楊 雪 蘇和平 楊浩峰

(陜西省渭南市中心醫(yī)院中醫(yī)科，渭南，714000)

腦卒中后抑郁(Post-stroke Depression，PSD)是常見的腦卒中后遺癥之一，可導致患者情緒低落、睡眠障礙、精神不振，甚至有輕生念頭，嚴重影響腦卒中后肢體功能的康復[1-3]。目前臨床治療PSD仍以西藥為主，雖可取得一定療效，但隨之引起的胃腸道、神經系統(tǒng)等不良反應而影響了患者的用藥依從性。中醫(yī)藥以其療效顯著、不良反應少近年來逐漸被臨床認可，PSD屬于中醫(yī)學“郁證”范疇，以情志不舒、氣機郁滯為主要病機，因此疏肝解郁是治療PSD的核心原則，逍遙散源自《太平惠民和劑局方》，是中醫(yī)調節(jié)情志的經典名方，本團隊利用逍遙散對PSD患者進行治療，取得了理想療效，并進一步探討了其可能作用機制，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年1月至2015年1月40例腦卒中后抑郁患者，40例患者隨機分為對照組和觀察組，各20例，2組患者在年齡、性別、病程、病種等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。所有患者或其家屬均知情同意，并簽署知情同意書，本研究經過本院倫理委員會批準執(zhí)行。

1.2 診斷標準 1)首次發(fā)病，參照2010年《中國腦血管病防治指南》的診斷標準中符合缺血性腦卒中診斷標準，并經CT或MRI證實；2)患病前不存在精神異常；3)HAMD評分≥8分；4)PSQI≥7分；5)簡易精神狀量表(Mini.Mental State Examination，MMSE)>20分。

1.3 排除標準 1)病前即存在抑郁、睡眠障礙等精神異常者；2)多次發(fā)生腦卒中者；3)合并嚴重的心臟疾病，肝、腎功能衰竭，惡性腫瘤，消化道出血等；4)有癲癇、精神分裂等精神疾患者；5)哺乳期婦女或孕婦。

1.4 排除標準 1)存在器質性病變導致便秘者；2)接受本研究治療時接受其他有關PSD治療者；3)無法配合服用中藥者。

1.5 脫落與剔除標準 1)在治療過程中因故中途退出者；2)隨訪中自然脫落者；3)治療過程出現(xiàn)明顯不良反應者；4)依從性差者。

1.6 治療方法

1.6.1 基礎治療 根據(jù)影像學資料及實驗室檢查，明確腦卒中的類型及危險因子，針對病因進行治療。并且對患者進行功能評估，根據(jù)評估報告進行相應的運動療法、作業(yè)療法、語言治療等。

1.6.2 對照組治療方案 在基礎治療上加用舍曲林(商品名：左洛復,廠家：輝瑞制藥有限公司，國藥準字10980141)，起始劑量25 mg/d，早或晚服用均可，對于療效不佳而對藥物耐受性較好的患者可增加劑量至50～100 mg/d。

1.6.3 觀察組治療方案 在對照組治療方案基礎上加用逍遙散，詳方如下：柴胡30 g、白芍30 g、白術15 g、當歸9 g、茯苓15 g、甘草6 g，生姜3片，1劑/d，煎煮100 mL，早晚溫服。

2組患者均接受為期8周的治療。

1.7 觀察指標 1)腦卒中后抑郁情況評估。治療前、治療4周后和治療8周后，HAMD量表評分對患者進行抑郁評分評估。2)腦卒中后睡眠狀況的評估。治療前、治療4周后和治療8周后，SQI量表對患者睡眠質量進行評估。3)腦卒中后睡運動功能評估。治療前、治療4周后和治療8周后，采用FMA量表評估患者的偏癱肢體運動功能，F(xiàn)MA評分越高肢體運動功能越好。4)5-HT、NE、5-HIAA水平檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)相關指標分析：治療前、治療4周后和治療8周后，于安靜清醒狀態(tài)下、上午8-9時取血測定，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)，根據(jù)購自上海谷研實業(yè)有限公司ELISA試劑盒說明進行操作，檢測5-HT、NE、5-HIAA。

2 結果

2.1 2組抑郁、睡眠及運動功能狀態(tài)的變化 治療前2組患者HAMD評分、SQI評分及FMA評分均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，隨著臨床措施的干預，治療4周后2組患者HAMD評分、SQI評分及FMA評分均較治療前有所改善(P<0.05)，但2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療8周后，2組患者HAMD評分、SQI評分及FMA評分均進一步改善，與對照組比較，觀察組改善更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2～4。

表1 2組一般情況比較

表2 2組患者治療前后FMA評分比較分)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與同時間點對照組比較，△P<0.05

表3 2組患者治療前后HAMD評分比較分)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與同時間點對照組比較，△P<0.05

表4 2組患者治療前后SQI評分比較分)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與同時間點對照組比較，△P<0.05

