董 莎 胡凌娟 辛祺亮 辛隨成

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029； 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方學(xué)院，廊坊，065001)

慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(CIDP)是一種自身免疫性的周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病，導(dǎo)致髓鞘和(或)軸索損傷，表現(xiàn)為肢體反射減退或消失，慢性進(jìn)展或緩解-復(fù)發(fā)的運動和(或)感覺功能障礙，病程常大于2個月[1-3]。成年人的年發(fā)病率為1.0～1.9/10萬人，小于20歲年發(fā)病率為0.48/10萬人，超過50%的患者在病程進(jìn)展中嚴(yán)重殘疾不能行走，10%最終成為持續(xù)殘疾或死于疾病，兒童CIDP較為罕見，此外，兒童CIDP的病理生理機制與成年人相似，故兒童CIDP的診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)參照成人[4-6]。目前臨床普遍采用糖皮質(zhì)激素、大劑量人工免疫球蛋白和血漿置換等對癥治療，但長期使用激素可帶來系列不良反應(yīng)，而免疫球蛋白及血漿置換治療因其費用昂貴難以得到廣泛應(yīng)用[7-8]。CIDP病程緩慢，且易復(fù)發(fā)，給患者及其家庭帶來極大的精神、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

CIDP臨床以肢體肌肉痿軟無力、感覺障礙為主癥，屬于中醫(yī)“痿證”的范疇。經(jīng)檢索Pubmed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫中僅有少量中藥、針灸及中西醫(yī)結(jié)合治療CIDP的文獻(xiàn)報道，且中醫(yī)治療兒童CIDP的驗案較少。不同醫(yī)家針對本病有不同論述，也正符合中醫(yī)“同病異治”之理。北京中醫(yī)藥大學(xué)辛隨成教授擅用針?biāo)幗Y(jié)合治療格林-巴利綜合征、多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎和運動神經(jīng)元病等神經(jīng)系統(tǒng)難治疾患，療效顯著，可有效控制復(fù)發(fā)。我們總結(jié)導(dǎo)師辛隨成教授針對本病獨特的診療特點。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患兒，女，6歲，身高：95 cm，體質(zhì)量：14.7 kg，漢族，內(nèi)蒙古自治區(qū)人，2015年10月1日以“反復(fù)四肢無力3年，加重2天”就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)堂中醫(yī)門診部。

2012年8月23日患兒無明顯誘因出現(xiàn)左下肢力弱，跛行，但可跑跳，無發(fā)熱，咳嗽，無吞咽困難，無言語障礙，無尿便障礙，未予重視。2012年8月29日患兒不愿行走，喜抱，8月30日患兒雙下肢均無力，左下肢較嚴(yán)重，偶可行走，易摔倒，自覺雙手持物無力，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮為情緒因素所致，未予特殊治療。后患兒四肢無力逐漸加重，不能行走，不能翻身，雙上肢不能自主上抬，手指無法觸及嘴唇。2012年9月6日至9月28日就診于北京兒童醫(yī)院，入院后肌電圖提示周圍神經(jīng)受損，脊髓磁共振成像(圖1)提示C7雙側(cè)脊髓前角對稱性點狀稍長T2信號，腦脊液提示蛋白694.93 mg/L，余均正常，考慮為脊髓神經(jīng)根炎，入院前3 d給予丙種球蛋白治療，總量為10 g靜脈點注，并給予鼠神經(jīng)生長因子，腺苷鈷胺肌內(nèi)注射對癥治療，患兒四肢無力較前明顯好轉(zhuǎn)。2012年11月19日，12月17日，2013年1月11日患兒四肢無力多次復(fù)發(fā)，經(jīng)301醫(yī)院確診為CIDP，給予丙種球蛋白、醋酸潑尼松、環(huán)磷酰胺、激素等藥物治療后，四肢無力緩解。隨后據(jù)患兒父親記錄，自2012年8月23日至2015年10月1日期間，患兒四肢無力反復(fù)發(fā)作30余次，平均每37 d即復(fù)發(fā)1次，且患病3年間，患兒體質(zhì)量未見明顯增長。復(fù)發(fā)即在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予丙種球蛋白、維生素、激素等對癥治療。西醫(yī)治療可一定程度改善癥狀，但未能較好地控制復(fù)發(fā)。

