劉 芳 陸 駿 秦 瑜 李春霞

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院眼科，上海，200082)

白內(nèi)障是眼科最常見的致盲性眼部疾病，也是我國老年人群致盲的首要病因[1]，目前超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入已經(jīng)成為臨床中治療白內(nèi)障的經(jīng)典術(shù)式。然而白內(nèi)障手術(shù)往往會使患者角膜上皮、淚膜以及眼表的穩(wěn)定性遭到破壞，使角膜表面的修復(fù)受到阻礙，從而刺激眼表，令患者在行白內(nèi)障術(shù)后出現(xiàn)眼干澀、異物感、畏光、視物模糊等癥狀，嚴重影響患者生命質(zhì)量[2-3]。因此分析和治療白內(nèi)障術(shù)后干眼十分必要，本研究探討了中西醫(yī)綜合療法對白內(nèi)障術(shù)后干眼的干預(yù)作用，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月至2016年6月收治入院行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的老年性白內(nèi)障患者60例，按數(shù)字表法隨機分為對照組(n=18)、人工淚液組(n=21)和綜合觀察組(n=21)。對照組男10例，女8例，年齡65～75歲，平均年齡(72.50±9.47)歲，無并發(fā)癥11例，合并高血壓7例；人工淚液組男12例，女9例，年齡64～75歲，平均年齡(71.52±9.73)歲，無并發(fā)癥12例，合并高血壓9例；觀察組男13例，女8例，年齡64～75歲，平均年齡(70.00±9.18)歲，無并發(fā)癥13例，合并高血壓8例。3組患者年齡、性別及并發(fā)癥情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 干眼的臨床檢查及診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《干眼臨床診療專家共識(2013年)》[4]：1)有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和BUT≤5 s或Schirmer I試驗≤5 mm/5 min可診斷干眼；(2)有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和5 s

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均經(jīng)影像學(xué)及實驗室檢查后確診為白內(nèi)障患者，經(jīng)檢查角膜熒光素鈉染色均呈陽性，患者均有不同程度的眼痛、眼部干澀感、灼燒感、視疲勞等癥狀。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)全身結(jié)締組織疾病和嚴重的自身免疫性疾病者;2)合并眼外傷，高度近視，青光眼，葡萄膜炎，眼底疾病等眼部其他病變者;3)半年內(nèi)局部使用過影響淚膜功的眼藥水及口服糖皮質(zhì)類固醇激素者;4)代謝性白內(nèi)障，外傷性白內(nèi)障，并發(fā)性白內(nèi)障，藥物與中毒性白內(nèi)障等;5)半年內(nèi)外眼的手術(shù)病史及眼部激光操作史者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 不配合本研究或隨訪無效患者。

1.6 治療方法 對照組給予常規(guī)術(shù)后局部用藥；人工淚液組在常規(guī)術(shù)后局部用藥的基礎(chǔ)上給予玻璃酸鈉眼液治療；綜合觀察組在常規(guī)術(shù)后局部用藥+玻璃酸鈉眼液治療治療的基礎(chǔ)上加用自擬干眼方口服及離子導(dǎo)入治療。

對照組：白內(nèi)障術(shù)后常規(guī)局部用藥，左氧氟沙星眼液(廠家：寧夏康亞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103313，規(guī)格：5 mL:15 mg)3次/d，雙氯芬酸鈉眼液(廠家：珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司中山分公司，國藥準(zhǔn)字H20050784，規(guī)格：5 mL/支/盒),3次/d，氟米龍眼液(廠家：參天制藥株式會社，國藥準(zhǔn)字J20080030，規(guī)格：5 mL:5 mg),3次/d，均連續(xù)用藥15 d。

人工淚液組：白內(nèi)障術(shù)后常規(guī)局部用藥(左氧氟沙星眼液3次/d×15 d、雙氯芬酸鈉眼液3次/d×15 d、氟米龍眼液3次/d×15 d)；玻璃酸鈉眼液(廠家：珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司中山分公司，國藥準(zhǔn)字H20040352，規(guī)格：5 mL:5 mg)，3次/d×30 d。

