葉素明 周 凱

(四川省成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院眼科，成都，611130)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(Diabetic Retinopathy，DR)是糖尿病常見的血管并發(fā)癥之一，是全球工作年齡人群最主要的致盲性眼底病變。我國糖尿病發(fā)病率近年來逐漸增高，DR致盲者也呈上升趨勢。糖尿病人群中30%～50%合并DR，其中1/4有明顯視力障礙，生命質(zhì)量與健康水平嚴重下降，其致盲率達到8%～12%。DR的病程分為5期，其中Ⅰ、II、III期為非增殖期(Non-proliferative Diabetic Retinopathy，NPDR)，IV、V為增殖期(Proliferative Diabetic Retinopathy，PDR)[1-2]。NPDR合并白內(nèi)障是常見的眼科并發(fā)癥，患者視力下降嚴重影響生命質(zhì)量，但手術(shù)摘除白內(nèi)障容易發(fā)生并發(fā)癥[2-3]。近年，超聲乳化手術(shù)被廣泛用于白內(nèi)障的治療[4]，而血塞通軟膠囊具有活血祛瘀，通脈活絡(luò)，抑制血小板聚集和增加腦血流量的作用，也已廣泛用于眼科微血管病變的治療[5]。本研究觀察血塞通軟膠囊聯(lián)合超聲乳化對NPDR的綜合性影響，期待本研究的結(jié)果可以為NPDR合并白內(nèi)障患者的治療提供一定的參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2015年6月成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院收治的非增殖性DR合并白內(nèi)障患者108例(116眼)。采用隨機數(shù)字表法將108例(116眼)隨機分為對照組和觀察組，對照組54例(57眼)，觀察組54例(59眼)。并將隨機分組順序密封于牛皮紙信封中，進行了隨機隱藏。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。2組患者均全部完成了研究與隨訪，沒有脫落與失訪情況發(fā)生。2組患者一般資料情況如：表1，在性別、年齡、糖尿病病程、白內(nèi)障病程、DR分期、白內(nèi)障核硬度分級等方面，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組間具有可比性。

表1 一般資料比較

1.2 納入標準 1)參照WHO“糖尿病及其并發(fā)癥的定義、診斷和分類(1999)標準”[6]中糖尿病的診斷標準，確診為2型糖尿病的患者，即隨機血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或口服耐糖試驗2 h血糖≥11.1 mmol/L；2)參照《眼科診斷學》[7]中關(guān)于DR的診斷標準，確診為DR的患者，即有糖尿病史、眼底檢查結(jié)果顯示為本疾病的病理學特點；3)參照《實用眼科學》[8]和《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2014年)》[2]中糖尿病視網(wǎng)膜病的分型標準，為非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病患者，即Ⅰ～Ⅲ期；4)經(jīng)超聲檢查即臨床診斷確診為白內(nèi)障的患者，所有患者均擬行超聲乳化術(shù)；5)年齡小于75歲；6)知情同意。

1.3 排除標準 1)增殖期DR患者，即糖尿病視網(wǎng)膜病分期為Ⅳ、V期；2)合并青光眼、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜脫落、視神經(jīng)疾病等其他可明顯影響本研究結(jié)果的眼科疾病患者；3)合并糖尿病腎病發(fā)生腎功能衰竭者；4)合并嚴重心、肝等重要器官功能不全者；5)妊娠或哺乳期婦女；6)精神病患者。

1.4 治療方法

1.4.1 手術(shù)方法 所有患者均行超聲乳化術(shù)：1)術(shù)前常規(guī)消毒、散瞳，采用奧布卡因表面麻醉和結(jié)膜下局部浸潤麻醉；2)于角膜緣制作一平面切口，切口寬度為1.2 mm，注入黏彈劑，采用穿刺刀在距角膜緣約1.5 mm處作一3.0 mm的鞏膜隧道切口；3)向前分離至透明角膜內(nèi)、穿刺至前房，向前房內(nèi)注入黏彈劑，行連續(xù)環(huán)形撕囊、晶體核水分離和水分層；4)采用碎核、劈核等方法，用超乳頭將核塊乳化吸出；5)清理皮質(zhì)柱，向囊袋內(nèi)注入黏彈劑；6)最后于囊袋內(nèi)植入人工晶體，封閉切口，術(shù)畢；術(shù)后給予抗生素做預(yù)防性抗感染治療，定時更換敷料，1次/d。

1.4.2 藥物治療方法 對照組患者給予常規(guī)的降糖、降壓和降脂等治療。觀察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，服用血塞通軟膠囊(昆藥集團股份有限公司，國藥準字Z20040016)治療，3次/d，2粒/次。藥物治療于超聲乳化術(shù)前2周開始，術(shù)后繼續(xù)服藥3個療程至術(shù)后3個月。