否認(rèn)肝炎、瘧疾等傳染病史，奶奶患有肺結(jié)核，患兒有密切接觸。生于內(nèi)蒙古自治區(qū)，久居本地，G1P1，足月剖宮產(chǎn)(母親子宮肌瘤)，產(chǎn)時順利，出生體質(zhì)量2.8 kg，無出生窒息史無疫區(qū)、疫情居住史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，無化學(xué)性物質(zhì)、放射物、毒物接觸史。

圖1 C7雙側(cè)脊髓前角對稱性點狀稍長T2信號

1.2 中醫(yī)診療 患兒以反復(fù)四肢無力3年，加重2天就診?？滔乱姡簲v扶行走，雙下肢無力，抓握無力，神智清楚，語言流利，納眠可，二便正常。自患病以來，患兒身體瘦小，體質(zhì)量未超過15 kg。神經(jīng)肌肉功能Hughes評分示3分(四肢無力明顯，需要在幫助下才能行走5米以上)，Barthel指數(shù)評分20分(重度功能障礙，生活明顯需人照顧)，查體示四肢肌張力正常，雙上肢肌力Ⅳ-級，雙下肢肌力Ⅲ+級，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射減弱，雙側(cè)膝、跟腱反射減弱，雙側(cè)Babinski征陰性(表1)。舌淡紅，舌苔薄白，中間白厚，脈細(xì)數(shù)。

表1 評分及檢查

注：Hughes評分用來評定神經(jīng)肌肉情況，臨床常用于格林-巴利綜合功能分級；Barthel指數(shù)(BI)是世界公認(rèn)最為常用的評估日常生活活動能力(ADL)及判斷康復(fù)療效的重要指標(biāo)[9-10]

中醫(yī)診斷：痿證(氣陰兩虛型)；西醫(yī)診斷：慢性炎性反應(yīng)性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(CIDP)。處方：針刺，中藥。

1.2.1 針刺治療 取穴：選取督脈(大椎、至陽、筋縮、腰陽關(guān)、命門)、膀胱經(jīng)(風(fēng)池、委中、委陽、承山)及手足陽明經(jīng)腧穴(臂臑、手三里、髀關(guān)、伏兔、梁丘、足三里)。

操作要點：急性發(fā)作期以手足陽明經(jīng)穴為主，用中研太和牌25號1寸針直刺(0.2～0.5 cm)臂臑、手三里、髀關(guān)、伏兔、梁丘、足三里，留針30 min，隔日1次，15次1個療程，共治療3個療程。緩解期以督脈、膀胱經(jīng)腧穴為主，用25號1寸針斜、淺刺(0.2～0.3 cm)大椎、至陽、筋縮、腰陽關(guān)、命門，直刺(0.2～0.5 cm)風(fēng)池、委中、委陽、承山，余法如前。

按：CIDP又稱為慢性格林-巴利綜合征，以肢體筋脈遲緩，軟弱無力，不能隨意運動，或伴有肌肉萎縮為主要表現(xiàn)。屬于中醫(yī)學(xué)“痿證”范疇。外感溫?zé)岫拘埃瑑?nèi)傷情志、飲食勞倦、先天不足、房事不節(jié)、跌打損傷以及接觸神經(jīng)毒性藥物等，均可致使五臟受損，精津不足，氣血虧耗，肌肉筋脈失養(yǎng)，而發(fā)為痿證?！端貑枴ゐ粽摗罚骸爸勿粽擢毴￡柮鳌柮鳛槎鄽舛嘌?jīng)，乃氣血化生之源，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關(guān)也?！薄鹅`樞·根結(jié)》載:“太陽為開，陽明為合，少陽為樞，合折則氣所止息，而痿疾起矣，故痿疾者，取之陽明?！毖芯空遊11]統(tǒng)計針刺治療格林-巴利綜合征所選腧穴分別按照腧穴所在經(jīng)絡(luò)進(jìn)行分類總結(jié)，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用頻次最多的為手足陽明經(jīng)，其次為膀胱經(jīng)、督脈、脾經(jīng)及膽經(jīng)。手足陽明經(jīng)，多氣多血，主潤宗筋，且脾胃為后天之本，氣血化生之源，既能疏利經(jīng)氣，又可柔潤宗筋。足太陽膀胱經(jīng)為一身之樊籬，衛(wèi)外御邪；督脈為陽脈之海，總督一身之陽氣，陽者衛(wèi)外而為固也。