綜合觀察組：白內(nèi)障術(shù)后常規(guī)局部用藥(左氧氟沙星眼液3次/d×15 d、雙氯芬酸鈉眼液3次/d×15 d、氟米龍眼液3次/d×15 d)；玻璃酸鈉眼液,3次/d×30 d；自擬干眼方(珠子參15 g、枸杞子9 g、玄參9 g、菊花9 g、山藥9 g、生地黃9 g、熟地黃9 g)口服,2次/d×30 d；自擬干眼方離子導(dǎo)入,1次/d×7 d。

1.7 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前、治療前(術(shù)后1 d)、治療后1周(術(shù)后1周)、治療后個1個月(術(shù)后1個月)及治療后3個月對3組患者的干眼癥狀情況進行評分，采用Schirmer I淚液分泌檢查法測定淚液分泌量(Schirmer I test，SIT)，以及進行淚膜破裂時間檢測(Tear break-up time，BUT)，并同時進行角膜熒光素染色評分(Fluorescent，F(xiàn)L)，比較3組患者的治療效果，并觀察3組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1)干眼癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)：患者無干澀感、燒灼感、異物感等癥狀為0分；偶有癥狀出現(xiàn)為1分；有間斷的輕度癥狀出現(xiàn)為2分；持續(xù)性出現(xiàn)較明顯癥狀為3分。

2)淚液分泌量測定(Schirmer I試驗)：采用由天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司生產(chǎn)的熒光試紙條，將一端5 mm處折疊并置入患者的下瞼外1/3結(jié)膜囊內(nèi)，雙眼閉合保持5 min，從折疊處開始測量試紙條的濕潤長度，正常人試紙條濕潤長度>10 mm/5 min。

3)淚膜破裂時間(BUT)：反映淚膜的穩(wěn)定性。將熒光試紙條輕貼在患者的下眼瞼穹窿部，并輕揉其上下瞼，囑直視前方，用鈷藍濾光片在裂隙燈顯微鏡下觀察黑斑出現(xiàn)，患者瞬目數(shù)次后睜眼，凝視前方，計算患者從睜眼到第1個黑斑出現(xiàn)的時間，記錄3次，取平均值，正常BUT>10 s。

4)角膜熒光素染色檢查：觀察患者角膜上皮是否染色，染色陽性提示角膜上皮細胞的完整性破壞。使用熒光素試紙條，鈷藍濾光片下觀察。熒光素染色評分采用12分法：將角膜分為4個象限，每個象限0～3分，無染色為0分，1～30個點狀著色為1分，>30個點狀著色但染色為融合為2分，3分為出現(xiàn)角膜點狀著色融合、絲狀物及潰瘍等。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[5]，顯效：臨床癥狀體征明顯改善，證候積分減少70%；有效：臨床癥狀體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%；無效：臨床癥狀體征無明顯改善，甚或加重不足30%。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析本研究的所有數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗計數(shù)資料，采用t檢驗計量資料，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后3組患者干眼癥狀及SIT值變化比較 治療3個月3組患者的干眼癥狀及SIT值與治療前比較均改善(P<0.05)；且綜合觀察組的干眼癥狀改善情況及SIT值明顯優(yōu)于人工淚液組及對照組(P<0.05)。見表1～2。

2.2 治療前后3組患者BUT值與FL值變化比較 治療后1周、治療后1個月及治療后3個月，人工淚液組及綜合觀察組的BUT均優(yōu)于治療前(P<0.05)；在治療后1個月及治療后3個月，對照組BUT與治療前比較改善明顯(P<0.05)；且治療后1周、治療后1個月及治療后3個月人工淚液組與綜合觀察組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但均優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療后1周、治療后1個月及治療后3個月3組患者FL值與治療前比較均明顯降低(P<0.05)，且綜合觀察組明顯優(yōu)于人工淚液組與對照組(P<0.05)。見表3～4。

表1 3組治療前后眼干癥狀比較分)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與綜合觀察組比較，△P<0.05

表2 3組患者治療前后SIT值比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與綜合觀察組比較，△P<0.05

表3 3組患者治療前后BUT值較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

表4 3組患者治療前后FL值比較分)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與綜合觀察組比較，△P<0.05

