陳 勇 張 勤

(1 北京按摩醫(yī)院推拿一科，北京，100035； 2 首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院新生兒內(nèi)科，北京，100020)

黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主癥的一種新生兒臨床常見病證，多因膽紅素代謝異常引起血清膽紅素水平升高所致。臨床統(tǒng)計(jì)顯示，出生1周內(nèi)的新生兒黃疸發(fā)生率達(dá)到80%[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，感染、母乳喂養(yǎng)方式不當(dāng)、ABO溶血等是導(dǎo)致新生兒黃疸的重要危險(xiǎn)因素[2-4]。黃疸患兒體內(nèi)異常升高的膽紅素水平增加了肝腎的負(fù)擔(dān)，加之新生兒肝腎發(fā)育不成熟，更增加了新生兒肝腎功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)，不僅如此，高膽紅素具有神經(jīng)毒性，能嚴(yán)重影響患兒的身心發(fā)育[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以藍(lán)光照射治之，藍(lán)光能夠引起膽紅素的性質(zhì)、結(jié)構(gòu)以及外排途徑改變，從而降低膽紅素的活性以及促進(jìn)其外排，繼而降低患兒體內(nèi)的膽紅素水平[6]，有一定療效，但也會引起胃腸不良反應(yīng)。相比而言，中醫(yī)內(nèi)外合治防治新生兒黃疸可有效降低膽紅素水平、縮短治療時(shí)間，提高療效，無明顯不良反應(yīng)，易被患兒和家長接受[7]。我們近年來結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，用消黃湯經(jīng)驗(yàn)方、穴位按摩聯(lián)合藍(lán)光照射對濕熱熏蒸型新生兒黃疸進(jìn)行治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年8月于我院就診的經(jīng)中醫(yī)辨證為濕熱熏蒸型新生兒病理性黃疸者136例作為研究對象，隨機(jī)分為對照組和觀察組。對照組患兒68例，男35例，女33例；年齡1～15 d，平均年齡(7.4±2.3)d；胎齡37～43周；體質(zhì)量2.6～4.4 kg，平均體質(zhì)量(3.2±0.3)kg；出現(xiàn)黃疸(3.5±2.8)d；觀察組患兒68例，男37例，女31例；年齡1～14 d，平均年齡(7.5±2.1)d；胎齡37～43周；體質(zhì)量2.7～4.5 kg，平均體質(zhì)量(3.3±0.5)kg；出現(xiàn)黃疸(3.4±2.6)d；2組患兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《實(shí)用新生兒學(xué)》[8]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]中有關(guān)濕熱熏蒸型黃疸的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患兒臨床多見身目俱黃，口干，口渴，發(fā)熱，惡心嘔吐，脘腹痞滿，頭身困重，小便短少，大便秘結(jié)，舌苔黃膩，脈弦數(shù)，中醫(yī)辨證為濕熱熏蒸證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)患兒年齡1～15 d，均為母乳喂養(yǎng)；2)黃疸于生后24 h內(nèi)出現(xiàn)；血清膽紅素>221 μmol/L，可退而復(fù)現(xiàn)。3)患兒家屬詳細(xì)閱讀知情同意書，并簽字，同意配合本研究治療方案。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)排除耐受性差、依從性差患兒；2)排除存在先天遺傳疾病、肝腎功能障礙、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)疾病的患兒；3)患兒治療前的資料完整，且未服用藥物；4)排除非母乳喂養(yǎng)、不適合進(jìn)行藍(lán)光照射治療的患兒；5)排除因肝膽管先天性畸形導(dǎo)致的阻塞性黃疸患兒。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)由于各種原因患者不能完成本研究者；2)由于各種原因患者不能完成本研究者治療過程中因出現(xiàn)不良反應(yīng)或嚴(yán)重的并發(fā)癥須采取其他方案治療。

1.6 治療方法 對照組患兒給予藍(lán)光照射治療，將患兒的雙眼、外生殖器用黑布保護(hù)，做好相關(guān)防護(hù)護(hù)理，雙面光療箱照射身體裸露的其他部位，箱內(nèi)溫度調(diào)整為約30 ℃，波長425～474 nm，照射時(shí)間為8 h/d，1次/d，連續(xù)治療7 d。觀察組患兒則加用消黃湯經(jīng)驗(yàn)方、穴位按摩聯(lián)合治之。1)消黃湯經(jīng)驗(yàn)方：茵陳9 g、黃柏6 g、黃芩6 g、黃連3 g、山楂4 g、木香6 g、生大黃3 g。1劑/d，濃煎，30 mL/次，連續(xù)治療7 d。2)穴位按摩：清脾經(jīng)，清肝經(jīng)，清大腸，清小腸，清天河水，搗揉小天心，摩腹(瀉法)，揉合谷、中脘、陽陵泉，1次/d，連續(xù)7 d。

1.7 觀察指標(biāo) 1)治療前、治療7 d后觀察治療前后膽紅素水平變化，記錄膽紅素降至正常的時(shí)間、黃疸的消退時(shí)間。2)治療前、治療7 d后檢測肝功能指標(biāo)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)及腎功能指標(biāo)尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)水平變化。3)治療前、治療7 d后用免疫比濁法測定患者免疫球蛋白IgG、IgA、IgM水平，試劑盒購自美國Beckman公司，操作嚴(yán)格按照說明進(jìn)行。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]評定。痊愈：黃疸等癥狀消失，血清總膽紅素降至<17 μmol/L；顯效：癥狀明顯改善，血清總膽紅素介于17～25.5 μmol/L；有效：癥狀好轉(zhuǎn)，血清總膽紅素水平25.6～34 μmol/L；無效：臨床癥狀無變化。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒臨床療效比較 觀察組有效率92.6%(63/68)與對照組77.9%(53/68)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.862，P<0.05)。