CIDP是自身免疫性疾病，辛隨成教授在臨證近40年治療及預(yù)防該病復(fù)發(fā)方面形成了其獨特的診治體系。在疾病急性發(fā)作期，患者多有面紅、身熱、大汗、口渴等陽明諸癥；恢復(fù)期多有乏力、筋肉萎軟、舌紅、脈細(xì)數(shù)等氣陰兩虛又以氣虛為主的癥狀。故針刺取穴分階段進(jìn)行，急性期以手足陽明經(jīng)穴為主，恢復(fù)期以督脈、膀胱經(jīng)穴為主。本著“經(jīng)脈所過，主治所及”“腧穴所在，主治所及”“寧失其穴，勿失其經(jīng)”的原則，又著重強調(diào)督脈及膀胱經(jīng)腧穴在增強機體正氣、抗御外邪、促進(jìn)疾病恢復(fù)、預(yù)防復(fù)發(fā)方面的重要作用。

1.2.2 中藥治療 方用黃芪桂枝五物湯為基礎(chǔ)方，隨癥加減。方藥組成：生黃芪60 g、桂枝10 g、白芍15 g、當(dāng)歸15 g、生白術(shù)20 g、葛根10 g、桑枝6 g、淫羊藿6 g、陽起石6 g、紫河車粉3 g、生地黃20 g、生甘草15 g，1劑/d，水煎服，分早晚2次溫服。10劑為1個療程，每療程間隔2 d。

按：痿證病變部位在筋脈肌肉，但根柢在五臟虛損。肺主皮毛，脾主肌肉，肝主筋，腎主骨，心主血脈，五臟病變，精氣耗傷，致使精血津液虧損。五臟功能失調(diào)，生化乏源，又加重精血津液的不足，筋脈肌肉因之失養(yǎng)而弛縱，不能束骨而利關(guān)節(jié)，以致肌肉軟弱無力，消瘦枯萎。小兒生理特點是臟腑嬌嫩，形氣未充；生機蓬勃，發(fā)育迅速。病理特點是發(fā)病容易，傳變迅速；臟器清靈，易趨康復(fù)。明代兒科世醫(yī)萬全提出小兒“三有余，四不足”生理病理學(xué)說，即“陽常有余、陰常不足，肝常有余、脾常不足，心常有余、肺常不足、腎常不足”。在本病例中，患兒過去3年四肢無力反復(fù)發(fā)作30余次，身體瘦小，體質(zhì)量未超過15 kg，病程長，病情反復(fù)，久則耗傷氣血陰陽，長期使用激素及免疫療法損傷自身正氣，故以扶正祛邪，補益脾胃肝腎，溫經(jīng)通陽為治療大法。黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》，具有通、調(diào)、溫、補等作用。在本例中重用生黃芪60 g，大補肺脾之氣，固表實衛(wèi)，則外可御邪，而內(nèi)可護(hù)營。桂枝既發(fā)散風(fēng)寒，又可溫經(jīng)通痹，助黃芪溫陽強衛(wèi)。黃芪得桂枝，則固表而不留邪；桂枝得黃芪，則散邪而不傷正。白芍養(yǎng)血和血，益陰斂營，與桂枝相配，調(diào)和營衛(wèi)。當(dāng)歸補血養(yǎng)肝，可行經(jīng)髓脈道之滯。白術(shù)益氣健脾，益衛(wèi)固表。葛根解諸痹，升脾胃清陽。桑枝利關(guān)節(jié)，養(yǎng)津液。淫羊藿、陽起石、紫河車粉補腎助陽，養(yǎng)血益精。生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰生津。生甘草和中益氣，清熱解毒。諸藥合用共湊益氣養(yǎng)血和營，補脾益腎生精之效。

