許振凱 方 浩 石宇雄 凌耀權(quán)

(1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)番禺中醫(yī)院研究生，廣州，511440； 2 廣州市番禺中醫(yī)院骨六科，廣州，511440； 3 廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院康復(fù)科，珠海，519000)

腰椎間盤突出癥是臨床較為常見的一種多發(fā)病及常見病，是指因腰椎間盤的外力損傷、退變及變性等因素，導(dǎo)致腰椎間盤突出使椎管、椎間孔變窄或造成纖維環(huán)破裂、髓核向外突出，從而刺激或壓迫馬尾神經(jīng)、腰神經(jīng)根等而出現(xiàn)的一系列臨床綜合征[1]。腰椎間盤突出癥患者臨床常表現(xiàn)出腰痛、下肢放射痛、行走困難等癥狀，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)肌肉癱瘓、神經(jīng)麻痹等癥狀，嚴(yán)重危及人類健康。目前，臨床對(duì)于治療腰椎間盤突出癥的方式較多，主要有手術(shù)及非手術(shù)療法，但由于手術(shù)治療復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多，大部分患者更傾向于非手術(shù)治療[2]。非手術(shù)療法包括針灸、推拿、拔火罐、牽引、臥床休息等，均可有效緩解患者臨床癥狀，優(yōu)勢(shì)明顯[3]。臨床關(guān)于推拿治療腰椎間盤突出癥的報(bào)道較多，但鮮有艾灸聯(lián)合推拿治療腰椎間盤突出癥的報(bào)道。因此，為探討艾灸聯(lián)合溫經(jīng)通絡(luò)推拿手法治療瘀血阻絡(luò)型腰椎間盤突出癥的效果，本研究分別采用溫經(jīng)通絡(luò)推拿手法和艾灸聯(lián)合溫經(jīng)通絡(luò)推拿手法治療瘀血阻絡(luò)型腰椎間盤突出癥，比較2組治療前、后1個(gè)月中醫(yī)癥候積分、腰部JOA評(píng)分、VAS評(píng)分、McGill評(píng)分、ADL評(píng)分、SF-36評(píng)分的變化情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況，并評(píng)價(jià)2組臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月至2016年10月廣州中醫(yī)藥大學(xué)番禺中醫(yī)院收治的瘀血阻絡(luò)型腰椎間盤突出癥患者160例，其中男98例，女62例；年齡34～66歲，平均年齡(41.23±1.69)歲；病程2～16個(gè)月，平均病程(6.35±1.45)個(gè)月，按抽簽方式分為觀察組和對(duì)照組，每組80例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2006年人民軍醫(yī)出版社出版的《實(shí)用骨病學(xué)》[4]：1)X線平片排除其他腰椎病變；2)常發(fā)生于青壯年；3)有慢性勞損史、腰部外傷史或受寒濕史，大多數(shù)患者在發(fā)病前有慢性腰痛史；4)腰痛向下肢及臀部放射，腹壓增加時(shí)疼痛加重；5)脊柱側(cè)彎，腰生理曲度消失，腰部功能活動(dòng)受限，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射；6)MRI或CT檢查顯示柱側(cè)彎，腰椎生理曲度消失，病變椎間隙變窄，相鄰邊緣有骨贅；7)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性；8)伸拇趾肌力減弱，脛后肌腱反射減弱，小腿前外或后外側(cè)皮膚感覺(jué)減退。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]，結(jié)合瘀血阻絡(luò)型腰椎間盤突出癥常見臨床表現(xiàn)，擬制定瘀血阻絡(luò)型腰椎間盤突出癥的癥候標(biāo)準(zhǔn)：腰腿痛如刺、轉(zhuǎn)側(cè)不利、痛有定處、腰部板硬、日輕夜重、痛處拒按，舌質(zhì)暗紫或有瘀斑，脈沉遲緩或脈澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合上述瘀血阻絡(luò)型腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2)年齡介于30～70歲之間者；3)病程介于1～20月之間者；4)對(duì)本研究知情，并簽署同意書者；5)依從性好，能配合完成本次研究者；6)臨床資料完整者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)不符合上述瘀血阻絡(luò)型腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2)孕婦及哺乳期婦女；3)不愿意簽署知情同意書者；4)嚴(yán)重傳染性疾病患者；5)臨床資料不完整者；6)接受過(guò)腰椎手術(shù)治療者；7)精神異常者；8)依從性差，不配合本次研究者；9)中央型腰椎間盤突出癥患者；10)嚴(yán)重腰椎管狹窄癥患者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)無(wú)法堅(jiān)持治療者。2)研究過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或其他并發(fā)疾病者。3)不能嚴(yán)格按照本試驗(yàn)方案進(jìn)行研究者。4)病情惡化，且必須采取緊急處理措施者。

