司海鵬 朱長樂 秦 菲 葉 柏

(1 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院病理科，南京，210029； 2 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，南京,210028； 3 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院消化科，南京，210029)

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative Colitis，UC)是腸道慢性非特異性疾病，病因未明,目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與黏膜缺損、腸道感染、免疫調(diào)節(jié)異常等多種因素有關(guān)[1]。病變主要在結(jié)腸黏膜及黏膜下層，一般從結(jié)腸遠(yuǎn)段開始，向上累及全結(jié)腸甚至末段回腸，病變呈連續(xù)性，患者主要以腹痛、腹瀉和黏液膿血便為表現(xiàn),屬中醫(yī)“疾痢”“便血”范疇。在前期血清細(xì)胞因子研究基礎(chǔ)上[2-3]，我們此次采用中藥口服及灌腸方法治療UC患者，觀察活動期及緩解期組織中TNF-α及IL-23的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年4月至2014年8月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)中醫(yī)辨證后診斷為UC的患者26例，作為觀察組，取健康志愿者26例作為正常對照。觀察組中，男11例，女15例，年齡16～63歲，病程3～24個月。對照組中男11例，女15例，年齡27～65歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)請參照2007年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會發(fā)表的“對我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見”進(jìn)行診斷[4]；而中醫(yī)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》為辨證標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2.1 活動期主癥 腹痛、腹瀉，黏液膿血便；舌質(zhì)紅，苔黃膩。次癥：身熱、小便短赤；肛門灼熱；里急后重；口干口苦口臭；脈滑數(shù)。符合主癥加次癥2項即可診斷。

1.2.2 緩解期主癥 大便溏薄，黏液白多赤少；舌質(zhì)暗紅，苔白膩。次癥：腹痛隱隱；神疲乏力；食欲減退；口干苦；脈細(xì)數(shù)。符合主癥加次癥4項即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，活動期為大腸濕熱證，緩解期為脾腎陽虛證；患者知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合中西醫(yī)潰瘍性結(jié)腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；妊娠或哺乳期女性；合并肝腎等其他系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病者；同時參加其他臨床實驗研究的患者。

1.5 脫落或剔除標(biāo)準(zhǔn) 病歷資料不全或中途退出者。

1.6 治療方法

1.6.1 活動期 中藥口服基本方：發(fā)作期患者體內(nèi)久蘊濕熱之毒，毒邪再加上飲食積滯，使得腸中氣滯血瘀，從而引發(fā)腸絡(luò)血敗繼之肉腐，成癰釀膿，血絡(luò)受損，混雜糞便而下故臨床表現(xiàn)為黏液膿血便，此種大腸濕熱證根據(jù)我院葉柏主任醫(yī)師多年經(jīng)驗用藥[6]，應(yīng)予涼血活血、清化斂瘍法：赤芍15 g、白芍15 g、地錦15 g、紫草15 g、秦皮15 g、地榆15 g、炒當(dāng)歸10 g、白頭翁10 g、黃芩10 g、葛根10 g、煨木香6 g、白蘞10 g、牡丹皮10 g、肉桂2 g、黃連3 g、生甘草5 g，1劑/d，分2次服用，用藥1～2個月，可根據(jù)病情變化隨證加減。中藥灌腸方：地榆30 g、石菖蒲20 g、黃柏20 g、白頭翁15 g、(包)五倍子10 g、白及粉3 g、三七粉1.5 g、青黛3 g，濃煎100～150 mL，加入錫類散1 g?；颊吲疟愫笞髠?cè)臥位，緩慢注入藥液。臨睡前灌腸,1次/d，每連續(xù)灌腸20 d后停灌7 d。

1.6.2 緩解期 中藥口服基本方：根據(jù)葉柏主任醫(yī)師多年經(jīng)驗用藥，緩解期本虛為主，主要是脾腎陽虛，應(yīng)予清化活血、健脾溫中法：云茯苓15 g、秦皮15 g、地錦15 g、仙鶴草15 g、炒當(dāng)歸10 g、炙黃芪15 g、益智仁10 g、防風(fēng)10 g、炒白術(shù)10 g、黃連3 g、煨木香6 g、肉豆蔻5 g，1劑/d，分2次服用，用藥1～2個月，可依病情變化隨證加減。