2.3 3組患者的治療有效率比較 綜合觀察組的治療有效率為85.7%(18/21)明顯高于人工淚液組71.4%(15/21)及對照組44.4%(8/18)(P<0.05)。見表5。

表5 3組患者的治療效果比較(例)

治療期間3組均未出現(xiàn)過敏、皮疹、刺激及胃腸道等不良反應(yīng)。

3 討論

臨床上白內(nèi)障超聲乳化術(shù)是一種有效治療白內(nèi)障的手段，可使患者的視力得到有效的改善，但也常會出現(xiàn)并發(fā)癥，眼部干澀是其中最為常見的并發(fā)癥，致使手術(shù)治療效果大大降低，患者視覺質(zhì)量及生命質(zhì)量下降。目前認為白內(nèi)障術(shù)后出現(xiàn)干眼有以下幾點主要原因：1)外部因素損傷或刺激眼部，使眼部多個部位的細胞正常功能受到較大程度地影響，從而使淚膜的黏蛋白層遭到破壞；2)手術(shù)操作使角膜感覺神經(jīng)受到不良影響，影響角膜的營養(yǎng)，導(dǎo)致代謝障礙，進而致使淚膜破裂時間縮短，引起部分干眼癥狀；3)淚液動力學(xué)情況受到術(shù)中手術(shù)器械以及超聲波能量的損傷而造成不利影響，導(dǎo)致淚腺的穩(wěn)定性降低；4)角膜正常形態(tài)因手術(shù)原因受到損害，增加了淚膜表面張力，從而使角膜知覺減輕及瞬目減少，并使淚膜的穩(wěn)定性受到破壞；5)此外，高齡、糖尿病也是術(shù)后引發(fā)眼干癥狀的較明顯的影響因素。

西醫(yī)缺乏對本病有效的治療手段，除了干眼確切對因治療外，主要采用局部應(yīng)用人工淚液及抗炎藥物治療。人工淚液是一種模仿人體淚液的替代品，可對淚液進行補充、保存或者增加促進其分泌，而使眼表的濕潤度得到改善，減少角膜摩擦不適感，從而使眼干的癥狀緩解，但這些藥物無法徹底改善眼干癥狀，且長期使用，其中所含防腐劑具有不良反應(yīng)，可造成角膜損害，進一步加重干眼癥狀。

干眼在中醫(yī)古籍文獻中又稱“神水將枯”“白澀癥”“干澀昏花癥”，屬“燥證”的范疇。中醫(yī)上指出肝腎陰虛，精血不足，目睛失養(yǎng)而干澀不利是其主要病機[6]。中醫(yī)認為因為淚液減少而引起該病變，因眼珠之外的神水枯竭而不能使目珠潤養(yǎng)，而淚為肝之液，肝開竅于目，且肝腎同源，肺為水之上源，腎為水之下源，脾主運化水濕，因此認為從肺、肝、脾、腎入手為其辨證施治方向[7-9]。陳黛茜等[10]采用杞菊地黃湯化裁聯(lián)合人工淚液治療白內(nèi)障術(shù)后干眼可有效改善患者自我癥狀、縮短病程、提高患者術(shù)后視物質(zhì)量及生命質(zhì)量，而且是一種治病求本的方法。而本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)綜合觀察組治療后各時間點干眼癥狀、淚液分泌量，淚膜破裂時間，角膜熒光素染色評分均優(yōu)于人工淚目組及對照組，綜合治療有效率達95.23%，明顯高于人工淚目組及對照組。本研究自擬中藥湯方，方中珠子參養(yǎng)陰清肺；生地黃滋陰清熱，涼血補血；熟地黃補血滋陰，補精益髓；山藥健脾補肺，滋腎益精；玄參養(yǎng)陰生津，瀉火解毒；枸杞子補肝腎，生津名目；菊花散風(fēng)清熱，平肝明目；諸藥合用，看共奏補腎填精、養(yǎng)陰明目之功。

綜上所述，中西醫(yī)綜合療法可有效改善白內(nèi)障術(shù)后干眼患者的臨床癥狀、增加淚液分泌量、增強淚膜穩(wěn)定性，是一種安全有效的干預(yù)方法，中西醫(yī)互用所長，具有良好的應(yīng)用前景。

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