黎麗君 楊冠聰 張志芳

(佛山市婦幼保健院產(chǎn)科,佛山,528000)

人工流產(chǎn)是一種補救應(yīng)對避孕失敗的有效措施，流行病學(xué)資料顯示，我國每年約有850萬人接受人工流產(chǎn)術(shù)，其中以年齡<25歲的年輕女性為主要人群，且高危人工流產(chǎn)術(shù)(如人流次數(shù)≥3次、半年內(nèi)有終止妊娠史、瘢痕子宮、子宮穿孔史等)占總數(shù)的一半以上[1-2]。人工流產(chǎn)中由于多次刮匙以及反復(fù)吸管，可對子宮內(nèi)膜造成直接損傷，術(shù)后常出現(xiàn)陰道異常出血，月經(jīng)周期紊亂等，甚至發(fā)生宮腔黏連及盆腔炎等并發(fā)癥，對女性患者的身心、生殖健康的恢復(fù)產(chǎn)生不利影響[3]。因此，如何縮短高危人工流產(chǎn)術(shù)后陰道出血時間，減少出血量，促進月經(jīng)周期恢復(fù)，促進術(shù)后子宮內(nèi)膜修復(fù)已經(jīng)成為臨床醫(yī)師關(guān)注的重點。世界衛(wèi)生組織(WHO)建議人工流產(chǎn)術(shù)后可立即口服避孕藥[4]，有利于子宮內(nèi)膜的早期修復(fù)，減少并發(fā)癥，但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，單純給予此類西藥治療，部分患者仍難以獲得滿意的綜合療效。近些年在西藥治療的基礎(chǔ)上，采用中西醫(yī)結(jié)合治療發(fā)揮了獨特的效果。本研究觀察了新生化顆粒聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮片對高危人工流產(chǎn)術(shù)后康復(fù)的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年2月在我院接受高危人工流產(chǎn)手術(shù)的患者120例為研究對象，將120例患者隨機分為空白對照組、對照組和觀察組，每組40例，3組一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 納入標準 高危人流判定標準[1-2]：1)人流次數(shù)≥3次，1年內(nèi)有2次人工流產(chǎn)史，半年內(nèi)有終止妊娠史；2)既往有陰道宮頸破裂、瘢痕子宮、子宮穿孔，既往妊娠有胎盤植入史，稽留流產(chǎn)，生殖道畸形，產(chǎn)后1年之內(nèi)尚在哺乳期。3)均經(jīng)過超聲檢查確診為宮內(nèi)妊娠，妊娠<10周，平時月經(jīng)規(guī)律，且無人工流產(chǎn)手術(shù)禁忌證；4)均為自愿接受人工流產(chǎn)，且簽署知情同意書參加本研究。

1.3 排除標準 1)高危妊娠(高血壓、糖尿病)、嚴重的肝腎功能不全、傳染病、生殖道感染、造血系統(tǒng)疾病及自身免疫系統(tǒng)疾病；2)口服避孕藥禁忌證；3)對試驗藥物及其輔料等過敏者。

1.4 治療方法 3組均在異丙酚靜脈麻醉下、超聲監(jiān)視下由同一手術(shù)醫(yī)師行人工流產(chǎn)術(shù)，空白對照組術(shù)后常規(guī)給予左氧氟沙星片口服預(yù)防感染治療，用法為0.1 g/次，2次/d，共3 d。術(shù)后注意飲食，禁食辛辣，冷酸食物，術(shù)后1個月內(nèi)給禁止性生活，避孕半年?？瞻讓φ战M在對照組基礎(chǔ)上給予炔雌醇環(huán)丙孕酮片(Schering GmbH & C，國藥準字J20140114)，用法：術(shù)后第1天開始服用,1片/d，連服3周；觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上口服新生化顆粒治療(云南白藥集團股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字Z53021382)，6 g/袋,12 g/次，3次/d，服用21 d后停藥。

1.5 觀察指標

1.5.1 陰道出血量、出血時間、月經(jīng)復(fù)潮時間、月經(jīng)恢復(fù)情況 患者術(shù)后每3周門診復(fù)查1次，若為月經(jīng)期，則于經(jīng)期結(jié)束5 d后檢查，記錄陰道出血量、出血時間、月經(jīng)復(fù)潮時間、月經(jīng)恢復(fù)情況。