1.7 觀察指標(biāo) 分別在疾病活動期和緩解期內(nèi)鏡下取活檢，10%甲醛固定，石蠟包埋切片進(jìn)行病理常規(guī)蘇木精-伊紅(Hematoxylin-Eosin，HE)染色；同時切片進(jìn)行SP二步法免疫組化染色，IL-23及TNF-α試劑均購自福州邁新公司。

1.7.1 HE染色 觀察腺體形態(tài)改變，隱窩膿腫有無，間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤情況。

1.7.2 免疫組化染色 計數(shù)高倍鏡下5個視野內(nèi)陽性細(xì)胞，IL-23及TNF-α染色結(jié)果參照文獻(xiàn)進(jìn)行，均為胞質(zhì)染色，按染色強(qiáng)度及數(shù)量分為3級：無染色為(-)；(+)為陽性細(xì)胞數(shù)<10%且強(qiáng)度為淡黃色；(+++)為陽性細(xì)胞數(shù)>50%，染為棕黃色；二者之間為(++)。將對應(yīng)分級記為0、1、2、3。采用雙盲法，由2位病理醫(yī)師分別判讀取平均數(shù)。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 1)病理檢查示：炎細(xì)胞減少，尤其是中性粒細(xì)胞消失；2)隱窩膿腫消失，隱窩排列紊亂；3)潘氏細(xì)胞化生。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，多個樣本比較進(jìn)行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HE染色 活動期可見固有層內(nèi)彌漫浸潤的急慢性炎細(xì)胞；可見隱窩炎及隱窩膿腫；黏膜表面糜爛、潰瘍形成；部分上皮內(nèi)杯狀細(xì)胞減少。緩解期可見各種炎細(xì)胞明顯減少；隱窩膿腫雖然消失，但是隱窩呈不規(guī)則增生，排列較紊亂；部分可見潘氏細(xì)胞化生。正常組間質(zhì)散在少量炎細(xì)胞，腺體大小、形態(tài)規(guī)則。如圖1、2、3。

圖1 UC活動期多量急慢性炎 圖2 UC緩解期間質(zhì)各種炎細(xì)胞浸潤(HE染色×200倍) 細(xì)胞減少(HE染色×200倍)

圖3 正常黏膜 HE染色×200

2.2 免疫組化結(jié)果 UC緩解期與活動期組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),UC緩解期與正常組比較明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，UC活動期與正常組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。如圖4～6，表1～2。

圖4 活動期炎細(xì)胞 圖5 緩解期炎細(xì)胞表達(dá)IL-23增多IL-23表達(dá)降低

圖6 正常組炎細(xì)胞IL-23明顯降低

IL?230123TNF?α0123正常組(n=26)8144021500活動期(n=26)11110410871緩解期(n=26)5146117900

表2 UC患者TNF-α、IL-23表達(dá)水平計分(分)

注:與活動期比較，*P<0.05；與正常組比較，△P<0.05

3 討論

潰瘍性結(jié)腸炎，是一種發(fā)生在腸道的非特異性慢性疾病，其發(fā)病機(jī)制與遺傳易感宿主對腸道菌群的免疫應(yīng)答失常有關(guān)，新近研究發(fā)現(xiàn)心里壓力、飲用牛奶也可增加發(fā)病概率[7]，“推測UC是遺傳、環(huán)境、免疫和感染等多種因素共同作用，引起腸道黏膜出現(xiàn)異常免疫反應(yīng)而導(dǎo)致的[8]。過去西方國家中UC常見，但近些年隨著國人飲食習(xí)慣的變化，發(fā)病率逐步上升?；颊咧饕憩F(xiàn)為腹痛、腹瀉、里急后重，還可同時伴有結(jié)節(jié)性紅斑、口腔潰瘍等不同程度的腸外表現(xiàn)”，而鏡下則為彌漫性炎性反應(yīng)為主的病理改變。目前對此病的治療原則是：控制病情的發(fā)作、緩解癥狀[9]、減少并發(fā)癥的發(fā)生。美沙拉嗪作為新型的5-氨基水楊酸控制劑，它具有抑制免疫功能的作用，臨床上常用作首選藥，但是長期使用會給患者帶來一定程度的不良反應(yīng)如惡心、嘔吐等[10]。馬來酸曲美布汀片是種新型藥，療效顯著，但國內(nèi)研究較少[11-12]。而近些年中藥獨特的藥理作用，比單獨應(yīng)用西藥更安全有效，所以我們此次采用中藥治療UC患者來探討中藥療效。