1.6 治療方法

1.6.1 溫經(jīng)通絡(luò)推拿手法 所有患者均接受溫經(jīng)通絡(luò)推拿手法治療，具體如下：1)在患者背部沿督脈從上至下應(yīng)用疊掌揉法按揉雙側(cè)膀胱經(jīng)3條線；采用前臂揉法按揉雙下肢；應(yīng)用肘揉法大幅度按揉雙側(cè)膀胱經(jīng)走行，按揉時(shí)間為5～10 min，以產(chǎn)生明顯溫?zé)岣袨橐恕?)選取腰椎夾脊穴、大腸俞、腎俞、關(guān)元俞、氣海俞、承扶穴、環(huán)跳穴、委陽(yáng)穴、承山穴、八繆穴。采用肘尖點(diǎn)壓腰椎夾脊穴、大腸俞、腎俞、關(guān)元俞、氣海俞，同時(shí)向下肢用力進(jìn)行小幅度顫動(dòng)，以患者感覺(jué)酸脹感為宜；應(yīng)用拇指點(diǎn)按承扶穴、環(huán)跳穴、委陽(yáng)穴、承山穴，以患者感覺(jué)酸脹感為宜，點(diǎn)按時(shí)間為1～2 min。3)應(yīng)用肘尖推法作用于腰椎夾脊穴，從胸段向下腰骸部均勻發(fā)力，連續(xù)推25～35次，由夾脊穴向遠(yuǎn)離脊柱方向橫跨豎脊肌均勻發(fā)力，連續(xù)推25～35次；采用掌根推法作用于八繆穴，以局部明顯熱感為宜，操作時(shí)間為10～15 min。4)應(yīng)用拍法作用于背腰部至下肢，力度適中，連續(xù)拍打3～5次，時(shí)間為1～2 min。5)患者取側(cè)臥位，屈髖屈膝一側(cè)下肢向下伸直，另一側(cè)下肢自然下垂，推拿醫(yī)師一肘或手抵于肩前部，另一肘或手抵于臀部，雙肘或雙手協(xié)調(diào)用力實(shí)施小范圍扭動(dòng)，使患者放松。待患者放松后，突然發(fā)力扳動(dòng)，?？陕牭健翱Α甭暎笇?dǎo)患者頭腳調(diào)換方向，重復(fù)以上操作，5 d為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.6.2 艾灸 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上接受艾灸治療，具體如下：選取腎俞、委中穴、腰陽(yáng)關(guān)及大腸俞，在距離皮膚約3～4 cm實(shí)施艾灸，將點(diǎn)燃后的艾條插入灸孔，調(diào)整艾條高度并對(duì)火力進(jìn)行調(diào)節(jié)，以患者局部皮膚有溫?zé)岣卸鵁o(wú)灼痛為宜，20～30 min/次，隔日治療1次，5 d為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo) 觀察治療前、后1個(gè)月2組中醫(yī)癥候積分、腰部JOA評(píng)分、VAS評(píng)分、McGill評(píng)分、ADL評(píng)分、SF-36評(píng)分的變化情況及臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生情況。1)臨床癥狀：根據(jù)上述中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中癥候變化對(duì)臨床癥狀實(shí)施積分，每項(xiàng)得分0～5分，積分越高臨床癥狀越嚴(yán)重。2)腰部功能：采用腰部JOA評(píng)分對(duì)患者的腰部功能情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括主觀癥狀、日常活動(dòng)受限度、膀胱功能等4個(gè)方面，總共0～29分，總分越高腰部功能越好[6]。3)疼痛程度：分別應(yīng)用VAS評(píng)分、McGill評(píng)分對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，其中VAS評(píng)分0～10分，McGill評(píng)分0～50分，評(píng)分越高疼痛感越強(qiáng)烈[7]。4)日常生活能力：采用ADL評(píng)分評(píng)價(jià)患者的日常生活能力，包括進(jìn)食、洗澡、穿衣、上下樓梯等7個(gè)項(xiàng)目，總分0-35分，得分越高日常生活能力越好[8]。5)生命質(zhì)量：應(yīng)用SF-36評(píng)分評(píng)估患者的生命質(zhì)量狀況，包括總體健康、生命活力、軀體活動(dòng)、心理健康等8個(gè)方面，總分0-100分，得分越高生命質(zhì)量越好[9]。6)不良反應(yīng)：不良反應(yīng)包括惡心、胃部不適、口干、聽力下降。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)的變化情況，臨床療效可分為無(wú)效、有效、顯效及治愈，其中無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善或加重；有效：腰腿痛等癥狀有所減輕，直腿抬高試驗(yàn)有所改善；顯效：腰腿痛等癥狀部分消失，腰部活動(dòng)功能有所改善，直腿抬高試驗(yàn)>65°；治愈：腰腿痛等癥狀完全消失，腰部活動(dòng)功能顯著改善，可正常工作，直腿抬高試驗(yàn)>85°?？傆行?(治愈例數(shù)+有效例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)癥候積分、腰部JOA評(píng)分 治療前，觀察組的中醫(yī)癥候積分、腰部JOA評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后1個(gè)月，觀察組和對(duì)照組的中醫(yī)癥候積分較治療前均明顯下降，而腰部JOA評(píng)分均明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后1個(gè)月，觀察組的中醫(yī)癥候積分明顯低于對(duì)照組，而腰部JOA評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組中醫(yī)癥候積分、腰部JOA評(píng)分比較分)