1.5.2 尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)轉(zhuǎn)陰率、子宮內(nèi)膜厚度 記錄術(shù)后3周尿HCG轉(zhuǎn)陰率、子宮內(nèi)膜厚度，其中子宮內(nèi)膜厚度采用麥迪遜ACCUVIXV10彩色超聲儀測定。

1.5.3 子宮內(nèi)膜螺旋動脈血流動力學(xué) 測定術(shù)后3周的子宮內(nèi)膜螺旋動脈血流動力學(xué)參數(shù)，包括動脈直徑(D)、阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI)、收縮期血流峰值速度(PSV)，測定由麥迪遜ACCUVIXV10彩色超聲儀實施(陰道探頭頻率為5.0 MHz)。

表1 3組一般資料比較

表2 3組陰道出血量、出血時間、月經(jīng)復(fù)潮時間、月經(jīng)恢復(fù)比較

注：與空白對照組比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

表3 3組術(shù)后3周尿HCG轉(zhuǎn)陰率、子宮內(nèi)膜厚度比較

注：*與空白對照組比較，P<0.05；△與對照組比較，P<0.05

表4 3組治療治療前、治療后(術(shù)后3周)子宮內(nèi)膜螺旋動脈血流動力學(xué)比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與空白對照組比較，△P<0.05；與對照組比較，▲P<0.05

2 結(jié)果

2.1 3組陰道出血量、出血時間、月經(jīng)復(fù)潮時間、月經(jīng)恢復(fù)比較 3組在陰道出血量、出血時間、月經(jīng)恢復(fù)情況、月經(jīng)規(guī)律比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組陰道出血量、出血時間均少于對照組和空白對照組(P<0.05)，而對照組上述時間少于空白對照組(P<0.05)；觀察組月經(jīng)恢復(fù)情況、月經(jīng)規(guī)律由于對照組和空白對照組(P<0.05)，而對照組優(yōu)于空白對照組(P<0.05)。見表2。

2.2 3組術(shù)后3周的尿HCG轉(zhuǎn)陰率、子宮內(nèi)膜厚度比較 3組治療后在尿HCG轉(zhuǎn)陰、子宮內(nèi)膜厚度方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組尿HCG轉(zhuǎn)陰率、子宮內(nèi)膜厚度改善情況優(yōu)于對照組，而對照組優(yōu)于空白對照組(P<0.05)。見表3。

2.3 3組治療治療前、治療后(術(shù)后3周)子宮內(nèi)膜螺旋動脈血流動力學(xué)比較 3組治療后后子宮內(nèi)膜螺旋動脈血流動力學(xué)參數(shù)D、RI、PI、PSV均有顯著改善，觀察組改善情況優(yōu)于對照組，對照組優(yōu)于空白對照組(P<0.05)。見表4。

3 討論

近些年，高危人工流產(chǎn)呈現(xiàn)逐年增加的趨勢，此類高危患者術(shù)后近期或遠期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險均高于普通患者，因此，如何加強此類患者人工流產(chǎn)后早期康復(fù)、促進生殖健康已經(jīng)越來越成為倍受臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點[5]。人工流產(chǎn)主要是通過宮腔內(nèi)負壓吸引聯(lián)合器械性刮宮完成，手術(shù)創(chuàng)傷或炎性反應(yīng)等理化因素可對子宮內(nèi)膜、宮頸結(jié)構(gòu)造成一定程度的損傷，尤其是接受過反復(fù)人工流產(chǎn)的患者，子宮內(nèi)膜可產(chǎn)生不可逆性損傷。因此，人工流產(chǎn)后患者常表現(xiàn)為[6-7]：1)陰道異常出血如術(shù)后出血時間偏長、陰道出血量多于正常月經(jīng)量；子宮內(nèi)膜厚度變薄(尤其是接受過多次人工流產(chǎn)的高危患者)；2)子宮內(nèi)膜受損引起下丘腦—垂體—卵巢軸功能失調(diào)，導(dǎo)致月經(jīng)周期紊亂，如月經(jīng)復(fù)潮時間晚或月經(jīng)不規(guī)律；3)人工流產(chǎn)機械性吸刮能夠損傷子宮內(nèi)膜基底層及支配其血液供應(yīng)的血管(如損傷子宮內(nèi)膜螺旋動脈，通過陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)D減小、RI增大，PSV、PI降低)，引起子宮基底層血運循環(huán)障礙，不利于月經(jīng)恢復(fù)延遲子宮內(nèi)膜修復(fù)[8-9]。