2.2 2組患兒膽紅素水平、黃疸消退時(shí)間比較 觀察組膽紅素水平經(jīng)治療后顯著低于對照組，膽紅素水平恢復(fù)正常的時(shí)間、黃疸的消退時(shí)間短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒膽紅素水平、黃疸消退時(shí)間比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

表2 2組患兒肝腎功能指標(biāo)比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

2.3 2組患兒肝腎功能指標(biāo)比較 觀察組患兒肝腎功能經(jīng)治療后改善優(yōu)于對照組，肝功能指標(biāo)ALT、AST及腎功能指標(biāo)BUN、Cr顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.4 2組患兒免疫功能指標(biāo)比較 觀察組血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平顯著高于對照組患者(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒免疫功能指標(biāo)比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

3 討論

新生兒黃疸屬于中醫(yī)學(xué)“胎毒”“胎黃”等范疇，以陽黃多見?；純憾嘁虺錾蟾腥緷駸嶂?，或脾胃虧虛，內(nèi)生濕熱，熏蒸于肝膽，使膽汁泛溢而見身目黃染；濕熱內(nèi)蘊(yùn)傷及津液，則可見發(fā)熱、口干口渴；濕熱蘊(yùn)結(jié)阻滯氣機(jī)，則見脘腹痞滿之象[10]?？梢姡S疸的病因有內(nèi)外之別，而濕熱熏蒸為黃疸的關(guān)鍵病機(jī)，濕與熱合或濕從熱化而發(fā)為黃疸。正如《素問·六元正紀(jì)大論》中所言：“溽暑濕熱相搏，爭于左之上，民病黃癉而為跗腫?！薄稖夭l辨》中亦云：“濕熱不解，久釀成疸。”臨床治之當(dāng)以清熱利濕退黃為主。筆者自擬消黃湯方中茵陳主入肝脾二經(jīng)，性味苦辛涼，長于清熱利濕、退黃，《本草正義》中曰其為“利濕清熱專品，乃濕熱發(fā)黃之主藥”?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，茵陳退黃疸的功效主要和其具有利膽、保肝的作用相關(guān)[11]。茵陳能促進(jìn)膽汁排泄，從而利于增加膽汁中膽紅素的排出量；茵陳還可保護(hù)肝細(xì)胞膜，改善肝臟微循環(huán)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生；另外，茵陳還具有免疫調(diào)節(jié)作用[12]。黃芩、黃連、黃柏均味苦性寒，苦能燥濕，寒能清熱，黃芩體輕能浮，善清上焦肺火，善治濕熱蘊(yùn)結(jié)之證；現(xiàn)代研究認(rèn)為，黃芩苷具有保護(hù)肝損傷、抗肝纖維化、免疫調(diào)節(jié)等作用，其與茵陳配伍有很好的利膽作用，以和解退黃，有助于黃疸的消退[13-14]。黃連為泄心火、除濕熱之佳品；黃柏功能清熱瀉火而堅(jiān)陰，以清熱燥濕、瀉火解毒為長。大黃為大苦大寒之品，其功善下行，沉而不浮，走而不守，有蕩滌通下，泄火導(dǎo)滯，逐瘀通經(jīng)，利膽退黃之效。張芳和孫麗霞、熊小麗等[15]研究認(rèn)為，大黃所具有的瀉下通腑、清熱利濕、活血化瘀的功效是大黃退黃的重要機(jī)制。動物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，大黃的有效成分大黃素可以通過抑制炎性遞質(zhì)、抗氧化、改善肝臟循環(huán)、減少損傷信號等緩解淤膽型肝炎肝損傷，還可改善大鼠肝內(nèi)膽汁淤積[16]，促進(jìn)膽汁中膽紅素的排出。考慮到方中苦寒之品多可傷及脾胃，故加入山楂健脾益氣、消積導(dǎo)滯，木香健脾行氣，顧護(hù)脾胃。全方組方精煉，謹(jǐn)守病機(jī)，祛邪而不傷正，共奏清熱除濕、利膽退黃之效。值得關(guān)注的是，穴位按摩作為中醫(yī)外治法近年來因操作簡單、無不良反應(yīng)、易于接受、可耐受性好等優(yōu)點(diǎn)而為臨床所青睞。我們所用手法均謹(jǐn)守“濕熱內(nèi)蘊(yùn)”的病機(jī)特點(diǎn)，采用清脾經(jīng)、肝經(jīng)、大腸、小腸、天河水等均重在攻邪外出，可清熱利濕以利膽退黃之效；揉合谷屬手陽明大腸經(jīng)，可宣泄氣中之熱，有升清降濁、宣通氣血之功；揉中脘為胃之募，腑之會，善治一切腑病，可補(bǔ)中氣、理中焦、疏通經(jīng)絡(luò)、化痰消滯；揉陽陵泉?jiǎng)t是筋之會穴，有活血舒筋、疏調(diào)經(jīng)脈之功?？傊T穴配伍，以攻為主，主在通腑，起到清熱利濕、疏通筋絡(luò)之效。

本研究結(jié)果顯示，消黃湯經(jīng)驗(yàn)方、穴位按摩聯(lián)合藍(lán)光照射辨治的患兒療效確切，利于緩解臨床癥狀，降低膽紅素水平，促進(jìn)黃疸消退，其機(jī)制與改善肝腎功能、提高機(jī)體免疫力有一定相關(guān)性，但是具體組方藥物的相關(guān)起效機(jī)制需后期大樣本實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)。

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