1.5 觀察指標 DR療效和視力評價。

1.6 療效判定標準 DR療效：療效標準參照其他文獻報告的評價方法進行[9-10]，分為顯效、有效、無效、惡化4個等級。顯效：微血管瘤數(shù)目減少≥10%，出血、滲出、毛細血管無灌注區(qū)及熒光滲漏四項的面積各減少≥10%。有效：微血管瘤數(shù)目較少≥0%而<10%，出血、滲出、毛細血管無灌注區(qū)及熒光滲漏四項的面積各減少≥0%而<10%。無效：微血管瘤數(shù)目較少<0%，出血、滲出、毛細血管無灌注區(qū)及熒光滲漏四項的面積各減少<0%。惡化：發(fā)現(xiàn)新生血管的增殖性改變、毛細血管無灌注區(qū)擴大、血管滲漏加重、黃斑水腫加重?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。視力評價釆用國際標準對數(shù)視力表進行。視野檢查采用Octpus101靜態(tài)自動電腦型視野計進行。角膜散光度采用角膜地形圖進行。黃斑水腫的檢查方法和判斷標準如下：在裂隙鏡配合接觸鏡或前置鏡下觀察眼底有無因水腫引起的視網(wǎng)膜增厚：黃斑中心500 μm范圍內(nèi)有視網(wǎng)膜增厚或有硬性滲出伴鄰近視網(wǎng)膜增厚(不包含視網(wǎng)膜增厚消退后殘存的硬性滲出)，或至少有1個視盤面積的視網(wǎng)膜增厚，部分位于黃斑中心1視盤范闈內(nèi)。同時觀察了超聲乳化術(shù)并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 DR療效比較 術(shù)后3個月，觀察組的總有效率顯著高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 DR療效比較

2.3 視力改善綜合療效 術(shù)后1周、術(shù)后3月2組患者的視力和視野平均缺損均得到顯著改善，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且術(shù)后3月優(yōu)于術(shù)后1周(P<0.05)；同時與對照組比較，觀察組的視力和視野平均缺損改善程度更為顯著(P<0.05)。術(shù)后1周2組患者的角膜散光度均顯著上升，與術(shù)前比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但2組間無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后3個月2組的角膜散光度均又顯著下降(P>0.05)，恢復(fù)至術(shù)前水平，但2組間無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 視力改善綜合療效比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與術(shù)后1周比較，△P<0.05；與對照組比較，▲P<0.05

2.4 超聲乳化術(shù)并發(fā)癥比較 術(shù)后3個月內(nèi)，觀察到的并發(fā)癥主要以黃斑水腫為主。觀察組黃斑水腫發(fā)生率顯著小于對照組(χ2=7.373，P=0.007)，總并發(fā)癥發(fā)生率也低于對照組(χ2=5.699，P=0.017)。見表4。

表4 超聲乳化術(shù)并發(fā)癥比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2.5 藥物不良反應(yīng) 2組患者均未發(fā)現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討論

糖尿病是一種代謝紊亂綜合征疾病，可引起多重組織和器官的功能改變，眼部疾病是其常見的并發(fā)癥，包括DR、視神經(jīng)病變、角膜病變、青光眼和玻璃體出血等，其中DR的發(fā)病率最高，占糖尿病患者的24.7%～37.5%，而糖尿病史超過10年的患者DR的患病率高達50%。DR是一個非增殖期向增殖期發(fā)展的動態(tài)過程，NPDR是DR疾病發(fā)展的前3期。NPDR患者眼底可見微血管瘤、出血和硬性滲出物等，且視網(wǎng)膜血管可見動脈變窄、靜脈曲張和扭曲等特點。在NPDR期，患者多數(shù)無自覺癥狀，但隨著疾病的加重，視野可出現(xiàn)中央暗影、中心視力急劇下降或者視物變形等癥狀[1-2，11-12]。

據(jù)統(tǒng)計，白內(nèi)障導致的失明患者占盲人總?cè)巳旱?0%左右。白內(nèi)障也是眼科常見的糖尿病并發(fā)癥之一。白內(nèi)障患者由于晶體結(jié)構(gòu)破壞或者受損導致視力下降，因此其發(fā)病與晶體混濁部位以及晶體的渾濁程度關(guān)系密切。目前，單純的藥物治療無明確的療效，難以收到滿意的效果，手術(shù)是治療該疾病的首選方案。超聲乳化術(shù)具有切口較小、術(shù)中不易造成其他創(chuàng)傷、能有效減輕患者的散光等特點，是臨床醫(yī)師常用的治療方案[4]。

血塞通軟膠囊的主要成分是劑量準確為100 mg的三七總皂苷，現(xiàn)代藥理學研究證明，三七總皂苷在耐缺氧、抗衰老[13]、抗纖維化[14-15]、消炎鎮(zhèn)痛[16]、抗血栓[17]、抗腫瘤[18]、提高機體免疫力[19]等方面均有明確藥理作用，尤其改善微循環(huán)、抗氧化作用顯著[20-23]。此外，血塞通軟膠囊還被發(fā)現(xiàn)可以抑制糖尿病大鼠視網(wǎng)膜病變相關(guān)的凋亡相關(guān)蛋白[24]。