中華醫(yī)學(xué)會計劃生育分會2011年制定的《流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)指南》[10]中指出，流產(chǎn)后任何條件下均可立即服用復(fù)方短效口服避孕藥。炔雌醇環(huán)丙孕酮片(達英-35)是臨床常見的口服類短效避孕藥，主要用于治療輕型多毛癥、女性雄激素依賴性疾病、多囊卵巢綜合征等。該藥主要由屈螺酮(2 mg/片)和炔雌醇(0.035 mg/片)組成，兩者合用能夠有效促進其與抗鹽皮質(zhì)激素、孕激素、雄激素受體的結(jié)合，發(fā)揮模擬正常女性生理周期中雌孕激素規(guī)律變化的功效，促進其子宮內(nèi)膜的修復(fù)及子宮內(nèi)膜腺體增生增厚，減少陰道出血，并維持正常的月經(jīng)周期[11]。此外，相關(guān)研究顯示，英達-35能夠促進人工流產(chǎn)術(shù)后宮頸黏液形成，抑制細菌侵入，促進子宮內(nèi)膜修復(fù)，并降低盆腔炎性反應(yīng)、子宮黏連及盆腔積液等并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。雖然該藥整體的臨床療效普遍得到臨床醫(yī)師的認可，但仍有部分患者的子宮內(nèi)膜修復(fù)、陰道出血的改善情況不甚滿意，因此，近些年在其口服短效避孕藥的基礎(chǔ)上給予中西醫(yī)結(jié)合治療能夠使患者獲取最大的臨床療效。

中醫(yī)學(xué)中將人工流產(chǎn)歸屬于“小產(chǎn)”“墮胎”的范疇，指出人工流產(chǎn)中由于金刃直接作用于胞宮，導(dǎo)致沖任正氣受損，氣血虧虛，術(shù)后外邪易乘虛侵犯胞宮，引起瘀血阻滯，導(dǎo)致宮腔修復(fù)延遲。現(xiàn)代中西學(xué)家指出“經(jīng)絡(luò)損傷、瘀血氣虛”為人工流產(chǎn)后患者的基本病機[13]。本研究中采用的新生化顆粒是源自于清代古文獻《傅青主女科》中“生化湯”，并加入紅花，益母草后經(jīng)過現(xiàn)代精制提煉而成。該藥主治產(chǎn)后出血、月經(jīng)過多、產(chǎn)后血瘀等中醫(yī)癥候，具有溫經(jīng)止血、活血化瘀、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗菌消炎等功效。方中當(dāng)歸舒經(jīng)通絡(luò)、活血補血；桃仁、紅花、益母草活血化瘀、止血鎮(zhèn)痛；炙甘草調(diào)和諸藥；現(xiàn)代藥理研究顯示，新生化顆粒能夠促進子宮收縮，促進子宮內(nèi)膜增生，從而發(fā)揮止血并排出陰道內(nèi)瘀血的功效[14]；同時還能夠抑制血小板聚集，擴張血管、抗炎抗氧化，改善子宮內(nèi)膜局部組織微循環(huán)，改善血流動力學(xué)，還具有雙向調(diào)節(jié)子宮平滑肌的功效[15]。體外試驗表明，新生化顆粒對大腸桿菌、痢疾桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌和金黃色葡萄球菌等均有較強的抑菌作用[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組陰道出血量、出血時間、月經(jīng)復(fù)潮時間、月經(jīng)規(guī)律均優(yōu)于對照組和空白對照組，對照組優(yōu)于空白對照組；觀察組尿HCG轉(zhuǎn)陰率、子宮內(nèi)膜厚度改善情況優(yōu)于對照組，而對照組優(yōu)于空白對照組；觀察組治療后3周的子宮內(nèi)膜螺旋動脈血流動力學(xué)改善情況優(yōu)于對照組，對照組優(yōu)于空白對照組，提示了新生化顆粒聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮片，兩者發(fā)揮協(xié)同作用，能夠顯著縮短高危人工流產(chǎn)術(shù)后陰道出血時間，減少出血量，促進月經(jīng)周期恢復(fù)，促進術(shù)后子宮內(nèi)膜修復(fù)進程，并改善子宮內(nèi)膜血運，使得患者獲取最大的臨床療效。

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