受多方面的因素影響,導(dǎo)致中藥材的質(zhì)量控制較西藥難,因此中藥材本身成分的多樣性導(dǎo)致中藥注射劑成分的復(fù)雜性,即使是單一一味中藥材,其組成成分為幾種或是幾十種,這些都造成了中藥注射劑質(zhì)量的不穩(wěn)定性和某些指標(biāo)的不可控制性[18-19]。因此在使用中藥注射劑的過(guò)程中更應(yīng)嚴(yán)格遵守藥品說(shuō)明書的規(guī)定。不同的稀釋溶液具有不同的pH值,中藥注射劑與其他電解質(zhì)等化學(xué)藥物或不同pH值的稀釋溶液進(jìn)行配伍使用,可能造成藥物間的相互作用,產(chǎn)生不溶性微利或沉淀,對(duì)藥效產(chǎn)生影響,從而引起不良反應(yīng)[20-21]。據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),2種及以上中藥注射劑聯(lián)合用藥其不良反應(yīng)發(fā)生率可高達(dá)45%[22]。因此,臨床醫(yī)師在使用中藥注射劑的過(guò)程中,不僅要嚴(yán)格遵守藥品說(shuō)明書規(guī)定的藥物劑量、適應(yīng)證、溶媒選擇,不宜隨意更改藥物劑量、加大或減少溶媒液體量,還應(yīng)注意在沒(méi)有充分文獻(xiàn)支持的情況下,應(yīng)盡量避免聯(lián)合用藥。護(hù)理人員在配制中藥注射劑的過(guò)程中應(yīng)密切關(guān)注液體的透明度、顏色變化等現(xiàn)象,協(xié)助臨床醫(yī)師規(guī)范中藥注射劑的使用方法。本研究通過(guò)進(jìn)行藥師干預(yù),明顯降低了患者不良反應(yīng)的發(fā)生率,表明了藥師干預(yù)在監(jiān)測(cè)中藥注射劑不良反應(yīng)過(guò)程中發(fā)揮著舉足輕重的作用。

        表1 2組患者清開(kāi)靈注射液不合理使用情況[例(%)]

        表2 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

        表3 2組患者住院總費(fèi)用及清開(kāi)靈注射液費(fèi)用比較

        本研究通過(guò)臨床藥師對(duì)我院清開(kāi)靈注射液不合理使用現(xiàn)象進(jìn)行針對(duì)性干預(yù),結(jié)果顯示,在合理性評(píng)價(jià)方面,2組患者用藥療程均達(dá)標(biāo),在用藥劑量、配伍選擇、溶媒選擇、適應(yīng)證等問(wèn)題上進(jìn)行干預(yù)后,不合理使用清開(kāi)靈注射液的現(xiàn)象明顯降低,清除了超適應(yīng)證用藥現(xiàn)象,且未使用說(shuō)明書規(guī)定溶媒、與氯化鉀電解質(zhì)等配伍使用、使用二聯(lián)中藥注射劑較對(duì)照組明顯降低,體現(xiàn)了臨床藥師在中藥注射劑合理使用過(guò)程中的積極作用。與對(duì)照組比較,藥品費(fèi)用及清開(kāi)靈注射液占住院總費(fèi)用比均有所降低,減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),避免醫(yī)藥資源的浪費(fèi)。馮煥村[23]等對(duì)中藥注射劑的藥師干預(yù)研究顯示,干預(yù)組的人均中藥注射劑費(fèi)用明顯低于非干預(yù)組,人均少花費(fèi)150元左右,預(yù)計(jì)每年在中藥注射劑上可節(jié)約200萬(wàn)元。中藥注射劑的說(shuō)明書對(duì)于藥物劑量并沒(méi)有嚴(yán)格要求,其劑量范圍跨度大,臨床醫(yī)生需根據(jù)患者病情情況進(jìn)行判斷。如果臨床醫(yī)生不具有扎實(shí)的中醫(yī)理論知識(shí)及豐富的用藥經(jīng)驗(yàn),會(huì)出現(xiàn)忽視患者的個(gè)體情況而習(xí)慣性按高限給藥,這樣就會(huì)出現(xiàn)超劑量給藥。因此臨床藥師可以通過(guò)閱讀大量文獻(xiàn),提供關(guān)于藥物劑量與病情嚴(yán)重程度及患者個(gè)體情況相關(guān)的材料,協(xié)助臨床醫(yī)師規(guī)范處方給藥劑量。

        綜上所述,通過(guò)藥師干預(yù)可以使臨床中藥注射劑的使用合理、規(guī)范和安全,在一定程度上減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),避免了醫(yī)療資源的浪費(fèi),降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率,表明藥師干預(yù)在中藥注射劑的合理使用過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。

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