韓玉慧 孟智宏

(1 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津，300072； 2 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科，天津，423000)

抑郁癥主要是以持久的心境低落狀態(tài)為特征的一種神經(jīng)癥性障礙，常伴睡眠障礙、軀體不適感及焦慮等[1-2]。抑郁癥具有反復(fù)發(fā)作的傾向、不殘留人格缺陷、間歇期精神正常，是目前最易致殘的一種疾病[3]。目前，抑郁癥發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，大部分學(xué)者認(rèn)可為中樞單胺能神經(jīng)系統(tǒng)功能低下[4]。而腦卒中患者容易患者抑郁癥可能和抑郁癥本身為腦神經(jīng)損傷的疾患，加之患病后環(huán)境和身心都發(fā)生了不良變化，故而容易繼發(fā)抑郁癥[5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中抑郁癥與“郁證”“失眠”“臟躁”等密切相關(guān)。近年來(lái)，臨床上廣泛應(yīng)用針刺治療腦卒中抑郁癥，取得良好的療效[6]。因此，本研究探討針灸治療腦卒中抑郁癥患者療效及對(duì)患者神經(jīng)功能影響，旨在為臨床針灸治療提供一定參考意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2016年12月天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的腦卒中抑郁癥患者134例，腦卒中參照《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[7]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，抑郁癥參照《中國(guó)精神疾病分類(lèi)方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。按照隨機(jī)表法分為觀察組67例與對(duì)照組67例。觀察組67例中，男27例、女40例，年齡40～78歲、平均年齡(59.83±5.46)歲，腦卒中病程6～18個(gè)月、平均病程(12.47±1.46)個(gè)月，抑郁癥病程10 d至3個(gè)月、平均病程(1.58±0.45)個(gè)月；對(duì)照組67例中，男26例、女41例，患者年齡41～80歲、平均年齡(60.31±5.27)歲，腦卒中病程5～19個(gè)月、平均病程(12.78±1.32)個(gè)月，抑郁癥病程13 d至3個(gè)月、平均病程(1.63±0.41)個(gè)月。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[7]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：1)發(fā)病急驟；2)常伴劇烈頭痛、嘔吐；3)多有腦膜刺激征，少數(shù)伴腦神經(jīng)及輕偏癱等局灶體征；4)腰穿腦脊液呈血性；5)CT檢查陽(yáng)性。抑郁癥參照《中國(guó)精神疾病分類(lèi)方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：以顯著而持久的心境低落、精力下降且活動(dòng)減少為典型特征，伴集中注意和注意的能力下降、睡眠障礙、食欲下降。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合腦卒中和抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2)患者年齡40～80歲；3)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核且通過(guò)批準(zhǔn)者；4)簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)既往有嚴(yán)重抑郁癥、精神病者；2)合并肝腎功能不足者；3)失語(yǔ)、癡呆者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)由于受試者依從性差，影響有效性與安全性評(píng)價(jià)者；2)試驗(yàn)中不愿再接受治療而退出者；3)資料不全者；4)由于各種原因退出試驗(yàn)、失訪(fǎng)，不能完成療程者。

1.6 治療方法 2組患者均于入院后采用常規(guī)治療，包括降顱壓、糾正水電解質(zhì)平衡、脫水等。對(duì)照組口服米氮平片(山西康寶生物制品股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080101)，30 mg/次，1次/d；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合針灸治療，具體如下：取穴梁丘、足三里、太沖、四神聰、智三針、內(nèi)關(guān)、印堂、神門(mén)、膻中，采用平瀉平補(bǔ)手法，留針30 min，1次/d，6次/周。2組療程均為8周。

1.7 觀察指標(biāo) 1)觀察2組患者治療前后神經(jīng)功能缺損程度(NIHSS)評(píng)分和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分；2)觀察2組患者治療前后Balthel指數(shù)評(píng)分；3)觀察2組患者治療前后血漿皮質(zhì)醇(Cor)、神經(jīng)肽Y水平變化，分別于治療前后采集患者外周靜脈血3 mL，以離心半徑15 cm轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，離心10 min，分離血漿，于24 h內(nèi)檢測(cè)含量。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 1)基本治愈：患者NIHSS評(píng)分降低90%～100%，且患者HAMD減分率>75%；2)顯著進(jìn)步：患者NIHSS評(píng)分降低46%～89%，且患者HAMD減分率>50%；3)進(jìn)步：患者NIHSS評(píng)分降低18%～45%，且患者HAMD減分率≥25%；4)無(wú)效：患者NIHSS評(píng)分降低<18%，且患者HAMD減分率<25%。

2 結(jié)果

2.1 2組治療療效比較 觀察組治療有效率(95.52%，64/67)高于對(duì)照組(76.12%,61/67)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組治療前后NIHSS評(píng)分和HAMD評(píng)分比較 2組治療前NIHSS評(píng)分和HAMD評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后NIHSS評(píng)分和HAMD評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后NIHSS評(píng)分和HAMD評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 2組治療前后Balthel指數(shù)評(píng)分比較 2組治療前Balthel指數(shù)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后Balthel指數(shù)評(píng)分增加，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后Balthel指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 2組治療前后血漿Cor和神經(jīng)肽Y水平比較 2組治療前血漿Cor和神經(jīng)肽Y水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后血漿Cor降低而神經(jīng)肽Y水平增加，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后血漿Cor高于對(duì)照組而神經(jīng)肽Y水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 2組治療前后NIHSS評(píng)分和HAMD評(píng)分比較分)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