注：2組治療前后比較，*P<0.05；治療后組間比較，△P<0.05

2.2 VAS評(píng)分、McGill評(píng)分 治療前，觀察組的VAS評(píng)分、McGill評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后1個(gè)月，觀察組和對(duì)照組的VAS評(píng)分、McGill評(píng)分較治療前均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后1個(gè)月，觀察組的VAS評(píng)分、McGill評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組VAS評(píng)分、McGill評(píng)分比較分)

注：2組治療前后比較，*P<0.05；治療后組間比較，△P<0.05

2.3 ADL評(píng)分、SF-36評(píng)分 治療前，觀察組的ADL評(píng)分、SF-36評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后1個(gè)月，觀察組和對(duì)照組的ADL評(píng)分、SF-36評(píng)分較治療前均明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后1個(gè)月，觀察組的ADL評(píng)分、SF-36評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組ADL評(píng)分、SF-36評(píng)分比較分)

注：2組治療前后比較，*P<0.05；治療后組間比較，△P<0.05

2.4 臨床療效 觀察組臨床療效總有效率為96.25%(77/80)，明顯高于對(duì)照組的83.75%(67/80)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組臨床治療比較[例(%)]

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組的總不良反應(yīng)發(fā)生率和對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)的腰椎間盤突出癥發(fā)患者數(shù)不斷上升，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。腰椎間盤突出癥的發(fā)病原因比較復(fù)雜，主要與外傷、腰椎間盤的退變等有關(guān)。椎間盤由髓核、纖維環(huán)及軟骨板構(gòu)成。軟骨板內(nèi)不存在血管，是一個(gè)半滲透膜，依靠滲透壓使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)及水分?jǐn)U散至椎間盤內(nèi)；髓核由漿狀灰白色半固體物質(zhì)構(gòu)成，含有退化的脊索殘余及水分，隨著年齡增長(zhǎng)，水分不斷減少。因此，隨著年齡增長(zhǎng)，椎間盤本身養(yǎng)分不斷流失，再加上供給不足而出現(xiàn)退變。外傷會(huì)導(dǎo)致髓核突出及纖維環(huán)的破裂，出現(xiàn)物理壓迫及化學(xué)性刺激[10]。目前，臨床暫無(wú)有效措施逆轉(zhuǎn)椎間盤退變的進(jìn)展。手術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的常用手段，雖具有顯著療效，但存在對(duì)患者創(chuàng)傷大、費(fèi)用昂貴、危險(xiǎn)系數(shù)高、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，因此不能將其作為常規(guī)治療手段[11]。近年來(lái)，非手術(shù)療法被廣泛應(yīng)用于臨床治療腰椎間盤突出癥中，其中以艾灸、推拿應(yīng)用最為廣泛，因具有安全、費(fèi)用低、臨床療效好等優(yōu)點(diǎn)，受到廣大患者及臨床醫(yī)師的青睞。

