林智軍 李玉茂 謝曉勇 李平生 林奇益 劉航濤 林金火

(南京軍區(qū)福州總院附屬第一醫(yī)院骨科，福州，351100)

股骨頭壞死是骨科臨床常見疾病，其發(fā)病過程具有隱匿性，目前對(duì)股骨頭壞死的發(fā)病機(jī)制仍處于不斷探索中，早期診斷及治療對(duì)該病預(yù)后有關(guān)鍵作用。不同病因?qū)е铝斯晒穷^區(qū)血液流暢性及黏稠度發(fā)生改變，從而影響局部區(qū)域的血氧供應(yīng)，導(dǎo)致骨細(xì)胞受破壞變性，骨有活力成分減少甚至消失，最終導(dǎo)致壞死。因此改善股骨頭血液流變學(xué)，修復(fù)受損的骨細(xì)胞是治療該病的重要環(huán)節(jié)。股骨頭壞死屬于中醫(yī)學(xué)“骨蝕”“骨痹”“瘀血”等范疇，薛己《正體類要·序》一書中指出：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生。”認(rèn)為“氣滯血瘀”是百病發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)，我們亦發(fā)現(xiàn)“氣滯血瘀”證型是股骨頭壞死的主要證型，基于此，我們利用行氣養(yǎng)血活血經(jīng)典方桃紅四物湯對(duì)改變患者進(jìn)行治療，獲得理想療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年1月在我院骨科門診、住院部就診的氣滯血瘀型股骨頭壞死患者102例，通過隨機(jī)數(shù)字表法按就診順序?qū)⒒颊叻謩e納入觀察組與對(duì)照組，每組51例。觀察組女21例，男30例，年齡21～78歲，平均年齡(53.4±23.7)歲，病程(1.15±0.43)年，其中ARCO分期Ⅰ期20例、Ⅱ期31例；對(duì)照組女23例，男28例；年齡20～79歲，平均年齡(52.7±24.3)歲，病程(1.03±0.39)年，其中ARCO分期Ⅰ期18例、Ⅱ期33例。2組患者年齡、性別、病程，病情輕重，疾病分期等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)的《股骨頭壞死診斷和治療專家建議》制定。2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定相關(guān)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中氣滯血瘀型，同時(shí)ARCO分期Ⅰ、Ⅱ期者，2)年齡在20～80歲者；2)具有以下臨床表現(xiàn)：疼痛以腹股溝、臀部、大腿為主，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋時(shí)疼痛加劇，伴有活動(dòng)受限；3)X線可見股骨頭軟骨下透光帶、新月征等表現(xiàn)，但塌陷、硬化帶不明顯者。MRI檢查T1加權(quán)可見帶狀低信號(hào)，T2加權(quán)可見雙線征；4)研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署了知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)，ARCO分期0、Ⅲ、Ⅳ期者；2)合并心腦血管、肝腎或血液系統(tǒng)等重大疾病者；3)治療期間使用其他治療手段或藥物干擾治療效果評(píng)定者；4)有精神類疾病無法配合治療者；5)不簽署知情同意書者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療 2組患者均給予股骨頭壞死骨科常規(guī)治療，包括抗凝、降脂、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)及健康教育指導(dǎo)功能運(yùn)動(dòng)等。

1.5.2 對(duì)照組 對(duì)照組在基礎(chǔ)治療的同時(shí)給予體外沖擊波治療(韓國SONOTHERA體外沖擊波疼痛治療)。沖擊頻率60次/min，沖擊2 000次，治療1次/2 d，共治療8周。

1.5.3 觀察組 觀察組在對(duì)照組西藥治療基礎(chǔ)上給予桃紅四物湯加減口服，具體組方：桃仁、紅花、川芎、白芍、生地黃、當(dāng)歸各15 g。血瘀加赤芍、香附；濕盛加羌活、寄生；痰濕加半夏、茯苓；血虛加黃芪、大棗；腎虛加杜仲、牛膝。1劑/d，水煎分早晚溫服100 mL，共服用8周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分評(píng)定 在治療前后對(duì)2組患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分的評(píng)定，包括疼痛(44)、功能(47)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(5)和肢體畸形(4)共4大項(xiàng)。滿分為100分，優(yōu)良≥90分，80分≤較好≤89分，70分≤尚可≤79分，差<70分。