中醫(yī)UC屬于“腸風(fēng)”“泄瀉”，病機(jī)特點活動期為體內(nèi)毒邪久蘊濕熱之毒邪加上飲食積滯，使得腸中氣滯血瘀，從而引發(fā)腸絡(luò)血敗繼之肉腐，成癰釀膿，血絡(luò)受損，混雜糞便而下故臨床表現(xiàn)為黏液膿血便，甚者形成潰瘍。根據(jù)UC的病因，在內(nèi)鏡下可以看到腸黏膜充血、出血、潰瘍等病理改變，我院葉柏主任以多年治療UC臨床經(jīng)驗[6]，治療上以涼血活血、清化斂瘍?yōu)榛局委煼椒?，含黃芩、地錦、葛根、秦皮、赤白芍、黃連、煨木香、炒當(dāng)歸組成的治療UC活動期中藥方。而對緩解期則根據(jù)《素問·太陰陽明論》：“食飲不節(jié)，起居不時者，陰受之。下為飧泄，久為腸湃”，疾病長期發(fā)作，久而損傷及腎，命門火衰，脾失溫煦，導(dǎo)致脾腎陽虛，治療上以云茯苓、秦皮、地錦、仙鶴草、炒當(dāng)歸、炙黃芪、防風(fēng)、炒白術(shù)、黃連、煨木香等予清化活血、健脾溫中法為主，收到不錯的療效。經(jīng)典的藥理研究表明:赤芍除能抑制血小板聚集，降低全血黏度，還具有抗炎和免疫抑制作用；當(dāng)歸則能改善局部微循環(huán)，疏通血細(xì)胞瘀滯，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能及殺菌作用；黃連則能抑制和調(diào)節(jié)腸道菌群，當(dāng)它與創(chuàng)面接觸后，可使局部蛋白質(zhì)凝固，在表面形成一層較致密的保護(hù)層，促進(jìn)潰瘍表面的愈合。故此方具有改善腸道局部微循環(huán)，以及抗感染、改善機(jī)體免疫狀態(tài)等作用，特別是通過改善局部血運，可以促進(jìn)炎性反應(yīng)吸收、加速潰瘍愈合，減輕癥狀。

而促進(jìn)炎性反應(yīng)的Th17細(xì)胞，增殖受多種細(xì)胞因子影響，在抵抗病原感染及介導(dǎo)自身免疫性疾病方面起重要作用。而IL-17是Th17細(xì)胞的主要效應(yīng)因子，研究發(fā)現(xiàn)IL-17在UC患者腸黏膜及血清中表達(dá)增高，推測其在UC的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用。新近提出的IL-23/IL-17軸說明[13]：“IL-23不僅能促進(jìn)Th17細(xì)胞擴(kuò)增和存活，還能分泌IL-17，而后者具有強(qiáng)大的刺激中性粒細(xì)胞的功能，由此表明IL-23在UC發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用”。TNF-α是由單核/巨噬細(xì)胞活化產(chǎn)生的一種細(xì)胞因子，主要在腸黏膜局部發(fā)揮作用，通過與特定受體結(jié)合產(chǎn)生潛在的細(xì)胞毒效應(yīng)[14]和前炎性反應(yīng)作用。IL-23、TNF-α作為炎性反應(yīng)遞質(zhì)，誘發(fā)UC腸黏膜的炎性反應(yīng)，從而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。本研究IL-23、TNF-α表達(dá)情況，緩解期患者的細(xì)胞因子水平較活動期降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，說明此經(jīng)驗方可以抑制促炎因子的表達(dá)，使細(xì)胞因子水平下降，最終抑制了炎性反應(yīng)遞質(zhì)對腸黏膜的損傷，相應(yīng)臨床癥狀也隨之緩解，與有關(guān)結(jié)果一致[15-17]。緩解期組與正常組比較，沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但能看出緩解期能夠減少炎性反應(yīng)遞質(zhì)，緩解黏膜損傷的趨勢，效果較好。

綜上所述，經(jīng)驗方可以降低UC患者組織中細(xì)胞因子水平，從而抑制其對黏膜的損傷，從而為我們進(jìn)一步研究提供依據(jù)。

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