2 治療結(jié)果

患兒自2015年10月1日連續(xù)接受3個月針刺及中藥治療以來，依從性良好，治療一個月后即可自行走路、跑跳、蹲起、站立自如，查雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢肌力Ⅴ級，肱二、三頭肌腱反射正常，膝、踝發(fā)射正常，Hughes評分量表示神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)正常，Barthel指數(shù)評分95分，日常生活活動能力完全正常。3個月治療期間未見復(fù)發(fā)，體質(zhì)量增加3 kg，患兒家屬拒絕再做腰穿、肌電圖等檢查。隨訪至2017年2月未復(fù)發(fā)。

表2 評分及查體

3 體會

3.1 西醫(yī)診斷 目前，有研究者[12]指出，兒童CIDP的診療標(biāo)準(zhǔn)均參照成人進(jìn)行，但臨床上小兒CIDP依然難以診斷，通常在第1次發(fā)病時易被考慮為急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(AIDP)，經(jīng)治療病情改善后再次發(fā)作才確診為CIDP。其診斷標(biāo)準(zhǔn)參照李海峰[13]摘譯的2012年歐洲神經(jīng)病學(xué)會聯(lián)盟和周圍神經(jīng)病學(xué)會對CIDP診治的聯(lián)合建議。在此須強調(diào)的是臨床中疾病明確診斷的意義，中醫(yī)師也需具備完善的西醫(yī)知識儲備，關(guān)注此類罕見疾病的世界研究進(jìn)展，掌握其病理生理機制，治療更有的放矢。

3.2 以中醫(yī)思維治療本病 CIDP是免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病，兒童及成人均有著相似的病理生理機制，臨床以肢體力弱、乏力、腱發(fā)射減退或消失、麻木、疼痛等為特征，屬中醫(yī)學(xué)“痿證”“痹證”的范疇，經(jīng)望聞問切四診合參，結(jié)合既往病史及診療經(jīng)過，綜合判斷辨證論治。

目前中醫(yī)診治兒童CIDP的臨床報道少見，西醫(yī)也缺乏大樣本，多中心的臨床研究，在2014年公布的統(tǒng)計結(jié)果顯示[14]，世界范圍內(nèi)已有17個國家和地區(qū)(阿根廷、澳大利亞、孟加拉國、比利時、加拿大、丹麥、法國、德國、意大利、日本、馬來西亞、荷蘭、西班牙、南非、中國臺灣、英國和美國)成立了格林-巴利綜合征(Guillian-Barre Syndrome，GBS)研究中心。西藥對癥及支持治療雖有一定療效，但在預(yù)防疾病復(fù)發(fā)、優(yōu)化疾病治療、改善患者不良結(jié)局方面仍亟需特異性的有效防治手段。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要求將循證醫(yī)學(xué)的理念與方法應(yīng)用于中醫(yī)的臨床實踐和臨床研究。單個中醫(yī)病例報告的證據(jù)等級雖然較低，有一定的局限性，但真實的反映了臨床診療過程。一項研究顯示[15]，CIDP治愈者的平均隨訪時間為7.4年(5～12年),判斷CIDP最終是否治愈，建議盡可能延長隨訪時間，最好超過5年。我們會持續(xù)關(guān)注此患兒的健康狀況，并在今后的臨床工作中總結(jié)更多的治療經(jīng)驗。望本病例報告能引起同行們對中醫(yī)診療兒童CIDP的認(rèn)識，為開展臨床及科研工作提供新思路。

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