1.6.2 血清骨鈣素及骨密度測(cè)定 1)血清骨鈣素：治療前后抽取空腹血液5 mL，使用KZ4GC-1200放射免疫分析儀，對(duì)患者血清骨鈣素(BGP)水平進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒購自上海博研生物科技有限公司，操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。2)骨密度檢測(cè)：2組患者治療前后使用Hologic雙能X線骨密度儀(Discovery Wi)對(duì)患側(cè)股骨頭局部進(jìn)行骨密度(BMD)檢測(cè)。

1.6.3 血液流變學(xué)檢測(cè) 2組患者在治療前后采取空腹外周靜脈血液5 mL，置放于肝素鈉的抗凝管，使用HLIFE LB-2A自動(dòng)錐板式血液流變儀進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)指標(biāo)包括：全血低切還原黏度(LRV)、全血中切還原黏度(MRV)、全血高切還原黏度(HRV)，血漿黏度(PV)和纖維蛋白原(Fib)。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。1)治愈：髖關(guān)節(jié)無疼痛，行走正常，患側(cè)肢體無短縮，功能完全恢復(fù)，影像學(xué)檢查未見明顯異常；2)顯效：髖關(guān)節(jié)疼痛基本消失，行走、活動(dòng)功能基本，影像學(xué)檢測(cè)可正?；蜉p度改變；3)有效：髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀較之前有改善，但行走活動(dòng)仍有受限，患側(cè)肢體存在短縮但小于2 cm，影像學(xué)檢測(cè)骨壞死等較前有改善；4)無效：臨床癥狀無改善，影像學(xué)征象無改變。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組痊愈13例，顯效19例，有效15例，無效4例，總有效率92.15%對(duì)照組痊愈11例，顯效18例，有效13例，無效9例，總有效率82.35%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較 觀察組和對(duì)照組在治療的8周后，Harris評(píng)分均明顯提高(P<0.05)，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見圖1。

圖1 2組治療前后Harris評(píng)分比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與觀察組比較，△P<0.05

2.3 2組血清骨鈣素與骨密度比較 2組患者治療后血清骨鈣素及骨密度水平均較治療前明顯提高(P<0.05)。且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組骨鈣素及骨密度比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

2.4 2組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 治療后2組患者的全血低切還原黏度(LRV)、全血中切還原黏度(MRV)、全血高切還原黏度(HRV)、血漿粘度(PV)和纖維蛋白原(Fib)數(shù)值均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

3 討論

外傷、外邪侵襲亦或機(jī)體內(nèi)損是骨科疾病主要病機(jī)，“瘀血”貫穿于百病始終，這一點(diǎn)基本是古代醫(yī)家及現(xiàn)代醫(yī)者的共識(shí)[6-7]?！秴问洗呵铩ら_春論第一》一書中描述到：“耳不可贍，目不可厭，口不可滿，身勁府種，筋骨沉滯，血脈壅塞，九竅寥寥，曲失其宜?！薄妒畣枴芬晃闹幸嘤杏涊d：“氣血宜行不行，此謂款央，六極之宗也?！贝藘蓵J(rèn)為氣血郁閉不通是導(dǎo)致諸病的根源，是認(rèn)識(shí)氣滯血瘀在疾病中作用思維形成的萌芽時(shí)期。直至巢元方的《諸病源候論》時(shí)指出“血之在身，隨氣而行，常無停積，若因墜落損傷，則血?dú)馐Ф龋S傷損之處則停積；若流入腹內(nèi)亦積聚不散，皆成瘀血?！贝藭r(shí)對(duì)瘀血的病理認(rèn)識(shí)上升到較高水平，認(rèn)為瘀血乃局部產(chǎn)生，但影響全身氣機(jī)。隨著醫(yī)家對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的逐漸深入，《雜病源流犀燭》作者認(rèn)為：“夫至氣滯血瘀，則做腫做痛，諸變百出。”說明“氣滯”與“血瘀”病理關(guān)系密切，氣滯乃血瘀之根本，而血瘀又可反作用于氣機(jī)，由此相互為病，正如藺道人在其著作《理傷續(xù)斷秘方》一書中寫到：“凡跌仆損傷，皆乃氣滯瘀血留滯為患。”故行氣活血化瘀是治療骨科疾病的關(guān)鍵[8]。

