胡月云，溫瑞娟

（中山大學附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

造血干細胞移植是指通過大劑量的放療、化療，將患者的血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)功能破壞，然后植入正常的造血干細胞，使患者的血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)功能得到重建的過程。1957 年Thomas教授首創(chuàng)應(yīng)用此技術(shù)[1]，目前我國每年有大約2000 例患者進行了造血干細胞移植[2]。造血干細胞移植技術(shù)成為血液系統(tǒng)惡性腫瘤的最佳治療方法[3]，還逐步拓展到一些遺傳代謝疾病、部分實體瘤及自身免疫缺陷性疾病等領(lǐng)域[4]。

2015年本院收治1例行外周造血干細胞移植患者期間出現(xiàn)多器官功能衰竭，并再次輸注外周造血干細胞的患者。由于早期診斷，早期治療，護理得當，最終患者好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，男，22歲，診斷為急性淋巴細胞白血病。自2015年入住層流倉行外周造血干細胞移植，該患者使用化療方案預(yù)處理，-2天予兔抗人胸腺免疫細胞球蛋白治療（商品名：即復(fù)寧），出現(xiàn)胸悶、胸痛，體溫39℃，腹瀉等病情變化，此時為體重68kg。-1天患者出現(xiàn)意識不清煩躁、肝功能異常（AST 4050U/L，ALT 2330U/L，凝血PT41.6，APTT58.7），伴胸悶、胸痛、呼吸困難，排肉眼血尿，全腹壓痛，肝區(qū)叩痛明顯、鞏膜黃染，腹瀉14次，此時測得體重為70Kg，較前日增加2Kg。此時患者的血常規(guī)結(jié)果為白細胞計數(shù)0.01×109/L，血紅蛋白濃度 69g/L，血小板計數(shù)10×109/L，予其胞妹外周血造血干細胞輸注。輸注造血干細胞液第二天患者出現(xiàn)尿少，合并全身多臟器功能的衰竭，緊急行床旁血透。輸注干細胞液第三天患者經(jīng)尿管可引流335ml尿液。經(jīng)過7天的連續(xù)治療，病人的肝腎功能得到好轉(zhuǎn)，但反復(fù)查血WBC、PLT計數(shù)仍未升高，考慮第一次移植失敗。一個月后予第二次外周造血干細胞移植，再次輸注其父親提供的外周血造血干細胞?；颊哒麄€粒缺期長達一個月，期間因抵抗力低，出現(xiàn)反復(fù)高燒、口腔潰瘍、肛周糜爛、鼻中隔潰爛及嚴重感染。第二次移植術(shù)后25天，轉(zhuǎn)出移植層流艙，口腔潰瘍和肛周皮膚破潰情況已好轉(zhuǎn)，鼻中隔皮膚較前好轉(zhuǎn)但仍有黑色痂皮。

2 護 理

2.1 環(huán)境保護

加強層流設(shè)備的管理，加強正壓病房空氣消毒和過濾，病室地表面及墻面每日用1：100的消佳凈進行擦拭兩遍，始終予全環(huán)境保護，入住百級層流病房。護理人員嚴格遵循無菌操作技術(shù)，做好保護性隔離。

2.2 預(yù)防感染

護理人員嚴格遵循無菌操作技術(shù)，做好保護性隔離。集中安排人員進入層流室進行治療和護理。每天進行1：200洗必泰液進行全身擦拭，特別注意皮膚皺褶處的清洗。指導(dǎo)患者每次便后進行復(fù)方明礬散稀釋液浸泡肛門周圍皮膚15-20分鐘。在患者意識不清不能配合治療的特殊情況下允許家屬進倉陪同，同時需做好家屬進層流艙的管理。

2.3 口腔護理

患者行干細胞移植前大劑量化療藥物對口腔黏膜上皮細胞直接損傷及大量廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，引起口腔感染潰瘍。采用世界衛(wèi)生組織（WHO）標準 ，將口腔黏膜炎分為 4級[2]。該患者的口腔黏膜潰瘍?nèi)诤铣善_Ⅳ級診斷。

化療后，患者的白細胞計數(shù)＜0.5 x109/L，患者處于意識嗜睡期間，采用開口器協(xié)助從后牙槽處進入輕輕打開口腔，使用口腔護理液（同奧+生理鹽水配置）進行一天三次口腔護理，口腔護理后外噴潔悠神抗菌液體敷料和金因肽表皮促生長因子，潰瘍處予甘油混合劑（甘油+維生素B2+思密達）外涂。經(jīng)過精心的護理，患者的口腔黏膜炎逐漸好轉(zhuǎn)，第二次移植術(shù)后25天，患者轉(zhuǎn)出層流倉，此時口腔潰瘍已痊愈。

2.4 肛周護理

肛門是機體排泄穢物的出口，此處若出現(xiàn)微小的破損或護理不當，便可引起肛周感染，甚至肛周膿腫[3]。在移植艙內(nèi)每次大便后用濕紙巾擦拭肛周皮膚，并用消毒棉棒消毒肛周皮膚，復(fù)方明礬散溶液（一次取10g，溶于4000ml水中）或1：5000高錳酸鉀溶液浸泡15～20分，預(yù)防肛周感染。患者粒缺期長，合并嚴重腹瀉（一天高達14次水樣便），移植期間出現(xiàn)肛周皮膚破損，此時肛周破損皮膚給予每天兩次生理鹽水清洗后外噴潰瘍粉、潔悠神交替使用。經(jīng)過治療，患者轉(zhuǎn)出層流倉，肛周皮膚已大部分結(jié)痂愈合。

2.5心理護理

患者身處移植艙內(nèi)，處于隔離狀態(tài)，易產(chǎn)生孤獨、消沉心理鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。此時更需要家人的鼓勵，在嚴格管理下，允許家屬陪伴鼓勵。耐心傾聽患者主訴，鼓勵其把情緒表達出來。音樂療法，播放輕音樂，分散注意力，減輕疾病及治療帶來的疼痛。

3 小 結(jié)

造血干細胞移植為血液腫瘤患者帶來新的治療希望，移植期間的護理要點為防感染護理，加強口腔護理及肛周的護理，同時做好患者心理護理。