圖1 2組治療前后5-HT變化

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與同時間點對照組比較，△P<0.05。下同

圖2 2組治療前后NE變化

2.2 2組治療前后單胺類遞質水平變化情況 治療后5-HT、NE水平較后上調，5-HIAA水平較治療后下降，治療8周后觀察組變化的趨勢更為明顯(P<0.05)。見圖1～3。

圖3 2組治療前后5-HIAA變化

3 討論

PSD屬于腦卒中常見的后遺癥之一，其可致患者產生抑郁、精神障礙或者行為障礙，嚴重影響患者的康復進程。大型流行病學調查研究發(fā)現(xiàn)，39.3%～70%的腦卒中患者存在PSD，而患有PSD患者病死率較單純腦卒中患者高出3～4倍，因此臨床將PSD視為預防二次腦卒中的關鍵環(huán)節(jié)。本研究選取40例PSD患者作為觀察對象，分別在治療第4周及第8周對患者的抑郁程度、睡眠質量及運動功能進行評估，結果顯示經過一階段治療2組患者上述指標均較治療前改善，而治療4周后時2組差異無統(tǒng)計學意義，直至治療8周后結果提示在基礎治療及舍曲林上輔以逍遙散，較單純使用抗抑郁藥物更可改善PSD患者的臨床癥狀，并有助于改善患者臨床功能。臨床報道顯示抗抑郁藥確有一定臨床療效，研究中證實抗抑郁藥可明顯患者PSD患者的抑郁癥狀，對腦卒中患者的功能抗毒有積極促進作用，但同時又提到抗抑郁藥有較多的不良反應，患者依從性普遍較差，一定程度上限制了臨床應用[4-8]。因此臨床上探尋一種安全、有效的治療PSD的臨床方法至關重要。

PSD屬于中醫(yī)學“郁證”的范疇，與肝郁氣滯關系密切，《丹溪心法·六郁》一書中描述：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁。”腦卒中患者發(fā)病后多遺留明顯的肢體運動功能障礙，甚至生活無法自理，明顯的心理落差嚴重打擊患者心理，致其情緒失常，氣機不暢，而肝性喜條達惡抑郁，情志不舒致肝氣郁結，肝體失于柔和，而致此病[9]。此外，《金匱要略》云，“夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”。肝木郁滯傳于脾土，乃“木旺乘土”之由來，脾為后天之本，氣血生化之源，脾失健運則氣血無源，水谷布散無力，故PSD患者多出現(xiàn)神疲乏力，肢體倦怠。因此肝郁血虛脾弱是PSD的主要病理，針對于此，疏肝解郁，養(yǎng)血健脾則是治療之根本。逍遙散是疏肝健脾經典名方，方中柴胡以疏肝解郁，肝氣得以條達為君藥，當歸甘辛苦溫，養(yǎng)血和血，白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急，三藥共用，可補肝體而助肝用，血充則肝柔，肝血得養(yǎng)而不橫逆，恢復其疏泄之本性。方中白術及茯苓共奏健脾之功，既可實土以御木侮，又可使氣血生化有源。生姜溫運和中，血虛得養(yǎng)，脾弱得復。本方立法周全，組方嚴謹，是調肝養(yǎng)血之名方。本研究中發(fā)現(xiàn)，2組患者接受治療4周后2組患者抑郁程度、睡眠質量及運動功能進行評估得分雖較治療前明顯改善，但組間得分相近，直至治療8周后觀察組患者上述指標改善得較對照組明顯，這肯定了逍遙散在治療精神疾患中的價值的同時提示該藥發(fā)揮臨床療效具有時間依賴性。

本研究結果及國內外諸多文獻均證實逍遙散可條達情緒，但其作用機制尚無統(tǒng)一定論，目前單胺遞質假”被視為大腦功能紊亂[10-13]，從而導致抑郁發(fā)生關系密切，單胺遞質主要包括5-HT及NE兩大系統(tǒng)，5-HT的缺乏可導致其相關受體水平下調，功能減弱，隨之影響了神經遞質的傳遞技能，最終導致易于發(fā)生。5-HIAA是5-HT的最終代謝產物，5-HIAA的水平增加是5-HT代謝增強的準確體現(xiàn)。NE亦是機體重表要的神經遞質之一，其分泌的減少可導致外周交感神經興奮性減弱，從而出現(xiàn)抑郁可能。我們對2組患者的單胺類遞質亦進行檢測，結果發(fā)現(xiàn)治療后5-HT、NE水平較后上調，5-HIAA水平較治療后下降，治療8周后觀察組變化更為明顯(P<0.05)，這說明了逍遙散改善抑郁狀態(tài)可能與單胺遞質代謝有關。

因此通過臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計證實逍遙散可明顯改善PSD抑郁癥狀，并因此更進一步協(xié)助患者軀體功能恢復，而該方發(fā)揮療效可能與影響單胺遞質有關，以期這一發(fā)現(xiàn)可為中風后抑郁癥患者帶來了福音，同時也為中醫(yī)藥的發(fā)展開辟了道路。

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