桃紅四物湯源自《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》，乃四物湯基礎(chǔ)上加桃仁、紅花二藥，是養(yǎng)血活血祛瘀的經(jīng)典名方。四物湯在《仙授理傷續(xù)斷秘方》治外傷瘀血作痛，宋代《太平惠民和劑局方》用于婦女諸疾，隨著現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)古方研究的逐漸深入，發(fā)現(xiàn)桃紅四物湯在現(xiàn)代疾病中的運(yùn)用日漸廣泛，逐漸涉及內(nèi)科、男科、神經(jīng)內(nèi)科等方面[9-13]。方中熟地黃擅長滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)腎益精，是補(bǔ)血之要藥，為君藥。當(dāng)歸乃補(bǔ)血良藥，兼有活血作用，且為養(yǎng)血之要藥，為臣藥，佐以白芍養(yǎng)血益陰，川芎行氣活血，使諸藥補(bǔ)而不滯，桃仁聯(lián)合紅花加強(qiáng)活血化瘀之功，諸藥共奏補(bǔ)血養(yǎng)血，活血祛瘀通絡(luò)之功，這與骨科疾病病機(jī)相呼應(yīng)。

股骨頭壞死屬于中醫(yī)骨傷科專業(yè)，血液流變學(xué)障礙為主導(dǎo)致近端股骨頭循環(huán)受損，引起骨細(xì)胞凋亡、壞死，繼而出現(xiàn)骨髓腔內(nèi)血液淤滯，進(jìn)一步加重股骨頭局部組織的缺血缺氧狀態(tài)，隨著疾病的日漸嚴(yán)重，成骨細(xì)胞增殖緩慢，破骨細(xì)胞活性相應(yīng)增加，股骨頭生物活性下降，外力機(jī)械性刺激下極易導(dǎo)致軟骨的破裂骨折，甚至股骨頭塌陷[14-16]。本研究對(duì)2組患者進(jìn)行常規(guī)基礎(chǔ)治療，其中觀察組加用桃紅四物湯，經(jīng)過治療后我們發(fā)現(xiàn)觀察組治療后血清骨鈣素及骨密度水平均高于對(duì)照組，這說明桃紅四物湯確可增加股骨頭壞死患者的骨密度，由此提升患者的股骨頭生物力學(xué)，改善病情。此外，股骨頭壞死的基本病因是股骨頭局部組織缺血缺氧，通過研究證實(shí)此由血液流變學(xué)異常引起，因此改善患者血液流動(dòng)性及黏滯性是治療本病的基礎(chǔ)。本研究中我們發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死患者治療前LRV、MRV、HRV、PV、Fib數(shù)值均明顯高于正常人群范疇，經(jīng)過治療后2組LRV、MRV、HRV、PV、Fib均有所下降，其中觀察組下降的趨勢(shì)更為明顯，與此同時(shí)觀察組患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分明顯高于對(duì)照組，這說明桃紅四物湯通過流暢全身血液，促進(jìn)局部血液循環(huán)及微循環(huán)，改善了股骨頭區(qū)域缺血缺氧狀態(tài)，從而發(fā)揮療效。

表2 2組血液流變學(xué)比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

綜上所述，氣滯血瘀是股骨頭壞死的主要病機(jī)，行氣活血化瘀應(yīng)是貫穿于本病治療始終的主要治則。

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