本研究觀察血塞通軟膠囊對非增殖性DR合并白內(nèi)障而實施超聲乳化治療的綜合性影響，結(jié)果顯示血塞通軟膠囊臨床療效好，可同時對視網(wǎng)膜病變和超聲乳化術(shù)起到綜合作用，包括改善患者視力和平均視野缺損，對超聲乳化術(shù)后的常見并發(fā)癥如黃斑水腫可起到預(yù)防和治療作用，且未見安全性缺陷。這可能與血塞通軟膠囊以改善微循環(huán)、抗氧化和抗凋亡為主的多種藥理活性相關(guān)。本研究結(jié)果為NPDR合并白內(nèi)障患者的聯(lián)合使用活血化瘀、益氣養(yǎng)陰中醫(yī)藥治法提供了一定的參考依據(jù)。

[1]中華中醫(yī)藥學會.糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)防治指南[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2011，9(4):154-155.

[2]中華醫(yī)學會眼科學會眼底病學組.我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2014年)[J].中華眼科雜志，2014，50(11):851-865.

[3]Ionides A，Dowler J G F，Hykin P G，et al.Posterior capsule opacification following diabetic extracapsular cataract extraction[J].Eye，1994，8(Pt 5):535-537.

[4]姚克，葉盼盼.我國近五年白內(nèi)障研究進展和展望[J].中華眼科雜志，2010，46(10):888-892.

[5]姜利鯤，楊麗萍，鐘進.血塞通軟膠囊的臨床研究進展[J].中國民族民間醫(yī)藥，2016，25(4):51-53.

[6]相洪琴.診斷糖尿病的新標準[J].國外醫(yī)學情報，1999，20(2):32-32.

[7]宋振英.眼科診斷學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1985：577-579.

[8]劉家琦,李鳳鳴.實用眼科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:326.

[9]Luo D，Qin Y，Yuan W，et al.Fufang danshen dripping pill for treating early diabetic retinopathy:a randomized，double-dummy，double-blind study.Evid Based Complement Alternat Med 2015;2015:539185.

[10]王林波，陳雁平.囊內(nèi)摘除術(shù)與超聲乳化術(shù)治療白內(nèi)障的療效及安全性比較[J].臨床醫(yī)藥文獻雜志,2016,3(15):3024-3025.

[11]《中國糖尿病防控專家共識》專家組.中國糖尿病防控專家共識[J].中華預(yù)防醫(yī)學雜志，2017，51(1):12-12.

[12]中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2014，30(10):447-498.

[13]屈澤強，謝智光，王乃平,等.三七總皂苷抗衰老作用的實驗研究[J].廣州中醫(yī)藥大學學報，2005，22(2):130-133.

[14]蘇白海，李孜，樊均明,等.三七總皂甙對單側(cè)輸尿管梗阻后大鼠腎間質(zhì)纖維化的防治作用[J].四川大學學報：醫(yī)學版，2005，36(3):368-371.

[15]張桂靈，石小楓，冉長清,等.三七總皂甙對抗大鼠免疫性肝纖維化的實驗研究[J].第三軍醫(yī)大學學報，2007，29(23):2212-2214.

[16]李淑慧，李曉輝，楚延.三七總皂苷抗炎作用機制的實驗研究[J].中草藥，2000，31(9):676-678.

[17]許軍，王階，溫林軍.三七總皂苷干預(yù)血栓形成研究概況[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2003，24(5):46-47.

[18]李軍，黃梅，石新蕾.三七總皂苷聯(lián)合三苯氧胺對人乳腺癌細胞的抑制作用及對PI3K-AKT-mTOR信號通路的影響[J].安徽醫(yī)藥，2017，21(10):1780-1784.

[19]周小玲，李永偉，李逢春,等.三七總皂甙對大鼠免疫功能影響的實驗研究[J].廣西醫(yī)科大學學報，2001，18(3):360-361.

[20]周小玲，李永偉，程建祥.三七總皂甙抗大鼠失血性休克及對腸系膜微循環(huán)的影響[J].廣西中醫(yī)藥，2000，23(4):60-61.

[21]郭渝成，唐旭東，顧大勇,等.三七總皂苷對心肌缺血再灌注損傷保護作用的實驗研究[J].微循環(huán)技術(shù)雜志:臨床與實驗，2004，22(5):344-344.

[22]任國成，曲利平，夏風云,等.三七總皂甙對心絞痛患者甲襞微循環(huán)及血液流變性的影響[J].中國微循環(huán)，1995，3(4):220-221.

[23]葉曉峰,徐格致.血塞通軟膠囊對糖尿病大鼠視網(wǎng)膜氧化應(yīng)激損傷保護作用的觀察[J].中華眼底病雜志,2010,26(2):176-178.

[24]陳瀟,于強,周琳,等.血塞通軟膠囊對糖尿病大鼠視網(wǎng)膜中凋亡相關(guān)因子半胱氨酸蛋白酶3、B細胞淋巴瘤/白血病-2及bcl-2相關(guān)X蛋白的影響[J].中華眼底病雜志,2010,26(2):174-176.