中醫(yī)學(xué)并無(wú)腰椎間盤突出癥病名，根據(jù)其常見臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“痹癥”“腰背痛”“腰痛”等中醫(yī)范疇，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“足太陽(yáng)脈令人腰痛，引項(xiàng)脊尻背如重狀……”，又如《素問(wèn)·至真要大論》中記載：“太陽(yáng)在泉，寒夏內(nèi)徐，則腰痛，屈伸不利，股脛足膝中痛”。中醫(yī)認(rèn)為，腰椎間盤突出癥的病因病機(jī)與腎精虧虛、外邪侵襲、外力等因素有關(guān)[12-13]。腎為先天之本，腎精虧虛，致氣血失調(diào)，臟腑失于儒養(yǎng)，從而形成痹癥、腰部痛一系列臨床癥狀，再加上腰為腎之府，因此，腰痛與腎精虧虛關(guān)系密切，如《景岳全書·腰痛》曰：“腰痛之虛證十居八九，但察其既無(wú)表邪，又無(wú)濕熱，而或以年衰，或以勞苦，或七情憂郁所致，則悉屬真陰虛證”，又如《醫(yī)宗必讀》中記載：“腰痛之癥，有寒濕，有風(fēng)、有熱、有挫閃、有瘀血、有滯氣、有痰積，皆標(biāo)也。腎虛其本也”。風(fēng)、寒、濕、熱皆為外邪，侵襲肌體，致氣血凝滯，腰部氣機(jī)不利，血行不暢，不通則痛，從而形成腰背痛，正如《靈樞·邪氣藏府病形篇》中記載：“身半以下者，濕中之也。氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)阻滯不通，則腰臀腿部拘急冷痛，有沉重感，轉(zhuǎn)側(cè)不利，喜溫胃寒”。久坐、負(fù)重、外傷等外力是腰椎間盤突出癥的誘發(fā)因素。勞役過(guò)度、外力閃挫，均會(huì)傷及腎臟，筋脈動(dòng)傷，又遇外邪則生成瘀血，經(jīng)絡(luò)阻塞，不通則痛，從而形成腰背痛，如《金匱翼》曰：“瘀血腰痛者，扭挫及強(qiáng)力舉重得之，蓋腰者，身之要，屈伸撫養(yǎng)，無(wú)不由之，若一有損傷，則血脈凝滯，經(jīng)絡(luò)塑滯，令人卒痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，其脈濕，日輕夜重是也”，又如《諸病源候論·腰背病諸侯》中記載：“勞損于腎，動(dòng)傷經(jīng)絡(luò)，又為風(fēng)冷所侵，血?dú)鈸舨恃匆病?。由此可見，腰椎間盤突出癥的治療應(yīng)以補(bǔ)腎益氣、活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)等為主[14]。