表2 2組治療前后Balthel指數(shù)評(píng)分比較分)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

表3 2組治療前后血漿Cor和神經(jīng)肽Y水平比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

3 討論

目前，腦卒中抑郁癥發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，認(rèn)為可能是由多因素共同作用的結(jié)果，包括神經(jīng)分泌物因素、軀體神經(jīng)功能缺損、社會(huì)因素[9-10]。其中神經(jīng)內(nèi)分泌因素主要是由于卒中后腦組織病損造成神經(jīng)遞質(zhì)失衡，中樞興奮性下降，從而影響正常情感反應(yīng)；其中軀體神經(jīng)功能缺損，會(huì)造成患者軀體功能障礙，使得患者日常生活不能自理，精神壓力上升；其中社會(huì)因素，如家庭、單位成員為其關(guān)愛(ài)程度和經(jīng)濟(jì)支持下降[11]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中抑郁屬“中風(fēng)”“郁證”范疇，認(rèn)為主要由郁怒、憂(yōu)愁情志、悲哀、思慮引起，造成脾失運(yùn)化、肝失疏泄、心失所養(yǎng)、神失所藏，氣機(jī)郁滯，以及臟腑陰陽(yáng)失調(diào)所致[12]。本研究采用針灸治療，其中梁丘具有調(diào)理脾胃功效；足三里具有理脾胃、調(diào)氣血功效；太沖具有熄肝風(fēng)、清頭目、疏肝養(yǎng)血功效；四神聰為經(jīng)外奇穴，具有補(bǔ)益元?dú)狻⒁婺X安神、振奮元陽(yáng)功效；智三針位于前額，主治與神志相關(guān)的疾病；內(nèi)關(guān)穴具有調(diào)養(yǎng)心神、補(bǔ)益心氣功效，印堂穴居督脈之上，具有清神寧志、調(diào)神醒腦功效；神門(mén)具有通經(jīng)活絡(luò)、益心安神、補(bǔ)益心氣、通絡(luò)功效；膻中具有寬胸解郁功效?？v觀可奏安神定志、調(diào)神開(kāi)竅功效。現(xiàn)代研究表明針刺可改善腦血流或者促進(jìn)腦內(nèi)血腫吸收，還可促進(jìn)腦內(nèi)5-羥色胺以及脊髓內(nèi)去甲腎上腺素的大量釋放。本研究結(jié)果表明，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，觀察組治療后NIHSS評(píng)分和HAMD評(píng)分低于對(duì)照組，觀察組治療后Balthel指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組，說(shuō)明針刺可提高療效，改善神經(jīng)功能，減輕抑郁和改善日常生活活動(dòng)能力。

神經(jīng)肽Y是含36個(gè)氨基酸殘基的一種多肽，廣泛分布于腦內(nèi)。應(yīng)激刺激的持續(xù)存在可使神經(jīng)肽Y表達(dá)水平下調(diào)，導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激應(yīng)答系統(tǒng)的失調(diào)，且有學(xué)者研究報(bào)道顯示，抑郁癥患者血漿神經(jīng)肽Y顯著低于正常組[13-14]。當(dāng)機(jī)體感受應(yīng)激源時(shí)，HPA軸興奮性上升，以及腎上腺素分級(jí)應(yīng)激激素糖皮質(zhì)類(lèi)固醇上升，使得動(dòng)員儲(chǔ)能，適應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)。但機(jī)體長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài)，則會(huì)使得HPA軸功能持續(xù)亢進(jìn)，使機(jī)體出現(xiàn)抑郁癥狀[15]。而抑郁癥患者下丘腦-垂體-腎上腺軸功能亢進(jìn)，如血漿Cor濃度增加，腎上腺皮質(zhì)增生，垂體增大[16]。本研究結(jié)果表明，2組治療后血漿Cor降低而神經(jīng)肽Y水平增加，觀察組治療后血漿Cor高于對(duì)照組而神經(jīng)肽Y水平低于對(duì)照組，說(shuō)明針灸可明顯降低血漿Cor水平和增加神經(jīng)肽Y水平。

綜上所述，針灸治療腦卒中抑郁癥患者療效明顯，且可改善患者神經(jīng)功能，具有重要研究意義。但本研究相對(duì)存在一些不足之處，觀察患者相對(duì)較少，觀察時(shí)間相對(duì)較短，觀察指標(biāo)相對(duì)較少，故而還需在后續(xù)研究中增加觀察患者、延長(zhǎng)觀察時(shí)間及增加觀察指標(biāo)，做進(jìn)一步多中心、多樣本深入研究，提供可靠的臨床參考價(jià)值。

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