本研究采用艾灸聯(lián)合溫經(jīng)通絡(luò)推拿手法治療瘀血阻絡(luò)型腰椎間盤突出癥。艾灸是指利用針灸療法中的灸法，點(diǎn)燃用艾葉制成的艾條、艾炷，對(duì)人體特定穴位進(jìn)行熏烤，以達(dá)到保健治病的一種自然療法[15]。艾灸療法具有行氣通絡(luò)、扶陽(yáng)固脫、升陽(yáng)舉陷、拔毒泄熱等功效。人體正常生命活動(dòng)有賴于氣血作用，氣行則血行，風(fēng)、寒、濕、熱等外邪均會(huì)影響血?dú)獾牧餍校瑥亩纬梢幌盗胁“Y，如《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“脈中之血，凝而留止，弗之火調(diào)，弗能取之”，又如《靈樞·禁服》云：“陷下者，脈血結(jié)于中，血寒，故宜灸之”。艾灸療法可對(duì)經(jīng)絡(luò)穴位進(jìn)行溫?zé)嵝源碳ぃ捎行鸬綔亟?jīng)散寒的作用，對(duì)機(jī)體氣血運(yùn)行進(jìn)行加強(qiáng)，以到達(dá)治療疾病的目的。經(jīng)絡(luò)分布于人體各部，外邪侵襲人體，導(dǎo)致局部氣血凝滯，阻于經(jīng)絡(luò)，不通則痛，從而形成腰背痛。艾灸療法可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血，從而有效緩解臨床癥狀[16]。脾胃學(xué)說(shuō)創(chuàng)始者李東垣認(rèn)為：“天地間無(wú)他，唯陰陽(yáng)二者而已，陽(yáng)在外在上，陰在內(nèi)在下，今言下陷者，陽(yáng)氣陷入陰氣之中，是陰反居其上而復(fù)其陽(yáng)，脈證俱見在外者，則灸之”，故艾灸療法具有補(bǔ)腎益氣之功效。由此可見，艾灸療法可補(bǔ)腎益氣、活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)。推拿手法是理療的一種主要方式，是指通過(guò)經(jīng)絡(luò)穴位對(duì)臟腑各組織器官間的平衡進(jìn)行調(diào)節(jié)，促進(jìn)新陳代謝，修復(fù)各種損傷，從而到達(dá)治療疾病的目的[17-19]。推拿手法較多，主要有按、摩、推、拿、顫、打、揉、捏等法。推拿療法可疏通經(jīng)絡(luò)，使氣血流暢，通則不痛，從而帶到治療疾病的目的，正如《素問(wèn)·舉痛論》中記載：“寒氣客于背俞之脈壩脈注(澀)，脈泣(澀壩恤虛，血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛。按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明[20]，采用推拿手法治療瘀血阻絡(luò)型腰椎間盤突出癥，可調(diào)整脊柱順應(yīng)性，緩解肌肉痙攣的程度，減輕痛苦；改善血液循環(huán)，加快損傷修復(fù)；糾正小關(guān)節(jié)錯(cuò)位、紊亂及滑膜嵌頓；松解神經(jīng)根黏連，促進(jìn)水腫、炎性反應(yīng)的吸收，同時(shí)也可以促進(jìn)椎間盤的自然吸收。由此可見，推拿具有活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)等功效，可有效緩解瘀血阻絡(luò)型腰椎間盤突出癥患者的臨床癥狀。

本研究結(jié)果顯示，治療后1個(gè)月，觀察組和對(duì)照組的中醫(yī)癥候積分、VAS評(píng)分、McGill評(píng)分較治療前均明顯下降，而腰部JOA評(píng)分、ADL評(píng)分、SF-36評(píng)分均明顯上升，且觀察組上述指標(biāo)均改善程度均優(yōu)于對(duì)照組。說(shuō)明采用艾灸聯(lián)合溫經(jīng)通絡(luò)推拿手法治療瘀血阻絡(luò)型腰椎間盤突出癥，可顯著緩解臨床癥狀，減輕患者痛苦，促進(jìn)腰部功能的恢復(fù)，提高生命質(zhì)量。本研究中，觀察組臨床療效總有效率明顯高于對(duì)照組。提示采用艾灸聯(lián)合溫經(jīng)通絡(luò)推拿手法治療瘀血阻絡(luò)型腰椎間盤突出癥，可顯著提高療效，促進(jìn)患者身體康復(fù)。本研究中，觀察組的總不良反應(yīng)發(fā)生率和對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且處于較低水平。進(jìn)一步提示采用艾灸聯(lián)合溫經(jīng)通絡(luò)推拿手法治療瘀血阻絡(luò)型腰椎間盤突出癥，不良反應(yīng)少，安全可靠。

綜上所述，采用艾灸聯(lián)合溫經(jīng)通絡(luò)推拿手法治療瘀血阻絡(luò)型腰椎間盤突出癥，可顯著提高療效，緩解臨床癥狀，減輕患者痛苦，提高生命質(zhì)量，且不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生，是一種安全可靠的治療方式，具有臨床推廣意義。

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